骶髂关节融合比较研究

简介 本文件是一项人类研究的协议。 本研究将根据美国和国际良好临床实践标准（FDA Title 21 第 312 部分和国际协调会议指南）、适用的政府法规和机构研究政策和程序进行。

背景

骶髂关节 (SIJ) 功能障碍是一种涉及臀部的常见疼痛状况，可能会照射到腰部、腹股沟和/或下肢。 据估计，大约五分之一的腰痛患者患有 SI 关节痛。 在美国，SIJ 疼痛的经济负担很高，需要更具成本效益的治疗方案。 缺乏相关的高质量研究来比较非手术和手术治疗骶髂关节功能障碍。

据估计，骶髂关节 (SIJ) 功能障碍是 13% 至 30% 患者腰痛的根源。 SIJ 疼痛通常指臀部、腰背、腹股沟和/或下肢。 SIJ 骨关节炎、外伤、腰椎融合术后 SIJ 退化和产后 SIJ 功能障碍是临床上发现的 SIJ 疼痛的常见原因。 SIJ 疼痛的其他不太常见的原因包括炎性骶髂关节炎、感染性骶髂关节炎、不全性应力性骨折和肿瘤。

SIJ 功能障碍的诊断证据

SIJ 功能障碍的症状可能类似于其他脊柱疾病，如椎间盘突出或退行性椎管狭窄。 与神经根病不同，SIJ 功能障碍通常没有特定的放射学发现。 SI 关节疼痛诊断的金标准不存在，但双重比较局部麻醉关节阻滞至少 70% 的疼痛缓解被认为是 SI 关节疼痛的有效诊断测试。 SIJ 疼痛的重现性与至少 3 SIJ 选择性压力测试，包括大腿信任、压缩、Patrick 的、分心和 Gaenslen 的测试，也被认为具有良好的诊断有效性。

研究药物和临床前数据

SIJ 功能障碍的非手术治疗效果

骶髂关节功能障碍被认为继发于 SIJ 稳定性的丧失，这是由于形式闭合不足（关节解剖结构）或力闭合（关节周围的神经肌肉和韧带结构施加的压缩力）引起的。 物理治疗可以通过增加力量闭合来改善 SI 关节疼痛。 骨盆稳定、加强和自我支撑练习已被证明可以改善力量闭合，并可能减轻 SIJ 疼痛。

当 SIJ 疼痛无法通过物理治疗得到改善时，可以为患者提供多种疼痛管理干预措施。 到目前为止，SIJ 关节内或关节周围类固醇注射的证据水平主要限于短期结果（3 个月），不同研究之间的有效性结果相互矛盾。

与传统的射频消融术相比，冷却射频消融术的有效性得到更高水平的证据支持。 两项比较冷却射频消融与安慰剂的随机对照试验表明，冷却射频消融在 6 个月时的成功率在 38% 至 57% 之间变化。 观察性研究还表明，常规和冷却射频消融术在 6 个月时的成功率从 40% 到 71% 不等。 常规和冷却射频消融术在 9 个月和 12 个月时的有效性更为有限，一些研究确实报告了在 12 个月时有效性丧失。 根据现有数据，没有证据支持传统射频消融和冷射频消融之间的临床优势。 一项针对 88 名患者的回顾性研究表明，常规射频消融术与冷射频消融术的效果相当，大多数患者在 3 个月和 6 个月后疼痛减轻了 50% 以上。

SIJ 功能障碍的手术治疗证据

SIJ 微创融合术是一种旨在稳定 SIJ 以减轻疼痛、残疾和改善生活质量的手术治疗。 在最近一项名为骶髂融合治疗研究 (INSITE) 的随机对照试验中，使用三角钛植入物（iFuse 植入系统，SI-BONE®，圣何塞，加利福尼亚州）的微创骶髂关节融合术已被证明优于非手术治疗在 6 个月时控制骶髂关节功能障碍（成功率分别为 81.4% 和 26.1%），并且手术组的结果在一年和两年的随访中保持不变。 在该试验中，成功率被定义为 SIJ 疼痛视觉模拟评分与基线相比至少降低 20 毫米，没有与设备相关的严重不良事件，没有神经系统恶化，没有手术再干预。 SIJ 融合组中有 101 名受试者完成了 6 个月的随访。

迄今为止的临床数据 INSITE 研究是第一个也是唯一一个发表的将 SIJ 融合与非手术治疗进行比较的 1 级随机对照试验。 虽然这项研究表明 SIJ 融合可延长疼痛、残疾和生活质量的改善，但 6 个月时 SIJ 融合与非手术治疗相比的优势不能一概而论。 该优效性试验可能没有真正的临床相关性，因为在非手术组中没有针对每个受试者使用特定的治疗方案。 非手术治疗包括 98% 的物理治疗、74% 的至少 1 次类固醇注射、4% 的 2 次类固醇注射和 46% 分配给非手术治疗的受试者中 46% 的骶神经根侧支射频消融术。 非手术组提供的不同比例的治疗实际上可能不同于其他疼痛管理临床实践，结果的普遍性值得怀疑。

与所有可用于 SIJ 疼痛的非手术治疗相比，射频消融的有效性得到更高级别证据的文献支持。 在射频消融术中，治疗效果延长至 6 个月。 在 INSITE 研究中，只有 21 名受试者接受了射频消融术，这一群体规模仅相当于 SIJ 融合研究受试者人数的 21%。 这或许可以解释为什么非手术组在该试验中只有 26.1% 的成功率。 INSITE 研究的证据质量也可能存在争议，因为研究赞助商 SI-BONE® 参与了手稿编辑并进行了统计分析。

SIJ 疼痛的非手术治疗的费用在美国医疗保险人群中是巨大的，因此需要评估 SI 关节疼痛的最佳成本效益疗法。 SIJ 融合和 RFN 是两种 SIJ 疼痛治疗方式，与其他方式相比，已通过更高级别的证据进行研究，显示每次手术后持续超过 6 个月的显着效果。 然而，从未在临床相关的随机试验中比较过与这两种不同治疗相关的有效性和成本。

剂量原理和风险/收益

风险

一般/不可预见

接受 SIJ 融合的风险包括但不限于：

• 术后切口疼痛或肌肉痉挛引起的疼痛加剧
• 血肿和/或手术部位感染（不太可能）
• 可能导致瘫痪、感觉丧失或疼痛的神经损伤（不太可能
• 可能的二次干预以修复或取出植入物（不太可能）

接受 SIJ 射频消融术的风险包括但不限于：

• 治疗区域周围疼痛或不适
• 覆盖治疗区域的皮肤麻木，由于肌肉痉挛而加剧疼痛，
• 永久性神经痛（不太可能）
• 过敏或对药物、感染和/或血肿的反应（不太可能） 三度烧伤（罕见）
• 外伤引起的神经损伤（罕见）

与 SIJ 融合或 SIJ 射频消融没有特别相关但可能在任何程序中发生的其他风险包括：

• 心血管和/或脑血管事件
• 心律失常
• 深静脉血栓形成
• 肺栓塞
• 肺炎
• 尿路感染
• 皮肤擦伤
• 昏迷或死亡

辐射风险

荧光检查是一种在 SIJ 融合或 SIJ 射频消融过程中使用 X 射线的成像技术。 这种形式或电离辐射可能会增加患者患辐射诱发癌症的风险。 研究期间的辐射剂量和暴露与受试者在本研究之外接受治疗时所使用的相同。 因此，本研究不涉及受试者的任何额外辐射风险。

学习目标

主要目标：确定慢性 SIJ 功能障碍患者微创 SIJ 融合和射频消融术之间的临床优势

次要目标：比较治疗组之间的成本效益

学习规划

总体设计

• 随机对照试验，其中随机化由随机数生成器完成。 偶数将被定向到 SI 联合程序组，奇数将被定向到射频消融程序。
• 入组使用 SIJ 融合与射频消融的 1:1 比例
• 受试者和研究者对治疗分配不知情

受试者将有详细的病史并将完成这些问卷

• 使用视觉模拟量表 (VAS) 进行 SIJ 疼痛评级
• Oswestry 残疾指数 (ODI)
• 短表 36 (SF-36)

所有受试者将在随机化和安排在 1、3、6、9 和 12 个月的随访中进行评估。