Vergleichsstudie zur Fusion des Iliosakralgelenks

Einleitung Dieses Dokument ist ein Protokoll für eine Humanforschungsstudie. Diese Studie ist gemäß den US-amerikanischen und internationalen Standards der Guten Klinischen Praxis (FDA Titel 21 Teil 312 und Richtlinien der Internationalen Konferenz zur Harmonisierung), den geltenden staatlichen Vorschriften und den institutionellen Forschungsrichtlinien und -verfahren durchzuführen.

Hintergrund

Die Dysfunktion des Iliosakralgelenks (SIJ) ist ein häufiger Schmerzzustand, der das Gesäß betrifft und in den unteren Rücken, die Leiste und/oder die unteren Extremitäten ausstrahlen kann. Es wird geschätzt, dass etwa einer von fünf Patienten mit Kreuzschmerzen Schmerzen im IS-Gelenk hat. Die wirtschaftliche Belastung durch SIG-Schmerzen ist in den Vereinigten Staaten hoch und es besteht ein Bedarf an kostengünstigeren Behandlungsoptionen. Es fehlt an relevanten qualitativ hochwertigen Studien, die nicht-chirurgische und chirurgische Behandlungen bei ISG-Dysfunktion vergleichen.

Es wird geschätzt, dass eine Dysfunktion des Iliosakralgelenks (SIJ) bei 13 bis 30 % der Patienten die Ursache für Schmerzen im unteren Rückenbereich ist. SIG-Schmerzen beziehen sich normalerweise auf das Gesäß, den unteren Rücken, die Leiste und/oder die unteren Extremitäten. ISG-Osteoarthritis, Trauma, ISG-Degeneration nach lumbaler Fusion und postpartale ISG-Dysfunktion sind häufige Ursachen für ISG-Schmerzen, die in einem klinischen Umfeld gefunden werden. Andere, weniger häufige Ursachen für ISG-Schmerzen sind entzündliche Sakroiliitis, infektiöse Sakroiliitis, Insuffizienzstressfrakturen und Neoplasien.

Diagnostische Beweise für eine SIJ-Dysfunktion

Die auftretenden Symptome einer ISG-Dysfunktion können denen anderer Wirbelsäulenerkrankungen wie Bandscheibenvorfall oder degenerativer Spinalkanalstenose ähneln. Anders als bei der Radikulopathie fehlt bei ISG-Dysfunktion oft ein spezifischer radiologischer Befund. Einen Goldstandard für die Diagnose von Schmerzen im IS-Gelenk gibt es nicht, aber duale vergleichende Lokalanästhesie-Gelenkblockaden mit mindestens 70 % Schmerzlinderung gelten als validierter diagnostischer Test für Schmerzen im IS-Gelenk. Die Reproduzierbarkeit von SIG-Schmerzen mit mindestens 3 SIG-selektiven Belastungstests, einschließlich Oberschenkelvertrauens-, Kompressions-, Patrick-, Distraktions- und Gaenslen-Test, wird ebenfalls als gute diagnostische Validität angesehen.

Prüfsubstanzen und präklinische Daten

Wirksamkeit der nicht-chirurgischen Behandlung bei ISG-Dysfunktion

Es wird angenommen, dass die Iliosakraldysfunktion sekundär zu einem Verlust der ISG-Stabilität führt, der entweder durch einen mangelhaften Formschluss (Gelenkanatomie) oder einen Kraftschluss (Druckkräfte, die von neuromuskulären und ligamentären Strukturen um das Gelenk herum ausgeübt werden) verursacht wird. Physikalische Therapie kann Schmerzen im IS-Gelenk verbessern, indem sie den Kraftschluss verstärkt. Es hat sich gezeigt, dass Beckenstabilisierungs-, Kräftigungs- und Selbsthalteübungen den Kraftschluss verbessern und ISG-Schmerzen lindern können.

Wenn sich der SIG-Schmerz durch physikalische Therapie nicht bessert, können den Patienten mehrere Schmerzbehandlungsmaßnahmen angeboten werden. Bislang ist die Evidenzlage für intraartikuläre oder periartikuläre Steroidinjektionen bei ISG hauptsächlich auf kurzfristige Ergebnisse (3 Monate) beschränkt, und die Ergebnisse zur Wirksamkeit sind zwischen verschiedenen Studien widersprüchlich.

Im Vergleich zur konventionellen Radiofrequenzablation wird die Wirksamkeit der gekühlten Radiofrequenzablation durch eine überlegene Evidenz belegt. Zwei randomisierte kontrollierte Studien, in denen die gekühlte Hochfrequenzablation mit Placebo verglichen wurde, zeigten eine Erfolgsrate zwischen 38 und 57 % nach 6 Monaten für die gekühlte Hochfrequenzablation. Beobachtungsstudien zeigten auch eine Erfolgsrate von 40 % bis 71 % nach 6 Monaten sowohl für die konventionelle als auch für die gekühlte Radiofrequenzablation. Die Wirksamkeit der konventionellen und gekühlten Radiofrequenzablation nach 9 und 12 Monaten ist begrenzter und einige Studien berichteten über einen Wirksamkeitsverlust nach 12 Monaten. Basierend auf den verfügbaren Daten gibt es keine Belege für eine klinische Überlegenheit zwischen traditioneller und kalter Radiofrequenzablation. Eine retrospektive Studie an 88 Patienten zeigte eine vergleichbare Wirksamkeit zwischen konventioneller und kalter Radiofrequenzablation mit > 50 % Schmerzreduktion bei der Mehrzahl der Patienten nach 3 und 6 Monaten.

Chirurgische Behandlungsnachweise für ISG-Dysfunktion

Die minimal-invasive ISG-Fusion ist eine chirurgische Behandlung, die darauf abzielt, das ISG zu stabilisieren, um Schmerzen und Behinderungen zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. In einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie namens Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE) hat sich die minimalinvasive ISG-Fusion mit dreieckigen Titanimplantaten (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA) als überlegen gegenüber nicht-chirurgischen Behandlungen erwiesen bei der Behandlung von SIG-Dysfunktion nach 6 Monaten (81,4 % vs. 26,1 % Erfolgsrate) und die Ergebnisse in der chirurgischen Gruppe wurden nach einem Jahr und zwei Jahren Nachbeobachtung aufrechterhalten. In dieser Studie wurde die Erfolgsrate definiert als eine Verringerung des Visuellen Analogwerts für SIG-Schmerzen um mindestens 20 mm im Vergleich zum Ausgangswert, das Fehlen schwerwiegender unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit dem Gerät, das Fehlen einer neurologischen Verschlechterung und keine erneute chirurgische Intervention. Es gab 101 Probanden in der SIG-Fusionsgruppe, die das 6-monatige Follow-up abschlossen.

Bisherige klinische Daten Die INSITE-Studie ist die erste und einzige veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie der Stufe 1, in der die SIG-Fusion mit einer nicht-chirurgischen Behandlung verglichen wurde. Obwohl diese Studie eine anhaltende Verbesserung der Schmerzen, der Behinderung und der Lebensqualität durch die SIG-Fusion zeigte, kann die Überlegenheit der SIG-Fusion im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung nach 6 Monaten nicht verallgemeinert werden. Diese Überlegenheitsstudie war möglicherweise nicht wirklich klinisch relevant, da es kein spezifisches Behandlungsprotokoll gab, das in der nicht-chirurgischen Gruppe für jeden Probanden verwendet wurde. Die nichtoperative Behandlung bestand bei 98 % aus physikalischer Therapie, bei 74 % mindestens einer Steroidinjektion, bei 4 % aus zwei Steroidinjektionen und bei 46 % der 46 Probanden, die einer nicht operativen Behandlung zugewiesen wurden, aus einer Radiofrequenzablation der Seitenäste der Sakralnervenwurzel. Die unterschiedlichen Behandlungsanteile, die in der nicht-chirurgischen Gruppe angeboten werden, können sich tatsächlich von anderen klinischen Praktiken zur Schmerzbehandlung unterscheiden, und die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ist fraglich.

Im Vergleich zu allen verfügbaren nicht-chirurgischen Behandlungen für ISG-Schmerzen wird die Wirksamkeit der Hochfrequenzablation durch Literatur mit einem höheren Evidenzgrad gestützt. Für die Radiofrequenzablation wurde eine verlängerte therapeutische Wirkung bis zu 6 Monate nach dem Verfahren nachgewiesen. In der INSITE-Studie erhielten nur 21 Probanden eine Radiofrequenzablation, eine Gruppengröße, die nur 21 % der Anzahl der Probanden entspricht, die für die SIG-Fusion untersucht wurden. Dies könnte erklären, warum die nicht-chirurgische Gruppe in dieser Studie nur eine Erfolgsrate von 26,1 % hatte. Die Qualität der Evidenz für die INSITE-Studie kann auch angefochten werden, da der Studiensponsor SI-BONE® an der Redaktion des Manuskripts beteiligt war und die statistische Analyse durchführte.

Die Kosten für nicht-chirurgische Behandlungen von ISG-Schmerzen sind in der Medicare-Bevölkerung der Vereinigten Staaten beträchtlich, und es besteht die Notwendigkeit, die beste kostenwirksame Therapie für ISG-Schmerzen zu ermitteln. SIJ-Fusion und RFN sind zwei SIJ-Schmerzbehandlungsmodalitäten, die im Vergleich zu anderen Modalitäten mit einem höheren Evidenzgrad untersucht wurden und eine signifikante Wirksamkeit zeigen, die mehr als 6 Monate nach jedem Eingriff anhält. Die mit diesen beiden unterschiedlichen Behandlungen verbundene Wirksamkeit und Kosten wurden jedoch noch nie in einer klinisch relevanten randomisierten Studie verglichen.

Dosis Begründung und Risiko/Nutzen

RISIKEN

Allgemein / Unvorhersehbar

Zu den Risiken einer SIG-Fusion gehören unter anderem:

• postoperative Schnittschmerzen oder verstärkte Schmerzen aufgrund von Muskelkrämpfen
• Hämatom und/oder Wundinfektion (weniger wahrscheinlich)
• Nervenschäden, die Lähmungen, Gefühlsverlust oder Schmerzen verursachen können (unwahrscheinlich
• möglicher Zweiteingriff zur Revision oder Entfernung von Implantaten (unwahrscheinlich)

Zu den Risiken einer SIJ-Hochfrequenzablation gehören unter anderem:

• Schmerzen oder Beschwerden im behandelten Bereich
• Taubheit der Haut im behandelten Bereich, Verschlechterung der Schmerzen aufgrund von Muskelkrämpfen,
• permanente Nervenschmerzen (weniger wahrscheinlich)
• Allergien oder Reaktionen auf Medikamente, Infektionen und/oder Hämatome (weniger wahrscheinlich) Verbrennungen 3. Grades (selten)
• Nervenschädigung durch Trauma (selten)

Andere Risiken, die nicht speziell mit der SIG-Fusion oder der SIG-Hochfrequenzablation zusammenhängen, aber bei jedem Eingriff auftreten können, sind:

• kardiovaskuläre und/oder zerebrovaskuläre Ereignisse
• Herzrythmusstörung
• tiefe Venenthrombose
• Lungenembolie
• Lungenentzündung
• Harnwegsinfekt
• Hautabschürfungen
• Koma oder Tod

Strahlungsrisiken

Die Fluoroskopie ist ein bildgebendes Verfahren, das Röntgenstrahlen während der SIG-Fusion oder der SIG-Hochfrequenzablation verwendet. Diese Form ionisierender Strahlung kann das Risiko des Patienten für strahleninduzierten Krebs erhöhen. Strahlendosen und Exposition während der Studie sind die gleichen, die verwendet würden, wenn die Probanden die Behandlung außerhalb dieser Studie erhalten würden. Daher ist diese Studie mit keinem zusätzlichen Strahlenrisiko für die Probanden verbunden.

Lernziele

Primäres Ziel: Bestimmung der klinischen Überlegenheit zwischen minimal-invasiver ISG-Fusion und Hochfrequenzablation bei Patienten mit chronischer ISG-Dysfunktion

Sekundäre Ziele: Vergleich der Kosteneffizienz zwischen Behandlungsgruppen

Studiendesign

Allgemeines Design

• Randomisierte kontrollierte Studie, bei der die Randomisierung durch einen Zufallszahlengenerator erfolgt. Gerade Nummern werden an die SI Joint Procedure Group weitergeleitet und ungerade Nummern werden an das Radiofrequenzablationsverfahren weitergeleitet.
• Die Registrierung verwendet ein 1:1-Verhältnis von SIJ-Fusion zu Hochfrequenzablation
• Die Probanden und Prüfärzte sind hinsichtlich der Behandlungszuteilung nicht verblindet

Die Probanden haben eine detaillierte Krankengeschichte und füllen diese Fragebögen aus

• SIJ-Schmerzbewertung mit der visuellen Analogskala (VAS)
• Oswestry Disability Index (ODI)
• Kurzform-36 (SF-36)

Alle Probanden werden bei der Randomisierung und bei Nachsorgeuntersuchungen, die nach 1, 3, 6, 9 und 12 Monaten geplant sind, bewertet.