Badanie porównawcze połączenia krzyżowo-biodrowego

Wstęp Niniejszy dokument jest protokołem badania naukowego na ludziach. To badanie należy przeprowadzić zgodnie z amerykańskimi i międzynarodowymi standardami Dobrej Praktyki Klinicznej (FDA Tytuł 21, część 312 i wytyczne Międzynarodowej Konferencji w sprawie Harmonizacji), obowiązującymi przepisami rządowymi oraz polityką i procedurami badań instytucjonalnych.

Tło

Dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego (SIJ) jest częstym stanem bólowym obejmującym pośladki i może promieniować w dolnej części pleców, pachwinie i/lub kończynie dolnej. Szacuje się, że około jeden na pięciu pacjentów z bólem krzyża cierpi na ból stawów krzyżowo-biodrowych. Ekonomiczne obciążenie bólem SKB jest w Stanach Zjednoczonych wysokie i istnieje zapotrzebowanie na bardziej opłacalne opcje leczenia. Brakuje odpowiednich badań wysokiej jakości, które porównywałyby leczenie zachowawcze i chirurgiczne dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego.

Szacuje się, że dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego (SIJ) jest przyczyną bólu dolnej części pleców u 13 do 30% pacjentów. Ból SIJ zwykle dotyczy pośladka, dolnej części pleców, pachwiny i/lub kończyny dolnej. Choroba zwyrodnieniowa stawów skroniowo-żuchwowych, uraz, zwyrodnienie stawów skroniowo-żuchwowych po zespoleniu odcinka lędźwiowego oraz poporodowa dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych są częstymi przyczynami bólu stawów skroniowo-żuchwowych w warunkach klinicznych. Inne, mniej powszechne przyczyny bólu SKB obejmują zapalne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zakaźne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, złamania z powodu niewydolności i nowotwory.

Dowody diagnostyczne dysfunkcji SIJ

Objawy dysfunkcji SKB mogą być podobne do objawów innych schorzeń kręgosłupa, takich jak przepuklina dysku lub zwyrodnieniowe zwężenie kanału kręgowego. W przeciwieństwie do radikulopatii, w przypadku dysfunkcji SKB często nie stwierdza się specyficznych wyników badań radiologicznych. Nie istnieje złoty standard w diagnostyce bólu stawów krzyżowo-biodrowych, ale podwójne, porównawcze blokady stawu w znieczuleniu miejscowym, przynoszące co najmniej 70% ulgę w bólu, są uważane za zwalidowany test diagnostyczny bólu stawów krzyżowo-biodrowych. Uważa się, że powtarzalność bólu w SKB przy użyciu co najmniej 3 selektywnych testów wysiłkowych, w tym testu ufności uda, ucisku, testu Patricka, rozproszenia i testu Gaenslena, ma dobrą trafność diagnostyczną.

Agenci śledczy i dane przedkliniczne

Skuteczność niechirurgicznego leczenia dysfunkcji SIJ

Uważa się, że dysfunkcja krzyżowo-biodrowa jest wtórna do utraty stabilności SKB spowodowanej przez niedostateczne zamknięcie formy (anatomia stawu) lub zamknięcie siłowe (siły ściskające wywierane przez struktury nerwowo-mięśniowe i więzadłowe wokół stawu). Fizjoterapia może złagodzić ból stawów SI poprzez zwiększenie siły zamykania. Wykazano, że ćwiczenia stabilizujące miednicę, wzmacniające i samousztywniające poprawiają zamykanie siły i mogą przynosić ulgę w bólu SIJ.

Kiedy ból SIJ nie poprawia się po fizjoterapii, pacjentom można zaproponować kilka interwencji w zakresie leczenia bólu. Do tej pory poziom dowodów na śródstawowe lub okołostawowe wstrzyknięcia sterydów do SKB ograniczał się głównie do wyników krótkoterminowych (3 miesiące), a wyniki dotyczące skuteczności są sprzeczne w różnych badaniach.

W porównaniu z konwencjonalną ablacją prądem o częstotliwości radiowej, skuteczność ablacji prądem o częstotliwości radiowej z chłodzeniem jest poparta wyższymi dowodami. W dwóch kontrolowanych badaniach z randomizacją, w których porównywano ablację prądem o częstotliwości radiowej z chłodzeniem i placebo, wykazano skuteczność ablacji z użyciem prądu o częstotliwości radiowej wahającą się od 38 do 57% po 6 miesiącach. Badania obserwacyjne wykazały również, że wskaźnik powodzenia waha się od 40% do 71% po 6 miesiącach, zarówno w przypadku konwencjonalnej, jak i schłodzonej ablacji częstotliwością radiową. Skuteczność konwencjonalnej i chłodzonej ablacji częstotliwością radiową po 9 i 12 miesiącach jest bardziej ograniczona, a niektóre badania wykazały utratę skuteczności po 12 miesiącach. Na podstawie dostępnych danych nie ma dowodów potwierdzających wyższość kliniczną między ablacją tradycyjną a zimną ablacją częstotliwością radiową. Retrospektywne badanie przeprowadzone na 88 pacjentach wykazało porównywalną skuteczność konwencjonalnej i chłodnej ablacji częstotliwością radiową z > 50% redukcją bólu u większości pacjentów po 3 i 6 miesiącach.

Dowody leczenia chirurgicznego dysfunkcji SIJ

Minimalnie inwazyjne zespolenie SKB jest zabiegiem chirurgicznym mającym na celu stabilizację SKB w celu zmniejszenia bólu, niesprawności i poprawy jakości życia. W niedawnym randomizowanym kontrolowanym badaniu o nazwie Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE) wykazano, że minimalnie inwazyjne zespolenie SKB przy użyciu trójkątnych implantów tytanowych (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, Kalifornia) jest lepsze od leczenia niechirurgicznego w leczeniu dysfunkcji SIJ po 6 miesiącach (wskaźnik powodzenia 81,4% vs 26,1%), a wyniki w grupie chirurgicznej utrzymały się po roku i dwóch latach obserwacji. W tym badaniu wskaźnik powodzenia zdefiniowano jako zmniejszenie bólu w SJJ o co najmniej 20 mm w porównaniu z wartością wyjściową, brak poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z urządzeniem, brak pogorszenia stanu neurologicznego i brak ponownej interwencji chirurgicznej. W grupie z fuzją SIJ było 101 osób, które ukończyły 6-miesięczną obserwację.

Dotychczasowe dane kliniczne Badanie INSITE jest pierwszym i jedynym opublikowanym badaniem z randomizacją i grupą kontrolną poziomu 1, w którym porównano zespolenie SKB z leczeniem niechirurgicznym. Chociaż badanie to wykazało przedłużoną poprawę w zakresie bólu, niesprawności i jakości życia dzięki zespoleniu SKB, nie można uogólniać wyższości zespolenia SKB w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym po 6 miesiącach. Ta próba wyższości mogła nie być naprawdę istotna klinicznie, ponieważ nie było określonego protokołu leczenia stosowanego w grupie niechirurgicznej dla każdego pacjenta. Postępowanie niechirurgiczne obejmowało fizjoterapię w 98%, co najmniej jedno wstrzyknięcie steroidu w 74%, 2 wstrzyknięcia steroidu w 4% oraz ablację bocznych gałęzi korzeni nerwu krzyżowego u 46% z 46 pacjentów przypisanych do leczenia nieoperacyjnego. Różne proporcje leczenia oferowane w grupie niechirurgicznej mogą w rzeczywistości różnić się od innych praktyk klinicznych dotyczących leczenia bólu, a możliwość uogólnienia wyników jest wątpliwa.

W porównaniu ze wszystkimi dostępnymi niechirurgicznymi metodami leczenia bólu SKB, skuteczność ablacji prądem o częstotliwości radiowej jest poparta literaturą o wyższym poziomie dowodów. W przypadku ablacji prądem o częstotliwości radiowej wykazano przedłużony efekt terapeutyczny do 6 miesięcy po zabiegu. W badaniu INSITE tylko 21 pacjentów otrzymało ablację częstotliwością radiową, co stanowi wielkość grupy odpowiadającą zaledwie 21% liczby pacjentów badanych pod kątem fuzji SKB. To może wyjaśniać, dlaczego grupa niechirurgiczna miała tylko 26,1% skuteczności w tej próbie. Jakość dowodów w badaniu INSITE może być również kwestionowana, ponieważ sponsor badania, firma SI-BONE®, uczestniczyła w redagowaniu manuskryptu i przeprowadziła analizę statystyczną.

Koszty niechirurgicznego leczenia bólu SIJ są znaczne w populacji Medicare w Stanach Zjednoczonych i istnieje potrzeba oceny najlepszej opłacalnej terapii bólu stawów SIJ. Fuzja SIJ i RFN to dwie metody leczenia bólu SIJ, które zostały przebadane z wyższym poziomem dowodów w porównaniu z innymi metodami, wykazując znaczną skuteczność trwającą dłużej niż 6 miesięcy po każdym zabiegu. Jednak skuteczność i koszty związane z tymi dwoma różnymi metodami leczenia nigdy nie zostały porównane w klinicznie istotnym badaniu z randomizacją.

Racjonalizacja dawki i ryzyko/korzyści

RYZYKO

Ogólne / nieprzewidywalne

Ryzyko związane z otrzymaniem fuzji SIJ obejmuje między innymi:

• ból pooperacyjny po nacięciu lub nasilony ból z powodu skurczów mięśni
• krwiak i/lub zakażenie miejsca operowanego (mniej prawdopodobne)
• uszkodzenie nerwów, które może spowodować paraliż, utratę czucia lub ból (mało prawdopodobne
• możliwa druga interwencja w celu rewizji lub usunięcia implantów (mało prawdopodobne)

Ryzyko związane z ablacją częstotliwością radiową SIJ obejmuje między innymi:

• Ból lub dyskomfort wokół leczonego obszaru
• drętwienie skóry pokrywające leczony obszar, nasilenie bólu spowodowanego skurczem mięśni,
• stały ból nerwu (mniej prawdopodobny)
• alergie lub reakcje na leki, infekcja i/lub krwiak (mniej prawdopodobne) oparzenie 3 stopnia (rzadko)
• Uszkodzenie nerwów w wyniku urazu (rzadko)

Inne zagrożenia, które nie są konkretnie związane z fuzją SIJ lub ablacją częstotliwością radiową SIJ, ale mogą wystąpić podczas dowolnej procedury, obejmują:

• zdarzenia sercowo-naczyniowe i/lub mózgowo-naczyniowe
• arytmia serca
• Zakrzepica żył głębokich
• zator płucny
• zapalenie płuc
• zakażenie dróg moczowych
• otarcia skóry
• śpiączka lub śmierć

Zagrożenia promieniowaniem

Fluoroskopia to technika obrazowania wykorzystująca promieniowanie rentgenowskie podczas fuzji SIJ lub ablacji częstotliwością radiową SIJ. Ta forma lub promieniowanie jonizujące stwarza potencjalne ryzyko zwiększenia u pacjenta ryzyka raka wywołanego promieniowaniem. Dawki promieniowania i ekspozycja podczas badania są takie same, jakie byłyby stosowane, gdyby pacjenci otrzymywali leczenie poza tym badaniem. Dlatego to badanie nie wiąże się z żadnym dodatkowym ryzykiem promieniowania dla badanych.

Cele studiów

Główny cel: Określenie wyższości klinicznej między minimalnie inwazyjnym zespoleniem SKB a ablacją częstotliwością radiową u pacjentów z przewlekłą dysfunkcją SKB

Cele drugorzędne: Porównanie opłacalności między grupami terapeutycznymi

Projekt badania

Projekt ogólny

• Randomizowana, kontrolowana próba, w której randomizacja jest wykonywana przez generator liczb losowych. Numery parzyste będą kierowane do grupy zabiegów wspólnych SI, a numery nieparzyste do zabiegu ablacji prądem o częstotliwości radiowej.
• Rejestracja wykorzystuje stosunek 1: 1 fuzji SIJ do ablacji częstotliwością radiową
• Badani i badacze nie są zaślepieni co do przydziału leczenia

Pacjenci będą mieli szczegółową historię medyczną i wypełnią te kwestionariusze

• Ocena bólu SIJ za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS)
• Oswestry Indeks Niepełnosprawności (ODI)
• Krótki formularz-36 (SF-36)

Wszyscy pacjenci będą oceniani podczas randomizacji i podczas wizyt kontrolnych zaplanowanych na 1, 3, 6, 9 i 12 miesięcy.