Sacroiliac Joint Fusion Comparison Study

Inledning Det här dokumentet är ett protokoll för en mänsklig forskningsstudie. Denna studie ska genomföras i enlighet med amerikanska och internationella standarder för god klinisk praxis (FDA Titel 21 del 312 och riktlinjer för internationella konferenser om harmonisering), tillämpliga myndighetsföreskrifter och institutionella forskningspolicyer och procedurer.

Bakgrund

Sacroiliac joint (SIJ) dysfunktion är ett vanligt smärttillstånd som involverar skinkan och kan bestrålas i ländryggen, ljumsken och/eller nedre extremiteten. Ungefär en av fem patienter med ländryggssmärta beräknas ha SI ledvärk. Den ekonomiska bördan av SIJ-smärta är hög i USA och det finns ett behov av mer kostnadseffektiva behandlingsalternativ. Det saknas relevanta högkvalitativa studier som jämförde icke-kirurgisk och kirurgisk behandling för SI leddysfunktion.

Sacroiliac joint (SIJ) dysfunktion har uppskattats vara orsaken till ländryggssmärta hos 13 till 30 % av patienterna. SIJ-smärta hänvisas vanligtvis till skinkan, ländryggen, ljumsken och/eller nedre extremiteten. SIJ-artros, trauma, SIJ-degeneration efter lumbal fusion och postpartum SIJ-dysfunktion är vanliga orsaker till SIJ-smärta som finns i en klinisk miljö. Andra mindre vanliga orsaker till SIJ-smärta inkluderar inflammatorisk sacroiliit, infektiös sacroiliit, insufficiens stressfrakturer och neoplasi.

Diagnostiska bevis för SIJ-dysfunktion

De presenterade symtomen på SIJ-dysfunktion kan likna de vid andra ryggradstillstånd som diskbråck eller degenerativ spinal stenos. Till skillnad från radikulopati finns det ofta en frånvaro av specifika radiologiska fynd med SIJ-dysfunktion. En guldstandard för SI ledsmärta diagnos finns inte, men dubbla jämförande lokalanestetiska ledblock med minst 70% smärtlindring anses vara ett validerat diagnostiskt test för SI ledvärk. Reproducerbarhet av SIJ-smärta med minst 3 SIJ-selektiva stresstester, inklusive thigh trust, kompression, Patricks, distraktion och Gaenslens test, anses också ha god diagnostisk validitet.

Utredningsmedel och prekliniska data

Icke-kirurgisk behandlingseffekt för SIJ-dysfunktion

Sacroiliac dysfunktion tros vara sekundär till en förlust av SIJ-stabilitet orsakad av antingen bristfällig formslutning (ledanatomi) eller kraftslutning (kompressiva krafter som utövas av neuromuskulära och ligamentösa strukturer runt leden. Sjukgymnastik kan förbättra SI-ledsmärta genom att öka stängningskraften. Bäckenstabilisering, stärkande och självspännande övningar har visat sig förbättra krafttillslutningen och kan ge SIJ-smärtlindring.

När SIJ-smärta inte förbättras med sjukgymnastik, kan flera smärtbehandlingsinsatser erbjudas patienter. Hittills är bevisnivån för SIJ intraartikulära eller periartikulära steroidinjektioner huvudsakligen begränsad till kortsiktiga resultat (3 månader) och effektivitetsresultaten är motstridiga mellan olika studier.

Jämfört med konventionell radiofrekvensablation stöds effektiviteten av kyld radiofrekvensablation av överlägsen bevisnivå. Två randomiserade kontrollerade studier som jämförde kyld radiofrekvensablation med placebo visade en framgångsfrekvens som varierade mellan 38 till 57 % efter 6 månader för kyld radiofrekvensablation. Observationsstudier visade också på framgångsfrekvensen varierande från 40 % till 71 % efter 6 månader för både konventionell och kyld radiofrekvensablation. Effektiviteten av konventionell och kyld radiofrekvensablation vid 9 och 12 månader är mer begränsad och vissa studier rapporterade förlust av effektivitet vid 12 månader. Baserat på tillgängliga data finns det inga bevis som stöder klinisk överlägsenhet mellan traditionell och cool radiofrekvensablation. En retrospektiv studie på 88 patienter avslöjade jämförbar effektivitet mellan konventionell och kall radiofrekvensablation med > 50 % smärtreduktion hos majoriteten av patienterna efter 3 och 6 månader.

Kirurgisk behandlingsbevis för SIJ-dysfunktion

Minimalt invasiv SIJ-fusion är en kirurgisk behandling som syftar till att stabilisera SIJ för att minska smärta, funktionsnedsättning och förbättra livskvaliteten. I en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie kallad Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE), har minimalt invasiv SIJ-fusion med triangulära titanimplantat (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA), visat sig vara överlägsen icke-kirurgiska behandlingar vid hantering av SIJ-dysfunktion efter 6 månader (81,4 % mot 26,1 % framgångsfrekvens) och resultaten i den kirurgiska gruppen bibehölls efter ett år och två års uppföljning. I denna studie definierades framgångsfrekvensen som en minskad SIJ-smärta Visual Analog Score på minst 20 mm jämfört med baslinjen, frånvaro av enhetsrelaterade allvarliga biverkningar, frånvaro av neurologisk försämring och ingen kirurgisk återingrepp. Det fanns 101 försökspersoner i SIJ-fusionsgruppen som fullföljde den 6 månader långa uppföljningen.

Hittills kliniska data INSITE-studien är den första och enda publicerade randomiserade kontrollerade studien på nivå 1 som har jämfört SIJ-fusion med icke-kirurgisk behandling. Även om denna studie visade en långvarig förbättring av smärta, funktionshinder och livskvalitet med SIJ-fusion, kan överlägsenhet hos SIJ-fusion jämfört med icke-kirurgisk behandling vid 6 månader inte generaliseras. Denna överlägsenhetsstudie kanske inte var riktigt kliniskt relevant eftersom det inte fanns något specifikt behandlingsprotokoll som användes i den icke-kirurgiska gruppen för varje individ. Icke-kirurgisk behandling bestod av sjukgymnastik hos 98 %, minst en steroidinjektion hos 74 %, 2 steroidinjektioner hos 4 % och radiofrekvensablation av sakrala nervrotens laterala grenar hos 46 % av de 46 patienter som tilldelats icke-kirurgisk behandling. De olika proportionerna av behandling som erbjuds i den icke-kirurgiska gruppen kan i själva verket skilja sig från andra kliniska smärtbehandlingsmetoder och resultatens generaliserbarhet är tveksam.

Jämfört med all icke-kirurgisk behandling som finns tillgänglig för SIJ-smärta, stöds effektiviteten av radiofrekvensablation av litteratur med högre bevisnivå. Förlängd terapeutisk effekt upp till 6 månader efter att proceduren har visats för radiofrekvensablation. I INSITE-studien fick endast 21 försökspersoner radiofrekvensablation, en gruppstorlek som endast motsvarar 21 % av antalet försökspersoner som studerats för SIJ-fusion. Detta kan förklara varför den icke-kirurgiska gruppen endast hade 26,1 % framgång i denna studie. Kvaliteten på bevis för INSITE-studien kan också ifrågasättas eftersom studiens sponsor, SI-BONE®, deltog i manuskriptredigeringen och utförde den statistiska analysen.

Kostnaderna för icke-kirurgiska behandlingar för SIJ-smärta är betydande i USA:s medicinska befolkning och det finns ett behov av att bedöma den bästa kostnadseffektiva behandlingen för SI-ledsmärta. SIJ-fusion och RFN är två SIJ-smärtbehandlingsmodaliteter som har studerats med en högre evidensnivå jämfört med andra modaliteter, som visar signifikant effektivitet som varar mer än 6 månader efter varje ingrepp. Effektiviteten och kostnaderna för dessa två olika behandlingar har dock aldrig jämförts i en kliniskt relevant randomiserad studie.

Dosmotiv och risk/fördelar

RISKER

Allmänt / oförutsägbart

Riskerna med att få en SIJ-fusion inkluderar men är inte begränsade till:

• postoperativ snittsmärta eller förvärrad smärta på grund av muskelspam
• hematom och/eller infektion på operationsstället (mindre sannolikt)
• nervskada som kan orsaka förlamning, förlust av känsel eller smärta (osannolikt
• möjlig andra intervention för revision eller tillbakadragande av implantat (osannolikt)

Riskerna med att få SIJ-radiofrekvensablation inkluderar men är inte begränsade till:

• Smärta eller obehag runt det behandlade området
• domningar i huden som täcker det behandlade området, förvärrad smärta på grund av muskelspasmer,
• permanent nervsmärta (mindre troligt)
• allergier eller reaktioner på mediciner, infektion och/eller hematom (mindre sannolikt) 3:e gradens brännskada (sällsynt)
• Nervskada på grund av trauma (sällsynt)

Andra risker som inte är specifikt relaterade till SIJ-fusion eller SIJ-radiofrekvensablation men som kan förekomma under alla ingrepp inkluderar:

• kardiovaskulära och/eller cerebrovaskulära händelser
• hjärtarytmi
• djup ventrombos
• lungemboli
• lunginflammation
• urinvägsinfektion
• hudskavsår
• koma eller död

Strålningsrisker

Fluoroskopi är en avbildningsteknik som använder röntgenstrålar under SIJ-fusionen eller SIJ-radiofrekvensablation. Denna form eller joniserande strålning utgör en potential för att öka patientens risk för strålningsinducerad cancer. Strålningsdoser och exponering under studien är desamma som skulle användas om försökspersonerna fick behandlingen utanför denna studie. Därför innebär denna studie ingen ytterligare strålrisk för försökspersonerna.

Studiemål

Primärt mål: fastställa klinisk överlägsenhet mellan minimalt invasiv SIJ-fusion och radiofrekvensablation hos patienter med kronisk SIJ-dysfunktion

Sekundära mål: Jämför kostnadseffektivitet mellan behandlingsgrupper

Studera design

Allmän design

• Randomiserat kontrollerat försök där randomisering görs av en slumpgenerator. Jämna nummer kommer att riktas till den gemensamma SI-procedurgruppen och udda nummer kommer att riktas till radiofrekvensablationsproceduren.
• Inskrivningen använder ett 1:1-förhållande mellan SIJ-fusion och radiofrekvensablation
• Försökspersonerna och utredarna är inte blinda för behandlingstilldelning

Försökspersonerna kommer att ha en detaljerad medicinsk historia och kommer att fylla i dessa frågeformulär

• SIJ-smärtvärdering med hjälp av Visual Analogue Scale (VAS)
• Oswestry Disability Index (ODI)
• Short Form-36 (SF-36)

Alla försökspersoner kommer att utvärderas vid randomisering och vid uppföljningsbesök planerade efter 1, 3, 6, 9 och 12 månader.