Studio comparativo sulla fusione dell'articolazione sacroiliaca

Introduzione Questo documento è un protocollo per uno studio di ricerca umana. Questo studio deve essere condotto secondo gli standard statunitensi e internazionali di buona pratica clinica (FDA Title 21 part 312 e linee guida della Conferenza internazionale sull'armonizzazione), i regolamenti governativi applicabili e le politiche e procedure di ricerca istituzionale.

Sfondo

La disfunzione dell'articolazione sacroiliaca (SIJ) è una condizione di dolore comune che coinvolge il gluteo e può irradiarsi nella parte bassa della schiena, nell'inguine e/o negli arti inferiori. Si stima che circa un paziente su cinque con lombalgia soffra di dolore all'articolazione sacroiliaca. L'onere economico del dolore SIJ è elevato negli Stati Uniti e vi è la necessità di opzioni terapeutiche più convenienti. Mancano studi pertinenti di alta qualità che confrontino il trattamento non chirurgico e chirurgico per la disfunzione dell'articolazione sacroiliaca.

Si stima che la disfunzione dell'articolazione sacroiliaca (SIJ) sia all'origine del dolore lombare nel 13-30% dei pazienti. Il dolore SIJ è solitamente riferito al gluteo, alla parte bassa della schiena, all'inguine e/o agli arti inferiori. L'artrosi dell'articolazione sacroiliaca, il trauma, la degenerazione dell'articolazione sacroiliaca dopo la fusione lombare e la disfunzione dell'articolazione sacroiliaca dopo il parto sono cause comuni di dolore all'articolazione sacroiliaca riscontrate in ambito clinico. Altre cause meno comuni di dolore SIJ includono sacroileite infiammatoria, sacroileite infettiva, fratture da stress da insufficienza e neoplasia.

Evidenze diagnostiche per la disfunzione SIJ

I sintomi di presentazione della disfunzione SIJ possono essere simili a quelli di altre condizioni spinali come l'ernia del disco o la stenosi spinale degenerativa. A differenza della radicolopatia, c'è spesso un'assenza di reperti radiologici specifici con disfunzione dell'articolazione sacroiliaca. Non esiste un gold standard per la diagnosi del dolore all'articolazione sacroiliaca, ma i doppi blocchi articolari di anestesia locale comparativa con almeno il 70% di sollievo dal dolore sono considerati un test diagnostico convalidato per il dolore all'articolazione sacroiliaca. Anche la riproducibilità del dolore dell'articolazione sacroiliaca con almeno 3 test di stress selettivi dell'articolazione sacroiliaca, tra cui il test di fiducia della coscia, la compressione, il test di Patrick, la distrazione e il test di Gaenslen, è considerata avere una buona validità diagnostica.

Agenti sperimentali e dati preclinici

Efficacia del trattamento non chirurgico per la disfunzione SIJ

Si ritiene che la disfunzione sacroiliaca sia secondaria a una perdita di stabilità dell'articolazione sacroiliaca causata da una chiusura della forma carente (anatomia articolare) o da una chiusura forzata (forze compressive esercitate dalle strutture neuromuscolari e legamentose attorno all'articolazione). La terapia fisica può migliorare il dolore all'articolazione sacroiliaca aumentando la chiusura della forza. È stato dimostrato che gli esercizi di stabilizzazione pelvica, rafforzamento e auto-rinforzo migliorano la chiusura della forza e possono fornire sollievo dal dolore SIJ.

Quando il dolore SIJ non riesce a migliorare con la terapia fisica, ai pazienti possono essere offerti diversi interventi di gestione del dolore. Fino ad ora, il livello di evidenza per le iniezioni di steroidi intraarticolari o periarticolari SIJ è principalmente limitato all'esito a breve termine (3 mesi) e i risultati di efficacia sono contrastanti tra i diversi studi.

Rispetto all'ablazione con radiofrequenza convenzionale, l'efficacia dell'ablazione con radiofrequenza raffreddata è supportata da un livello di evidenza superiore. Due studi randomizzati controllati che hanno confrontato l'ablazione con radiofrequenza raffreddata rispetto al placebo hanno dimostrato un tasso di successo variabile tra il 38 e il 57% a 6 mesi per l'ablazione con radiofrequenza raffreddata. Studi osservazionali hanno anche dimostrato che il tasso di successo varia dal 40% al 71% a 6 mesi sia per l'ablazione con radiofrequenza convenzionale che per quella raffreddata. L'efficacia dell'ablazione con radiofrequenza convenzionale e raffreddata a 9 e 12 mesi è più limitata e alcuni studi hanno riportato una perdita di efficacia a 12 mesi. Sulla base dei dati disponibili, non ci sono prove a sostegno della superiorità clinica tra l'ablazione a radiofrequenza tradizionale e fredda. Uno studio retrospettivo su 88 pazienti ha rivelato un'efficacia comparabile tra l'ablazione con radiofrequenza convenzionale e fredda con una riduzione del dolore > 50% nella maggior parte dei pazienti dopo 3 e 6 mesi.

Prove di trattamento chirurgico per la disfunzione SIJ

La fusione minimamente invasiva dell'articolazione sacroiliaca è un trattamento chirurgico volto a stabilizzare l'articolazione sacroiliaca per ridurre il dolore, la disabilità e migliorare la qualità della vita. In un recente studio controllato randomizzato chiamato Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE), la fusione minimamente invasiva dell'articolazione sacroiliaca, utilizzando impianti triangolari in titanio (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA), si è dimostrata superiore ai trattamenti non chirurgici nella gestione della disfunzione SIJ a 6 mesi (tasso di successo 81,4% vs 26,1%) e i risultati nel gruppo chirurgico sono stati mantenuti a un anno e due anni di follow-up. In questo studio, la percentuale di successo è stata definita come una diminuzione del punteggio analogico visivo del dolore SIJ di almeno 20 mm rispetto al basale, un'assenza di eventi avversi gravi correlati al dispositivo, un'assenza di peggioramento neurologico e nessun reintervento chirurgico. C'erano 101 soggetti nel gruppo fusione SIJ che hanno completato il follow-up di 6 mesi.

Dati clinici fino ad oggi Lo studio INSITE è il primo e unico studio controllato randomizzato di livello 1 pubblicato che ha confrontato la fusione dell'articolazione sacroiliaca con il trattamento non chirurgico. Sebbene questo studio abbia dimostrato un miglioramento prolungato del dolore, della disabilità e della qualità della vita con la fusione della SIJ, la superiorità della fusione della SIJ rispetto al trattamento non chirurgico a 6 mesi non può essere generalizzata. Questo studio di superiorità potrebbe non essere stato veramente clinicamente rilevante perché non esisteva un protocollo di trattamento specifico utilizzato nel gruppo non chirurgico per ciascun soggetto. La gestione non chirurgica consisteva in terapia fisica nel 98%, almeno un'iniezione di steroidi nel 74%, 2 iniezioni di steroidi nel 4% e ablazione con radiofrequenza dei rami laterali della radice del nervo sacrale nel 46% dei 46 soggetti assegnati al trattamento non chirurgico. Le diverse proporzioni del trattamento offerto nel gruppo non chirurgico possono infatti differire da altre pratiche cliniche di gestione del dolore e la generalizzabilità dei risultati è discutibile.

Rispetto a tutti i trattamenti non chirurgici disponibili per il dolore SIJ, l'efficacia dell'ablazione con radiofrequenza è supportata dalla letteratura con un livello di evidenza più elevato. Effetto terapeutico prolungato fino a 6 mesi dopo che la procedura è stata dimostrata per l'ablazione con radiofrequenza. Nello studio INSITE, solo 21 soggetti hanno ricevuto l'ablazione con radiofrequenza, una dimensione del gruppo che corrisponde solo al 21% del numero di soggetti studiati per la fusione SIJ. Questo potrebbe spiegare perché il gruppo non chirurgico ha avuto solo il 26,1% di successo in questo studio. La qualità delle prove per lo studio INSITE può anche essere contestata in quanto lo sponsor dello studio, SI-BONE®, ha partecipato alla redazione del manoscritto ed eseguito l'analisi statistica.

I costi dei trattamenti non chirurgici per il dolore all'articolazione sacroiliaca sono sostanziali nella popolazione medica degli Stati Uniti ed è necessario valutare la migliore terapia economicamente vantaggiosa per il dolore all'articolazione sacroiliaca. Fusione SIJ e RFN sono due modalità di trattamento del dolore SIJ che sono state studiate con un livello di evidenza più elevato rispetto ad altre modalità, mostrando un'efficacia significativa che dura più di 6 mesi dopo ciascuna procedura. Tuttavia l'efficacia ei costi associati a questi due diversi trattamenti non sono mai stati confrontati in uno studio randomizzato clinicamente rilevante.

Razionale della dose e rischi/benefici

RISCHI

Generale / Imprevedibile

I rischi di ricevere una fusione SIJ includono ma non sono limitati a:

• dolore incisionale post-operatorio o peggioramento del dolore dovuto a spasmi muscolari
• ematoma e/o infezione del sito chirurgico (meno probabile)
• danno ai nervi che può causare paralisi, perdita di sensibilità o dolore (improbabile
• possibile secondo intervento per revisione o ritiro degli impianti (improbabile)

I rischi di ricevere l'ablazione con radiofrequenza SIJ includono ma non sono limitati a:

• Dolore o disagio intorno all'area trattata
• intorpidimento della pelle che ricopre l'area trattata, peggioramento del dolore dovuto a spasmo muscolare,
• dolore nervoso permanente (meno probabile)
• allergie o reazioni a farmaci, infezione e/o ematoma (meno probabile) ustione di 3° grado (raro)
• Danno ai nervi dovuto a trauma (raro)

Altri rischi che non sono specificamente correlati alla fusione SIJ o all'ablazione con radiofrequenza SIJ ma che possono verificarsi durante qualsiasi procedura includono:

• eventi cardiovascolari e/o cerebrovascolari
• Aritmia cardiaca
• trombosi venosa profonda
• emboli polmonari
• polmonite
• infezione del tratto urinario
• abrasioni cutanee
• coma o morte

Rischi da radiazioni

La fluoroscopia è una tecnica di imaging che utilizza i raggi X durante la fusione SIJ o l'ablazione con radiofrequenza SIJ. Questa forma o radiazione ionizzante rappresenta un potenziale per aumentare il rischio del paziente di cancro indotto da radiazioni. Le dosi di radiazioni e l'esposizione durante lo studio sono le stesse che verrebbero utilizzate se i soggetti ricevessero il trattamento al di fuori di questo studio. Pertanto, questo studio non comporta alcun rischio di radiazioni aggiuntivo per i soggetti.

Obiettivi di studio

Obiettivo primario: determinare la superiorità clinica tra fusione minimamente invasiva dell'articolazione sacroiliaca e ablazione con radiofrequenza nei pazienti con disfunzione cronica dell'articolazione sacroiliaca

Obiettivi secondari: confrontare il rapporto costo-efficacia tra i gruppi di trattamento

Progettazione dello studio

Disegno Generale

• Studio controllato randomizzato in cui la randomizzazione viene eseguita da un generatore di numeri casuali. I numeri pari saranno indirizzati al gruppo di procedura dell'articolazione sacroiliaca e i numeri dispari saranno indirizzati alla procedura di ablazione con radiofrequenza.
• L'arruolamento utilizza un rapporto 1:1 tra fusione SIJ e ablazione con radiofrequenza
• I soggetti e gli investigatori non sono accecati dall'assegnazione del trattamento

I soggetti avranno una storia medica dettagliata e completeranno questi questionari

• Valutazione del dolore SIJ utilizzando la scala analogica visiva (VAS)
• Indice di disabilità Oswestry (ODI)
• Modulo breve-36 (SF-36)

Tutti i soggetti saranno valutati alla randomizzazione e alle visite di follow-up programmate a 1, 3, 6, 9 e 12 mesi.