Сравнительное исследование слияния крестцово-подвздошного сустава

Введение Этот документ представляет собой протокол исследования человека. Это исследование должно проводиться в соответствии с американскими и международными стандартами надлежащей клинической практики (раздел 21, часть 312 FDA и руководящие принципы Международной конференции по гармонизации), применимыми государственными постановлениями, а также политикой и процедурами институциональных исследований.

Задний план

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (КПС) является частым болевым синдромом в ягодицах и может иррадиировать в нижнюю часть спины, пах и/или нижние конечности. По оценкам, примерно каждый пятый пациент с болью в пояснице страдает от боли в крестцово-подвздошном суставе. Экономическое бремя боли в КПС в Соединенных Штатах велико, и существует потребность в более экономичных вариантах лечения. Отсутствуют соответствующие высококачественные исследования, в которых сравнивали бы нехирургическое и хирургическое лечение дисфункции крестцово-подвздошного сустава.

По оценкам, дисфункция крестцово-подвздошного сустава (SIJ) является причиной болей в пояснице у 13–30% пациентов. Боль в КПС обычно локализуется в ягодицах, нижней части спины, паху и/или нижних конечностях. Остеоартрит КПС, травма, дегенерация КПС после поясничного спондилодеза и послеродовая дисфункция КПС являются частыми причинами боли в КПС, обнаруживаемой в клинических условиях. Другими менее распространенными причинами болей в КПС являются воспалительный сакроилеит, инфекционный сакроилеит, стрессовые переломы недостаточности и неоплазия.

Диагностические признаки дисфункции КПС

Симптомы дисфункции КПС могут быть похожи на симптомы других заболеваний позвоночника, таких как грыжа диска или дегенеративный спинальный стеноз. В отличие от радикулопатии, при дисфункции КПС часто отсутствуют специфические рентгенологические признаки. Золотого стандарта для диагностики боли в крестцово-подвздошном суставе не существует, но двойная сравнительная блокада суставов под местной анестезией с уменьшением боли не менее чем на 70% считается проверенным диагностическим тестом для боли в крестцово-подвздошном суставе. Воспроизводимость боли в КПС по крайней мере с 3 селективными нагрузочными тестами КПС, включая тест на доверие к бедру, компрессию, тест Патрика, дистракционный тест и тест Генслена, также считается имеющим хорошую диагностическую достоверность.

Исследовательские агенты и доклинические данные

Эффективность нехирургического лечения дисфункции КПС

Считается, что дисфункция крестцово-подвздошного сустава является вторичной по отношению к потере стабильности КПС, вызванной либо недостаточной формой закрытия (анатомия сустава), либо силовым закрытием (компрессионные силы, оказываемые нервно-мышечными и связочными структурами вокруг сустава). Физиотерапия может уменьшить боль в суставах SI за счет увеличения силы закрытия. Было показано, что упражнения по стабилизации, укреплению и самофиксации таза улучшают силовое закрытие и могут облегчить боль в КПС.

Когда боль в КПС не уменьшается с помощью физиотерапии, пациентам могут быть предложены несколько вмешательств по обезболиванию. До сих пор уровень доказательности внутрисуставных или периартикулярных инъекций стероидов в КПС в основном ограничивался краткосрочным результатом (3 месяца), а результаты эффективности в разных исследованиях противоречат друг другу.

По сравнению с обычной радиочастотной абляцией эффективность охлаждающей радиочастотной абляции подтверждается более высоким уровнем доказательности. Два рандомизированных контролируемых исследования, в которых сравнивали охлаждающую радиочастотную аблацию с плацебо, продемонстрировали, что частота успеха охлаждающей радиочастотной абляции варьируется от 38 до 57% через 6 месяцев. Обсервационные исследования также продемонстрировали, что показатель успеха варьируется от 40% до 71% через 6 месяцев как для традиционной, так и для охлаждающей радиочастотной абляции. Эффективность обычной и охлаждающей радиочастотной абляции через 9 и 12 месяцев более ограничена, и в некоторых исследованиях сообщалось о потере эффективности через 12 месяцев. На основании имеющихся данных нет доказательств, подтверждающих клиническое превосходство между традиционной и холодной радиочастотной аблацией. Ретроспективное исследование 88 пациентов выявило сравнимую эффективность традиционной и холодной радиочастотной аблации с уменьшением боли > 50% у большинства пациентов через 3 и 6 месяцев.

Доказательства хирургического лечения дисфункции КПС

Минимально инвазивный спондилодез КПС — это хирургическое лечение, направленное на стабилизацию КПС с целью уменьшения боли, инвалидности и улучшения качества жизни. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании под названием «Исследование лечения крестцово-подвздошного слияния» (INSITE) было показано, что минимально инвазивный спондилодез КПС с использованием треугольных титановых имплантатов (iFuse Implant System, SI-BONE®, Сан-Хосе, Калифорния) превосходит нехирургические методы лечения. в лечении дисфункции КПС через 6 месяцев (81,4% против 26,1% успеха), а результаты в хирургической группе сохранялись через год и два года наблюдения. В этом испытании показатель успеха определялся как снижение боли в КПС по визуальной аналоговой шкале не менее чем на 20 мм по сравнению с исходным уровнем, отсутствие серьезных побочных эффектов, связанных с устройством, отсутствие неврологического ухудшения и отсутствие повторного хирургического вмешательства. В группе слияния КПС был 101 пациент, завершивший 6-месячное наблюдение.

Клинические данные на сегодняшний день Исследование INSITE является первым и единственным опубликованным рандомизированным контролируемым исследованием уровня 1, в котором сравнивали спондилодез КПС с нехирургическим лечением. Хотя это исследование продемонстрировало длительное уменьшение боли, инвалидности и качества жизни при спондилодезе КПС, превосходство спондилодеза КПС по сравнению с консервативным лечением через 6 месяцев нельзя обобщать. Это исследование превосходства, возможно, не было действительно клинически значимым, потому что не было специального протокола лечения, используемого в нехирургической группе для каждого субъекта. Нехирургическое лечение включало физиотерапию в 98% случаев, как минимум одну инъекцию стероидов в 74%, 2 инъекции стероидов в 4% и радиочастотную аблацию боковых ветвей крестцового нерва в 46% из 46 пациентов, которым назначено консервативное лечение. Различные пропорции лечения, предлагаемые в нехирургической группе, могут на самом деле отличаться от других клинических практик обезболивания, и обобщаемость результатов вызывает сомнения.

По сравнению со всеми нехирургическими методами лечения боли в КПС, эффективность радиочастотной абляции подтверждается литературой с более высоким уровнем доказательности. Для радиочастотной абляции продемонстрирован пролонгированный терапевтический эффект до 6 месяцев после процедуры. В исследовании INSITE только 21 субъект получил радиочастотную аблацию, размер группы соответствует только 21% от числа субъектов, участвовавших в спондилодезе КПС. Это может объяснить, почему нехирургическая группа имела только 26,1% успеха в этом испытании. Качество доказательств для исследования INSITE также может быть оспорено, поскольку спонсор исследования, SI-BONE®, участвовал в редактировании рукописи и выполнял статистический анализ.

Затраты на нехирургическое лечение боли в крестцово-подвздошном сочленении являются значительными для населения США, получающего медицинскую помощь, и существует потребность в оценке наилучшего экономически эффективного лечения боли в крестцово-подвздошном суставе. Слияние КПС и РЧН — это два метода лечения боли в КПС, которые были изучены с более высоким уровнем доказательности по сравнению с другими методами и показали значительную эффективность, сохраняющуюся более 6 месяцев после каждой процедуры. Однако эффективность и затраты, связанные с этими двумя разными видами лечения, никогда не сравнивались в клинически значимых рандомизированных исследованиях.

Обоснование дозы и риск/польза

РИСКИ

Общее / Непредвиденное

Риски получения спондилодеза КПС включают, но не ограничиваются:

• послеоперационная послеоперационная боль или усиление боли из-за мышечных спазмов
• гематома и/или инфекция в области хирургического вмешательства (менее вероятно)
• повреждение нерва, которое может вызвать паралич, потерю чувствительности или боль (маловероятно
• возможно второе вмешательство для ревизии или удаления имплантатов (маловероятно)

Риски проведения радиочастотной абляции КПС включают, но не ограничиваются:

• Боль или дискомфорт вокруг обрабатываемой области
• онемение кожи, покрывающей обрабатываемую область, усиление боли из-за мышечного спазма,
• постоянная нервная боль (менее вероятно)
• аллергия или реакция на лекарства, инфекция и/или гематома (менее вероятно) ожог 3-й степени (редко)
• Повреждение нерва из-за травмы (редко)

Другие риски, которые не связаны конкретно со спондилодезом КПС или радиочастотной абляцией КПС, но могут возникнуть во время любой процедуры, включают:

• сердечно-сосудистые и/или цереброваскулярные события
• аритмия сердца
• тромбоз глубоких вен
• легочная эмболия
• пневмония
• инфекции мочевыводящих путей
• ссадины на коже
• кома или смерть

Радиационные риски

Рентгеноскопия — это метод визуализации, в котором используются рентгеновские лучи во время спондилодеза КПС или радиочастотной абляции КПС. Эта форма или ионизирующее излучение может увеличить риск радиационно-индуцированного рака у пациента. Дозы облучения и экспозиция во время исследования такие же, как если бы субъекты получали лечение вне этого исследования. Таким образом, это исследование не связано с каким-либо дополнительным радиационным риском для испытуемых.

Цели исследования

Основная цель: определить клиническое превосходство между минимально инвазивным спондилодезом КПС и радиочастотной аблацией у пациентов с хронической дисфункцией КПС.

Второстепенные цели: Сравнить экономическую эффективность между группами лечения.

Дизайн исследования

Общий дизайн

• Рандомизированное контролируемое исследование, в котором рандомизация осуществляется генератором случайных чисел. Четные номера будут направлены в группу совместных процедур SI, а нечетные — в группу процедур радиочастотной абляции.
• В зачислении используется слияние КПС и радиочастотная абляция в соотношении 1:1.
• Субъекты и исследователи не слепы к назначению лечения

Субъекты будут иметь подробную историю болезни и заполнить эти анкеты

• Оценка боли в КПС с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ)
• Индекс инвалидности Освестри (ODI)
• Краткая форма-36 (СФ-36)

Все субъекты будут оцениваться при рандомизации и при последующих визитах, запланированных через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев.