Клипсы сверх объема и стандартные методы лечения при эндоскопическом контроле острого кровотечения из неварикозных причин верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Эндоскопическая терапия улучшила исходы у пациентов с острым неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кислотно-подавляющая терапия в качестве дополнения к эндоскопической терапии дополнительно снижает частоту повторных кровотечений и вмешательств. Остается небольшая подгруппа пациентов, у которых продолжаются кровотечения или возникают повторные кровотечения после первоначального эндоскопического гемостаза. Эти пациенты часто пожилые люди с серьезными сопутствующими заболеваниями. По данным Национального аудита Соединенного Королевства за 2007 г., смертность после спасительной операции по поводу рефрактерного кровотечения составила 30% [1]. В настоящее время стандартом эндоскопического лечения является использование либо гемоклипов, либо термокоагуляции с предварительной инъекцией разбавленного адреналина или без нее. Эти два метода схожи по своей эффективности [2]. Их использование связано с небольшой, но значительной частотой отказов. Анатомически неудачные случаи обычно представляют собой большие глубокие язвы с эрозией в толстые субсерозные артерии [3]. В модели ex vivo контроль кровотечения становится несовместимым в артериях диаметром > 2 мм с контактными тепловыми устройствами диаметром 3,2 мм [4]. У исследователей мало отчетов о данных in vivo. Используя тонкую ангиографию с барием в 27 образцах гастрэктомии от пациентов, перенесших операцию по остановке кровотечения из язвы желудка, Swain и коллеги обнаружили сосуды разного размера и расположения [5]. Было сочтено, что артерию диаметром более 1 мм будет трудно контролировать во время эндоскопии в клинических условиях. В серии смертельных исходов от кровоточащих гастродуоденальных язв в Гонконге [6] диаметр этих артерий при патологоанатомическом исследовании составлял около 3 мм.

Зажимы над эндоскопом или «медвежьи когти» были разработаны с целью закрытия просветных дефектов желудочно-кишечного тракта, образовавшихся при транслюминальной хирургии с естественным отверстием. В клинической практике OTSC широко используются для закрытия перфораций ЖКТ и несостоятельности анастомоза. Имеются отдельные сообщения об использовании OTSC для остановки рефрактерных кровотечений из пептических язв [7, 8]. Исследователи сообщили о нашем опыте у 9 таких больных с успешным гемостазом у всех [9]. Дальнейшее кровотечение возникло у 2 больных. Исследователи впоследствии продемонстрировали его использование при тяжелых язвах, которые не поддавались стандартному эндоскопическому лечению; у одного из них была обнаружена псевдоаневризма ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии [10]. В нашей больнице показаниями к использованию OTSC были неудачи при обычном эндоскопическом лечении.

OTSC имеют ряд преимуществ перед существующими методами лечения. Во-первых, компрессия ткани на кровоточащей артерии имеет решающее значение для остановки кровотечения. OTSC захватывает ткани размером с диаметр эндоскопа не менее 9 мм. Теоретически, OTSC может сдавливать артерии значительного размера, помимо того, что может быть достигнуто при стандартном лечении. Во-вторых, частота удерживания клипсы при OTSC очень высока, и можно избежать повторных кровотечений из-за потери или смещения клипсы. В-третьих, местные осложнения от их применения незначительны. Для сравнения, контактная термическая коагуляция сопряжена с небольшим риском (около 1%) перфорации.

Группа исследователей участвовала в многоцентровом рандомизированном исследовании [11], в котором OTSC сравнивается со стандартной терапией при эндоскопическом лечении рефрактерных неварикозных кровотечений. Было показано, что OTSC лучше останавливает кровотечение (30/33 пациентов, 91% по сравнению с 15/26 пациентами, 57,6%, P = 0,005) и связан с меньшим количеством повторных кровотечений после гемостаза 6/33, 18% по сравнению с 10/26, 38%, р=0,14).

В предлагаемом в настоящее время рандомизированном контролируемом исследовании исследователи сравнивают OTSC и стандартные методы лечения (гемоклипирование или термокоагуляция) в качестве основного эндоскопического лечения при контроле кровотечения не из варикозно расширенных вен у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследователи утверждают, что OTSC следует использовать в качестве первого лечения, учитывая его обещание лучшего контроля кровотечения по сравнению с другими методами лечения. Пациенты с повторным кровотечением подвергаются чрезмерному риску недостаточности органов и смерти. Кроме того, лечение рецидивирующих кровотечений является дорогостоящим, т.е. стоимость ангиографической эмболизации, операции и пребывания в реанимации.

Исследователи предполагают, что OTSC в качестве первого лечения во время индексной эндоскопии превосходит стандартную эндоскопическую терапию по общей скорости гемостаза. Информация, полученная в результате этого клинического испытания, позволит нам выбрать правильное лечение кровоточащих поражений.

План и методология исследования. Дизайн исследования. Рандомизированное контролируемое исследование. Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями по надлежащей клинической практике. Рандомизация. в суде. Исследователи или медсестры-исследователи подходят к пациентам и получают их письменное согласие. Во время эндоскопии, если у них есть кровоточащие поражения, подходящие для стандартного эндоскопического лечения и OTSC, эндоскопист затем просит медсестру-эндоскописта открыть запечатанный конверт со следующим номером. Пациенты рандомизированы для получения либо стандартного эндоскопического лечения (контактные тепловые методы или гемоклипсы с предварительной инъекцией разбавленного адреналина или без нее), либо применения OTSC. Показаниями к эндоскопическому лечению являются активное кровотечение (пульсирующее или кровотечение Форреста Ia, просачивание из видимого сосуда или выступа, иначе называемое кровотечением Форреста Ib, или некровоточащее видимое сосудистое кровотечение или поражение Форреста IIа). Сгустки, лежащие над кровоточащими участками, промывают или приподнимают, используя технику «сырной проводки» с помощью мини-петли. Если сосуд вскрыт, может быть продолжена рандомизация и назначенное лечение. Список случайных чисел генерируется компьютерным программным обеспечением.

Ослепление - не ослепление

Участники - последовательные пациенты, госпитализированные с явными признаками острого желудочно-кишечного тракта верхних отделов (мелена, кровавая рвота, падение гемоглобина с гипотензией или без нее) и документально подтвержденным кровотечением (Форрест I) из неварикозного источника верхних отделов желудочно-кишечного тракта, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, слеза Мэллори-Вейса, рак, болезнь Дьелафуа и другие сосудистые поражения) при эндоскопии.

Вмешательства - пациенты случайным образом распределяются при эндоскопии для приема;

Пациентов рандомизируют в соотношении 1:1 на прием; эндоскопическое лечение с использованием OTSC или стандартной терапии.

Переход на лечение другой руки не допускается. Полное описание кровоточащего поражения и успешность эндоскопической терапии представлены и задокументированы в электронном отчете об эндоскопии. Нереально и невозможно полностью ослепить персонал палаты, так как простой рентген брюшной полости легко сделает OTSC или даже большинство гемоклипов.

После успешной эндоскопии пациентам начинают внутривенную инфузию ингибитора протонной помпы (ИПП) в течение 72 часов. После этого пациенты переходят на пероральный ИПП или стандартную эрадикационную терапию ИПП H. pylori в случае инфицирования пациента. Обычно рекомендуется переливание крови пациентам до уровня гемоглобина около 7 или 8 г/дл. У пациентов со значительными сопутствующими сердечными заболеваниями допускается более высокий трансфузионный порог.

Назначение антиагрегантов и антикоагулянтов у этих пациентов основано на рекомендациях ASGE.

Дальнейшее кровотечение определяется неспособностью остановить кровотечение во время первой эндоскопии или повторным кровотечением после первоначальной остановки. Рецидивирующее кровотечение определяется свежей кровавой рвотой, свежей меленой или гематохезией с гемодинамической нестабильностью (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений более 110 в минуту) и/или падением гемоглобина > 2 г/дл в течение 24 часов после трансфузии до примерно 8 г. /дл. Эпизод рецидивирующего кровотечения должен быть подтвержден повторной эндоскопией, показывающей свежую кровь в желудке или активное кровотечение из ранее леченного поражения.

Статистический анализ Независимая комиссия по мониторингу данных и безопасности будет сформирована старшими врачами из нашего Центра клинических испытаний в Китайском университете Гонконга для вынесения решений по поводу возникновения событий, связанных с первичными исходами.

Анализы проводятся по назначению лечения, а затем по принципам протокола. Первичный результат между группами в течение 30 дней сравнивается с использованием анализа типа времени до события с логарифмическим ранговым тестом. Скорректированный анализ или регрессионная модель Кокса будут использоваться при наличии значительной разницы в исходных ковариатах. Начальная скорость гемостаза и рецидива кровотечения в течение 30 дней регистрируются независимо друг от друга и сравниваются с использованием критерия хи-квадрат. Категориальные данные во вторичных показателях результатов снова сравниваются между группами с использованием критерия хи-квадрат. Параметрические и непараметрические данные сравнивают с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна-Уитни соответственно.