Sacroiliac Joint Fusion Comparison Study

Innledning Dette dokumentet er en protokoll for en menneskelig forskningsstudie. Denne studien skal utføres i henhold til amerikanske og internasjonale standarder for god klinisk praksis (FDA tittel 21 del 312 og retningslinjer for internasjonal harmonisering), gjeldende myndighetsbestemmelser og institusjonelle forskningspolitikker og prosedyrer.

Bakgrunn

Sacroiliac joint (SIJ) dysfunksjon er en vanlig smertetilstand som involverer baken og kan bestråle i korsryggen, lysken og/eller underekstremiteten. Omtrent én av fem pasienter med korsryggsmerter anslås å ha SI leddsmerter. Den økonomiske belastningen av SIJ-smerter er høy i USA, og det er behov for mer kostnadseffektive behandlingsalternativer. Det er mangel på relevante studier av høy kvalitet som sammenlignet ikke-kirurgisk og kirurgisk behandling for SI-leddsfunksjon.

Sacroiliac joint (SIJ) dysfunksjon har blitt anslått å være årsaken til korsryggsmerter hos 13 til 30 % av pasientene. SIJ-smerter refereres vanligvis til sete, korsrygg, lyske og/eller underekstremitet. SIJ-artrose, traumer, SIJ-degenerasjon etter lumbal fusjon og postpartum SIJ-dysfunksjon er vanlige årsaker til SIJ-smerter funnet i en klinisk setting. Andre mindre vanlige årsaker til SIJ-smerter inkluderer inflammatorisk sacroiliitis, infeksiøs sacroiliitis, insuffisiens stressfrakturer og neoplasi.

Diagnostiske bevis for SIJ-dysfunksjon

De presenterende symptomene på SIJ-dysfunksjon kan ligne på andre ryggradslidelser som skiveprolaps eller degenerativ spinalstenose. I motsetning til radikulopati, er det ofte et fravær av spesifikke radiologiske funn med SIJ-dysfunksjon. En gullstandard for SI-leddsmertediagnose eksisterer ikke, men doble komparative lokalbedøvelsesleddblokker med minst 70 % smertelindring anses som en validert diagnostisk test for SI-leddsmerter. Reproduserbarhet av SIJ-smerter med minst 3 SIJ-selektive stresstester, inkludert thigh trust, kompresjon, Patricks, distraksjon og Gaenslens test, anses også å ha god diagnostisk validitet.

Undersøkelsesmidler og prekliniske data

Ikke-kirurgisk behandlingseffekt for SIJ-dysfunksjon

Sacroiliac dysfunksjon antas å være sekundær til tap av SIJ-stabilitet forårsaket av enten mangelfull formlukking (leddsanatomi) eller kraftlukking (kompresjonskrefter utøvet av nevromuskulære og ligamentøse strukturer rundt leddet. Fysioterapi kan forbedre SI leddsmerter ved å øke kraften lukking. Bekkenstabilisering, styrkende og selvforsterkende øvelser har vist seg å forbedre kraftlukking og kan gi SIJ smertelindring.

Når SIJ-smerter ikke forbedres med fysioterapi, kan flere smertebehandlingsintervensjoner tilbys pasienter. Til nå er bevisnivået for SIJ intraartikulære eller periartikulære steroidinjeksjoner hovedsakelig begrenset til kortsiktige resultater (3 måneder), og effektivitetsresultatene er motstridende mellom ulike studier.

Sammenlignet med konvensjonell radiofrekvensablasjon, støttes effektiviteten av avkjølt radiofrekvensablasjon av overlegen bevisnivå. To randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet avkjølt radiofrekvensablasjon vs placebo viste en suksessrate som varierte mellom 38 til 57 % etter 6 måneder for avkjølt radiofrekvensablasjon. Observasjonsstudier viste også suksessrate som varierte fra 40 % til 71 % etter 6 måneder for både konvensjonell og avkjølt radiofrekvensablasjon. Effektiviteten av konvensjonell og avkjølt radiofrekvensablasjon ved 9 og 12 måneder er mer begrenset, og noen studier rapporterte tap av effektivitet ved 12 måneder. Basert på tilgjengelige data er det ingen bevis som støtter klinisk overlegenhet mellom tradisjonell og kjølig radiofrekvensablasjon. En retrospektiv studie på 88 pasienter viste sammenlignbar effektivitet mellom konvensjonell og kjølig radiofrekvensablasjon med > 50 % smertereduksjon hos flertallet av pasientene etter 3 og 6 måneder.

Kirurgisk behandlingsbevis for SIJ-dysfunksjon

Minimalt invasiv SIJ-fusjon er en kirurgisk behandling rettet mot å stabilisere SIJ for å redusere smerte, funksjonshemming og forbedre livskvaliteten. I en nylig randomisert kontrollert studie kalt Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE), har minimalt invasiv SIJ-fusjon, ved bruk av trekantede titanimplantater (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA), vist seg overlegen ikke-kirurgiske behandlinger i håndtering av SIJ-dysfunksjon etter 6 måneder (81,4 % vs 26,1 % suksessrate), og resultatene i den kirurgiske gruppen ble opprettholdt etter ett år og to års oppfølging. I denne studien ble suksessraten definert som en redusert SIJ-smerte Visual Analog Score på minst 20 mm sammenlignet med baseline, fravær av enhetsrelaterte alvorlige bivirkninger, fravær av nevrologisk forverring og ingen kirurgisk reintervensjon. Det var 101 personer i SIJ-fusjonsgruppen som fullførte 6 måneders oppfølging.

Kliniske data til dags dato INSITE-studien er den første og eneste publiserte nivå 1 randomiserte kontrollerte studien som har sammenlignet SIJ-fusjon med ikke-kirurgisk behandling. Selv om denne studien viste langvarig forbedring av smerte, funksjonshemming og livskvalitet med SIJ-fusjon, kan ikke SIJ-fusjons overlegenhet sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling etter 6 måneder generaliseres. Denne overlegenhetsstudien kan ikke ha vært virkelig klinisk relevant fordi det ikke var noen spesifikk behandlingsprotokoll brukt i den ikke-kirurgiske gruppen for hvert individ. Ikke-kirurgisk behandling besto av fysioterapi hos 98 %, minst én steroidinjeksjon hos 74 %, 2 steroidinjeksjoner hos 4 % og radiofrekvensablasjon av sakralnerverotens sidegrener hos 46 % av de 46 pasientene som ble tildelt ikke-kirurgisk behandling. De ulike proporsjonene av behandling som tilbys i den ikke-kirurgiske gruppen kan faktisk avvike fra annen smertebehandling, og generaliserbarheten av resultatene er tvilsom.

Sammenlignet med all ikke-kirurgisk behandling tilgjengelig for SIJ-smerter, støttes effektiviteten av radiofrekvensablasjon av litteratur med høyere bevisnivå. Forlenget terapeutisk effekt inntil 6 måneder etter at prosedyren er påvist for radiofrekvensablasjon. I INSITE-studien mottok bare 21 forsøkspersoner radiofrekvensablasjon, en gruppestørrelse som tilsvarer bare 21 % av antall forsøkspersoner som ble studert for SIJ-fusjon. Dette kan forklare hvorfor den ikke-kirurgiske gruppen bare hadde 26,1 % suksessrate i denne studien. Kvaliteten på bevis for INSITE-studien kan også bestrides ettersom studiesponsoren, SI-BONE®, deltok i manuskriptredigeringen og utførte den statistiske analysen.

Kostnadene ved ikke-kirurgiske behandlinger for SIJ-smerter er betydelige i USAs medisinske befolkning, og det er behov for å vurdere den beste kostnadseffektive behandlingen for SI-leddsmerter. SIJ-fusjon og RFN er to SIJ-smertebehandlingsmodaliteter som har blitt studert med et høyere bevisnivå sammenlignet med andre modaliteter, og viser betydelig effektivitet som varer mer enn 6 måneder etter hver prosedyre. Effektiviteten og kostnadene forbundet med disse to forskjellige behandlingene har imidlertid aldri blitt sammenlignet i en klinisk relevant randomisert studie.

Dosebegrunnelse og risiko/fordeler

RISIKO

Generelt / Uforutsett

Risikoen ved å motta en SIJ-fusjon inkluderer, men er ikke begrenset til:

• postoperative snittsmerter eller forverrede smerter på grunn av muskelspam
• hematom og/eller infeksjon på operasjonsstedet (mindre sannsynlig)
• nerveskade som kan forårsake lammelser, tap av følelse eller smerte (usannsynlig
• mulig andre intervensjon for revisjon eller tilbaketrekking av implantater (usannsynlig)

Risikoen ved å motta SIJ radiofrekvensablasjon inkluderer, men er ikke begrenset til:

• Smerter eller ubehag rundt det behandlede området
• nummenhet i huden som dekker det behandlede området, forverret smerte på grunn av muskelspasmer,
• permanent nervesmerter (mindre sannsynlig)
• allergier eller reaksjoner på medisiner, infeksjon og/eller hematom (mindre sannsynlig) 3. grads forbrenning (sjelden)
• Nerveskade på grunn av traumer (sjelden)

Andre risikoer som ikke er spesifikt relatert til SIJ-fusjon eller SIJ-radiofrekvensablasjon, men som kan oppstå under enhver prosedyre inkluderer:

• kardiovaskulære og/eller cerebrovaskulære hendelser
• hjertearytmi
• dyp venetrombose
• lungeemboli
• lungebetennelse
• urinveisinfeksjon
• hudsår
• koma eller død

Strålingsrisiko

Fluoroskopi er en avbildningsteknikk som bruker røntgenstråler under SIJ-fusjon eller SIJ-radiofrekvensablasjon. Denne formen eller ioniserende stråling utgjør et potensial for å øke pasientens risiko for stråleindusert kreft. Strålingsdoser og eksponering under studien er de samme som ville blitt brukt hvis forsøkspersonene mottok behandlingen utenfor denne studien. Derfor innebærer denne studien ingen ekstra strålingsrisiko for forsøkspersonene.

Studiemål

Primært mål: Bestemme klinisk overlegenhet mellom minimalt invasiv SIJ-fusjon og radiofrekvensablasjon hos pasienter med kronisk SIJ-dysfunksjon

Sekundære mål: Sammenligne kostnadseffektivitet mellom behandlingsgrupper

Studere design

Generell design

• Randomisert kontrollert studie hvor randomisering gjøres av en tilfeldig tallgenerator. Partall vil bli rettet til SI felles prosedyregruppe og oddetall vil bli rettet til radiofrekvensablasjonsprosedyren.
• Påmeldingen bruker et 1:1-forhold mellom SIJ-fusjon og radiofrekvensablasjon
• Forsøkspersonene og etterforskerne er ikke blinde for behandlingstildeling

Forsøkspersonene vil ha en detaljert sykehistorie og vil fylle ut disse spørreskjemaene

• SIJ smertevurdering ved hjelp av Visual Analogue Scale (VAS)
• Oswestry Disability Index (ODI)
• Short Form-36 (SF-36)

Alle forsøkspersoner vil bli evaluert ved randomisering og ved oppfølgingsbesøk planlagt etter 1, 3, 6, 9 og 12 måneder.