Srovnávací studie fúze sakroiliakálního kloubu

Úvod Tento dokument je protokolem pro výzkumnou studii na lidech. Tato studie má být provedena v souladu s americkými a mezinárodními standardy správné klinické praxe (FDA Hlava 21 část 312 a pokyny Mezinárodní konference o harmonizaci), platnými vládními předpisy a institucionálními výzkumnými politikami a postupy.

Pozadí

Dysfunkce sakroiliakálního kloubu (SIJ) je běžný bolestivý stav postihující hýždě a může ozařovat do dolní části zad, třísel a/nebo dolní končetiny. Odhaduje se, že asi jeden z pěti pacientů s bolestí dolní části zad trpí bolestí SI kloubů. Ekonomická zátěž bolesti SIJ je ve Spojených státech vysoká a existuje potřeba nákladově efektivnějších možností léčby. Chybí relevantní vysoce kvalitní studie, které by porovnávaly nechirurgickou a chirurgickou léčbu dysfunkce SI kloubu.

Dysfunkce sakroiliakálního kloubu (SIJ) se odhaduje jako původ bolesti dolní části zad u 13 až 30 % pacientů. Bolest SIJ se obvykle týká hýždí, dolní části zad, třísel a/nebo dolní končetiny. Osteoartróza SIJ, trauma, degenerace SIJ po lumbální fúzi a poporodní dysfunkce SIJ jsou běžné příčiny bolesti SIJ zjištěné v klinickém prostředí. Mezi další méně časté příčiny bolesti SIJ patří zánětlivá sakroiliitida, infekční sakroiliitida, stresové zlomeniny z nedostatku a neoplazie.

Diagnostické důkazy dysfunkce SIJ

Příznaky dysfunkce SIJ mohou být podobné jako u jiných onemocnění páteře, jako je herniace ploténky nebo degenerativní spinální stenóza. Na rozdíl od radikulopatie u dysfunkce SIJ často chybí specifický radiologický nález. Zlatý standard pro diagnostiku bolesti SI kloubů neexistuje, ale duální komparativní lokální anestetické kloubní blokády s alespoň 70% úlevou od bolesti jsou považovány za validovaný diagnostický test bolesti SI kloubu. Za dobrou diagnostickou validitu se rovněž považuje reprodukovatelnost SIJ bolesti pomocí alespoň 3 SIJ-selektivních zátěžových testů, včetně testu důvěry stehna, komprese, Patrickova testu, distrakce a Gaenslenova testu.

Vyšetřovací agenti a preklinická data

Účinnost nechirurgické léčby dysfunkce SIJ

Sakroiliakální dysfunkce je považována za sekundární ke ztrátě stability SIJ způsobené buď nedostatečným uzavřením formy (anatomie kloubu) nebo uzavřením silou (kompresní síly vyvíjené neuromuskulárními a vazivovými strukturami kolem kloubu). Fyzikální terapie může zlepšit bolest SI kloubu zvýšením síly uzavření. Bylo prokázáno, že stabilizační, posilovací a zpevňovací cvičení zlepšují uzavření síly a mohou poskytnout úlevu od bolesti SIJ.

Když se bolest SIJ nezlepší fyzikální terapií, lze pacientům nabídnout několik intervencí proti bolesti. Doposud je úroveň důkazů pro intraartikulární nebo periartikulární injekce steroidů omezena především na krátkodobý výsledek (3 měsíce) a výsledky účinnosti jsou mezi různými studiemi v rozporu.

Ve srovnání s konvenční radiofrekvenční ablací je účinnost chlazené radiofrekvenční ablace podpořena vyšší úrovní důkazů. Dvě randomizované kontrolované studie porovnávající chlazenou radiofrekvenční ablaci vs. placebo prokázaly míru úspěšnosti pohybující se mezi 38 až 57 % po 6 měsících u ochlazené radiofrekvenční ablace. Observační studie také prokázaly míru úspěšnosti pohybující se od 40 % do 71 % po 6 měsících pro konvenční i chlazenou radiofrekvenční ablaci. Účinnost konvenční a chlazené radiofrekvenční ablace po 9 a 12 měsících je omezenější a některé studie uvádějí ztrátu účinnosti po 12 měsících. Na základě dostupných údajů neexistují žádné důkazy podporující klinickou nadřazenost mezi tradiční a chladnou radiofrekvenční ablací. Retrospektivní studie na 88 pacientech odhalila srovnatelnou účinnost mezi konvenční a chladnou radiofrekvenční ablací s > 50% snížením bolesti u většiny pacientů po 3 a 6 měsících.

Důkazy chirurgické léčby dysfunkce SIJ

Minimálně invazivní fúze SIJ je chirurgická léčba zaměřená na stabilizaci SIJ za účelem snížení bolesti, invalidity a zlepšení kvality života. V nedávné randomizované kontrolované studii nazvané Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE) se ukázalo, že minimálně invazivní fúze SIJ s použitím trojúhelníkových titanových implantátů (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA) je lepší než nechirurgická léčba. ve zvládání dysfunkce SIJ po 6 měsících (81,4 % vs. 26,1 % úspěšnost) a výsledky v chirurgické skupině byly trvalé po jednom roce a dvou letech sledování. V této studii byla úspěšnost definována jako snížení vizuálního analogového skóre bolesti SIJ alespoň o 20 mm ve srovnání s výchozí hodnotou, nepřítomnost závažných nežádoucích příhod souvisejících se zařízením, nepřítomnost neurologického zhoršení a žádná reintervence. Ve skupině s fúzí SIJ bylo 101 subjektů, které dokončily 6měsíční sledování.

Dosavadní klinická data Studie INSITE je první a jedinou publikovanou randomizovanou kontrolovanou studií úrovně 1, která porovnávala fúzi SIJ s nechirurgickou léčbou. Ačkoli tato studie prokázala prodloužené zlepšení bolesti, invalidity a kvality života při fúzi SIJ, nelze převahu fúze SIJ ve srovnání s nechirurgickou léčbou po 6 měsících generalizovat. Tato studie převahy nemusela být skutečně klinicky relevantní, protože v nechirurgické skupině pro každého pacienta nebyl použit žádný specifický léčebný protokol. Nechirurgická léčba sestávala z fyzikální terapie v 98 %, alespoň jedné injekce steroidu u 74 %, 2 injekcí steroidu u 4 % a radiofrekvenční ablace laterálních větví kořene sakrálního nervu u 46 % ze 46 subjektů zařazených do nechirurgické léčby. Rozdílné poměry léčby nabízené v nechirurgické skupině se mohou ve skutečnosti lišit od jiných klinických postupů zvládání bolesti a zobecnitelnost výsledků je sporná.

Ve srovnání s veškerou dostupnou nechirurgickou léčbou bolesti SIJ je účinnost radiofrekvenční ablace podpořena literaturou s vyšší úrovní důkazů. U radiofrekvenční ablace byl prokázán prodloužený terapeutický efekt až 6 měsíců po výkonu. Ve studii INSITE podstoupilo radiofrekvenční ablaci pouze 21 subjektů, což je velikost skupiny, která odpovídá pouze 21 % z počtu subjektů studovaných na fúzi SIJ. To může vysvětlit, proč nechirurgická skupina měla v této studii pouze 26,1% úspěšnost. Kvalita důkazů pro studii INSITE může být rovněž zpochybněna, protože sponzor studie, společnost SI-BONE®, se účastnil redakce rukopisu a provedl statistickou analýzu.

Náklady na nechirurgickou léčbu bolesti SIJ jsou v lékařské populaci Spojených států značné a existuje potřeba vyhodnotit nejlepší nákladově efektivní terapii bolesti SI kloubů. Fúze SIJ a RFN jsou dvě modality léčby bolesti SIJ, které byly studovány s vyšší úrovní důkazů ve srovnání s jinými modalitami a vykazují významnou účinnost trvající déle než 6 měsíců po každém postupu. Nicméně účinnost a náklady spojené s těmito dvěma různými způsoby léčby nebyly nikdy srovnány v klinicky relevantní randomizované studii.

Zdůvodnění dávky a rizika/přínosy

RIZIKA

Obecné / nepředvídatelné

Rizika obdržení fúze SIJ zahrnují, ale nejsou omezena na:

• pooperační bolest v řezu nebo zhoršená bolest způsobená svalovými spamy
• hematom a/nebo infekce v místě chirurgického zákroku (méně pravděpodobné)
• poškození nervů, které může způsobit paralýzu, ztrátu citlivosti nebo bolest (nepravděpodobné
• možná druhá intervence pro revizi nebo vyjmutí implantátů (nepravděpodobné)

Rizika příjmu radiofrekvenční ablace SIJ zahrnují, ale nejsou omezena na:

• Bolest nebo nepohodlí v okolí ošetřované oblasti
• necitlivost kůže pokrývající ošetřovanou oblast, zhoršená bolest v důsledku svalového spasmu,
• trvalá bolest nervů (méně pravděpodobné)
• alergie nebo reakce na léky, infekce a/nebo hematom (méně pravděpodobné) popáleniny 3. stupně (vzácné)
• Poškození nervů v důsledku traumatu (vzácné)

Mezi další rizika, která se konkrétně netýkají fúze SIJ nebo radiofrekvenční ablace SIJ, ale mohou se objevit během jakéhokoli postupu, patří:

• kardiovaskulární a/nebo cerebrovaskulární příhody
• srdeční arytmie
• hluboká žilní trombóza
• plicní embolie
• zápal plic
• Infekce močových cest
• kožní oděrky
• kóma nebo smrt

Radiační rizika

Fluoroskopie je zobrazovací technika, která využívá rentgenové záření během fúze SIJ nebo radiofrekvenční ablace SIJ. Tato forma nebo ionizující záření představuje potenciál pro zvýšení pacientova rizika rakoviny vyvolané zářením. Dávky záření a expozice během studie jsou stejné, jaké by byly použity, pokud by subjekty dostávaly léčbu mimo tuto studii. Proto tato studie nezahrnuje žádné další radiační riziko pro subjekty.

Cíle studia

Primární cíl: Stanovit klinickou nadřazenost mezi minimálně invazivní fúzí SIJ a radiofrekvenční ablací u pacientů s chronickou dysfunkcí SIJ

Sekundární cíle: Porovnat nákladovou efektivitu mezi léčebnými skupinami

Studovat design

Obecný design

• Randomizovaná kontrolovaná studie, kde randomizaci provádí generátor náhodných čísel. Sudá čísla budou směrována do skupiny společných postupů SI a lichá čísla budou směrována do postupu radiofrekvenční ablace.
• Při zápisu se používá poměr 1:1 fúze SIJ k radiofrekvenční ablaci
• Subjekty a zkoušející nejsou zaslepení při přidělování léčby

Subjekty budou mít podrobnou lékařskou anamnézu a vyplní tyto dotazníky

• Hodnocení bolesti SIJ pomocí vizuální analogové škály (VAS)
• Oswestry Disability Index (ODI)
• Short Form-36 (SF-36)

Všechny subjekty budou hodnoceny při randomizaci a při následných návštěvách naplánovaných na 1, 3, 6, 9 a 12 měsíců.