Estudo Comparativo de Fusão da Articulação Sacroilíaca

Introdução Este documento é um protocolo para um estudo de pesquisa em seres humanos. Este estudo deve ser conduzido de acordo com os padrões americanos e internacionais de Boas Práticas Clínicas (Título 21 da FDA, parte 312 e diretrizes da Conferência Internacional sobre Harmonização), regulamentos governamentais aplicáveis ​​e políticas e procedimentos institucionais de pesquisa.

Fundo

A disfunção da articulação sacroilíaca (SIJ) é uma condição de dor comum envolvendo a nádega e pode irradiar na região lombar, virilha e/ou extremidade inferior. Estima-se que cerca de um em cada cinco pacientes com dor lombar tenha dor nas articulações SI. O ônus econômico da dor SIJ é alto nos Estados Unidos e há necessidade de opções de tratamento mais econômicas. Há uma falta de estudos relevantes de alta qualidade que comparam o tratamento não cirúrgico e cirúrgico para a disfunção da articulação SI.

Estima-se que a disfunção da articulação sacroilíaca (SIJ) seja a origem da dor lombar em 13 a 30% dos pacientes. A dor SIJ é geralmente referida na nádega, região lombar, virilha e/ou extremidade inferior. Osteoartrite da SIJ, trauma, degeneração da SIJ após fusão lombar e disfunção pós-parto da SIJ são causas comuns de dor da SIJ encontradas em um ambiente clínico. Outras causas menos comuns de dor na SIJ incluem sacroileíte inflamatória, sacroileíte infecciosa, fraturas por estresse por insuficiência e neoplasia.

Evidências diagnósticas para disfunção da SIJ

Os sintomas de apresentação da disfunção SIJ podem ser semelhantes aos de outras condições da coluna vertebral, como hérnia de disco ou estenose espinhal degenerativa. Ao contrário da radiculopatia, muitas vezes há ausência de achado radiológico específico com disfunção da SIJ. Não existe um padrão-ouro para o diagnóstico de dor nas articulações SI, mas os bloqueios articulares anestésicos locais comparativos duplos com pelo menos 70% de alívio da dor são considerados um teste diagnóstico validado para dor nas articulações SI. A reprodutibilidade da dor SIJ com pelo menos 3 testes de estresse seletivos SIJ, incluindo confiança na coxa, compressão, Patrick, distração e teste de Gaenslen, também é considerada uma boa validade diagnóstica.

Agentes Investigacionais e Dados Pré-Clínicos

Eficácia do tratamento não cirúrgico para disfunção SIJ

Acredita-se que a disfunção sacroilíaca seja secundária a uma perda de estabilidade da SIJ causada por fechamento deficiente da forma (anatomia articular) ou fechamento forçado (forças compressivas exercidas por estruturas neuromusculares e ligamentares ao redor da articulação). A fisioterapia pode melhorar a dor na articulação SI aumentando a força de fechamento. Os exercícios de estabilização pélvica, fortalecimento e autoafirmação demonstraram melhorar o fechamento da força e podem proporcionar alívio da dor na SIJ.

Quando a dor SIJ não melhora com fisioterapia, várias intervenções de controle da dor podem ser oferecidas aos pacientes. Até agora, o nível de evidência para injeções intra-articulares ou periarticulares de esteróides SIJ é limitado principalmente ao resultado de curto prazo (3 meses) e os resultados de eficácia são conflitantes entre diferentes estudos.

Em comparação com a ablação por radiofrequência convencional, a eficácia da ablação por radiofrequência resfriada é apoiada por um nível superior de evidência. Dois ensaios clínicos randomizados comparando a ablação por radiofrequência resfriada versus placebo demonstraram uma taxa de sucesso variando entre 38 a 57% em 6 meses para a ablação por radiofrequência resfriada. Estudos observacionais também demonstraram taxa de sucesso variando de 40% a 71% em 6 meses para ablação por radiofrequência convencional e resfriada. A eficácia da ablação por radiofrequência convencional e resfriada aos 9 e 12 meses é mais limitada e alguns estudos relataram perda de eficácia aos 12 meses. Com base nos dados disponíveis, não há evidências que suportem a superioridade clínica entre a ablação por radiofrequência tradicional e fria. Um estudo retrospectivo em 88 pacientes revelou eficácia comparável entre a ablação por radiofrequência convencional e fria com > 50% de redução da dor na maioria dos pacientes após 3 e 6 meses.

Evidências de tratamento cirúrgico para disfunção da SIJ

A fusão SIJ minimamente invasiva é um tratamento cirúrgico destinado a estabilizar a SIJ para reduzir a dor, incapacidade e melhorar a qualidade de vida. Em um recente estudo controlado randomizado chamado Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE), a fusão SIJ minimamente invasiva, usando implantes triangulares de titânio (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA), demonstrou ser superior aos tratamentos não cirúrgicos na gestão da disfunção SIJ em 6 meses (81,4% vs 26,1% de taxa de sucesso) e os resultados no grupo cirúrgico foram mantidos em um ano e dois anos de acompanhamento. Neste estudo, a taxa de sucesso foi definida como uma diminuição na pontuação visual analógica da dor SIJ de pelo menos 20 mm em comparação com a linha de base, ausência de eventos adversos graves relacionados ao dispositivo, ausência de piora neurológica e nenhuma reintervenção cirúrgica. Houve 101 indivíduos no grupo de fusão SIJ que completaram os 6 meses de acompanhamento.

Dados clínicos até o momento O estudo INSITE é o primeiro e único estudo controlado randomizado de Nível 1 publicado a comparar a fusão SIJ com o tratamento não cirúrgico. Embora este estudo tenha demonstrado melhora prolongada na dor, incapacidade e qualidade de vida com a fusão SIJ, a superioridade da fusão SIJ em comparação com o tratamento não cirúrgico em 6 meses não pode ser generalizada. Este estudo de superioridade pode não ter sido realmente clinicamente relevante porque não havia nenhum protocolo de tratamento específico usado no grupo não cirúrgico para cada indivíduo. O tratamento não cirúrgico consistiu em fisioterapia em 98%, pelo menos uma injeção de esteróide em 74%, 2 injeções de esteróide em 4% e ablação por radiofrequência dos ramos laterais da raiz do nervo sacral em 46% dos 46 indivíduos designados para tratamento não cirúrgico. As diferentes proporções de tratamento oferecidas no grupo não cirúrgico podem, de fato, diferir de outras práticas clínicas de manejo da dor e a generalização dos resultados é questionável.

Em comparação com todos os tratamentos não cirúrgicos disponíveis para dor na SIJ, a eficácia da ablação por radiofrequência é apoiada pela literatura de maior nível de evidência. Efeito terapêutico prolongado até 6 meses após o procedimento foi demonstrado para ablação por radiofrequência. No estudo INSITE, apenas 21 indivíduos receberam ablação por radiofrequência, um tamanho de grupo que corresponde a apenas 21% do número de indivíduos estudados para fusão SIJ. Isso pode explicar por que o grupo não cirúrgico teve apenas 26,1% de taxa de sucesso neste estudo. A qualidade da evidência para o estudo INSITE também pode ser contestada, pois o patrocinador do estudo, SI-BONE®, participou da redação do manuscrito e realizou a análise estatística.

Os custos dos tratamentos não cirúrgicos para dor SIJ são substanciais na população medicare dos Estados Unidos e há uma necessidade de avaliar a melhor terapia custo-efetiva para dor articular SI. A fusão SIJ e RFN são duas modalidades de tratamento da dor SIJ que foram estudadas com maior nível de evidência em comparação com outras modalidades, mostrando eficácia significativa com duração superior a 6 meses após cada procedimento. No entanto, a eficácia e os custos associados a esses dois tratamentos diferentes nunca foram comparados em um estudo randomizado clinicamente relevante.

Justificativa da Dose e Risco/Benefícios

RISCOS

Geral / Imprevisível

Os riscos de receber uma fusão SIJ incluem, mas não estão limitados a:

• dor incisional pós-operatória ou piora da dor devido a espasmos musculares
• hematoma e/ou infecção do sítio cirúrgico (menos provável)
• danos nos nervos que podem causar paralisia, perda de sensibilidade ou dor (improvável
• possível segunda intervenção para revisão ou retirada de implantes (improvável)

Os riscos de receber ablação por radiofrequência SIJ incluem, mas não estão limitados a:

• Dor ou desconforto ao redor da área tratada
• dormência da pele que cobre a área tratada, piora da dor devido a espasmo muscular,
• dor permanente no nervo (menos provável)
• alergias ou reações a medicamentos, infecção e/ou hematoma (menos provável) queimadura de 3º grau (raro)
• Danos nos nervos devido a trauma (raro)

Outros riscos que não estão especificamente relacionados à fusão SIJ ou à ablação por radiofrequência SIJ, mas podem ocorrer durante qualquer procedimento, incluem:

• eventos cardiovasculares e/ou cerebrovasculares
• Arritmia cardíaca
• trombose venosa profunda
• embolia pulmonar
• pneumonia
• infecção do trato urinário
• abrasões na pele
• coma ou morte

Riscos de radiação

A fluoroscopia é uma técnica de imagem que usa raios-X durante a fusão SIJ ou ablação por radiofrequência SIJ. Esta forma de radiação ionizante representa um potencial para aumentar o risco do paciente de câncer induzido por radiação. As doses de radiação e a exposição durante o estudo são as mesmas que seriam usadas se os indivíduos estivessem recebendo o tratamento fora deste estudo. Portanto, este estudo não envolve nenhum risco adicional de radiação para os indivíduos.

Objetivos do estudo

Objetivo primário: Determinar a superioridade clínica entre fusão SIJ minimamente invasiva e ablação por radiofrequência em pacientes com disfunção crônica SIJ

Objetivos Secundários: Comparar custo-efetividade entre grupos de tratamento

Design de estudo

Projeto Geral

• Ensaio controlado randomizado onde a randomização é feita por um gerador de números aleatórios. Os números pares serão direcionados para o grupo de procedimento da articulação SI e os números ímpares serão direcionados para o procedimento de ablação por radiofrequência.
• A inscrição usa uma proporção de 1:1 de fusão SIJ para ablação por radiofrequência
• Os sujeitos e investigadores não estão cegos para a alocação do tratamento

Os indivíduos terão um histórico médico detalhado e preencherão esses questionários

• Classificação da dor SIJ usando a Escala Visual Analógica (VAS)
• Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI)
• Formulário Resumido-36 (SF-36)

Todos os indivíduos serão avaliados na randomização e nas visitas de acompanhamento agendadas em 1, 3, 6, 9 e 12 meses.