Sacro-iliacale fusievergelijkingsstudie

Inleiding Dit document is een protocol voor een onderzoek bij mensen. Deze studie moet worden uitgevoerd volgens de Amerikaanse en internationale normen van goede klinische praktijken (FDA Titel 21 deel 312 en internationale conferentie over harmonisatierichtlijnen), toepasselijke overheidsvoorschriften en institutioneel onderzoeksbeleid en -procedures.

Achtergrond

Disfunctie van het sacro-iliacale gewricht (SIJ) is een veel voorkomende pijnaandoening waarbij de bil betrokken is en kan uitstralen naar de lage rug, lies en/of onderste extremiteit. Naar schatting heeft ongeveer een op de vijf patiënten met lage rugpijn SI-gewrichtspijn. De economische last van SIJ-pijn is hoog in de Verenigde Staten en er is behoefte aan meer kosteneffectieve behandelingsopties. Er is een gebrek aan relevante studies van hoge kwaliteit die niet-chirurgische en chirurgische behandeling van SI-gewrichtsdisfunctie vergeleken.

Disfunctie van het sacro-iliacale gewricht (SIJ) is naar schatting de oorzaak van lage rugpijn bij 13 tot 30% van de patiënten. SIJ-pijn wordt meestal verwezen naar de bil, lage rug, lies en/of onderste extremiteit. SIJ-artrose, trauma, SIJ-degeneratie na lumbale fusie en SIJ-disfunctie na de bevalling zijn veelvoorkomende oorzaken van SIJ-pijn in een klinische setting. Andere minder vaak voorkomende oorzaken van SI-pijn zijn inflammatoire sacro-iliitis, infectieuze sacro-iliitis, insufficiëntie-stressfracturen en neoplasie.

Diagnostische bewijzen voor SIJ-disfunctie

De presenterende symptomen van SIJ-disfunctie kunnen vergelijkbaar zijn met die van andere spinale aandoeningen zoals hernia of degeneratieve spinale stenose. In tegenstelling tot radiculopathie is er vaak geen specifieke radiologische bevinding bij SIJ-disfunctie. Er bestaat geen gouden standaard voor de diagnose van SI-gewrichtspijn, maar dubbele vergelijkende gewrichtsblokkades met lokale anesthesie met ten minste 70% pijnverlichting worden beschouwd als een gevalideerde diagnostische test voor SI-gewrichtspijn. Reproduceerbaarheid van SIJ-pijn met ten minste 3 SIJ-selectieve stresstests, waaronder de dijvertrouwen-, compressie-, Patrick's-, distractie- en Gaenslen-test, wordt ook geacht een goede diagnostische validiteit te hebben.

Onderzoeksmiddelen en preklinische gegevens

Effectiviteit van niet-chirurgische behandeling voor SI-disfunctie

Aangenomen wordt dat sacro-iliacale disfunctie secundair is aan een verlies van SIJ-stabiliteit veroorzaakt door een gebrekkige vormsluiting (gewrichtsanatomie) of krachtsluiting (compressiekrachten uitgeoefend door neuromusculaire en ligamenteuze structuren rond het gewricht). Fysiotherapie kan SI-gewrichtspijn verbeteren door de krachtsluiting te vergroten. Er is aangetoond dat bekkenstabilisatie, versterking en zelfverstevigende oefeningen de krachtsluiting verbeteren en de SIJ-pijn verlichten.

Wanneer SIJ-pijn niet verbetert met fysiotherapie, kunnen verschillende pijnbeheersingsinterventies aan patiënten worden aangeboden. Tot nu toe is het bewijsniveau voor SIJ intra-articulaire of periarticulaire steroïde-injecties voornamelijk beperkt tot kortetermijnresultaten (3 maanden) en de effectiviteitsresultaten zijn tegenstrijdig tussen verschillende onderzoeken.

Vergeleken met conventionele radiofrequentie-ablatie wordt de effectiviteit van gekoelde radiofrequentie-ablatie ondersteund door superieur bewijsniveau. Twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin gekoelde radiofrequentie-ablatie werd vergeleken met placebo toonden een succespercentage aan dat varieerde tussen 38 en 57% na 6 maanden voor gekoelde radiofrequentie-ablatie. Observationele studies toonden ook een slagingspercentage aan variërend van 40% tot 71% na 6 maanden voor zowel conventionele als gekoelde radiofrequentie-ablatie. De effectiviteit van conventionele en gekoelde radiofrequentie-ablatie na 9 en 12 maanden is beperkter en sommige onderzoeken meldden verlies van effectiviteit na 12 maanden. Op basis van de beschikbare gegevens is er geen bewijs dat de klinische superioriteit tussen traditionele en koele radiofrequentie-ablatie ondersteunt. Een retrospectief onderzoek bij 88 patiënten toonde een vergelijkbare effectiviteit aan tussen conventionele en koele radiofrequentie-ablatie met > 50% pijnvermindering bij de meerderheid van de patiënten na 3 en 6 maanden.

Chirurgisch behandelbewijs voor SI-disfunctie

Minimaal invasieve SIJ-fusie is een chirurgische behandeling gericht op het stabiliseren van het SIG om pijn, invaliditeit te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. In een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie genaamd Investigation of Sacroiliac Fusion Treatment (INSITE), is aangetoond dat minimaal invasieve SIJ-fusie, waarbij gebruik wordt gemaakt van driehoekige titaniumimplantaten (iFuse Implant System, SI-BONE®, San Jose, CA), superieur is aan niet-chirurgische behandelingen bij het beheersen van SIJ-disfunctie na 6 maanden (81,4% versus 26,1% slagingspercentage) en de resultaten in de chirurgische groep bleven behouden na één jaar en twee jaar follow-up. In dit onderzoek werd het slagingspercentage gedefinieerd als een afname van de SIJ-pijn Visuele Analoge Score van ten minste 20 mm in vergelijking met de uitgangswaarde, de afwezigheid van apparaatgerelateerde ernstige bijwerkingen, de afwezigheid van neurologische verslechtering en geen chirurgische herinterventie. Er waren 101 proefpersonen in de SIJ-fusiegroep die de follow-up van 6 maanden voltooiden.

Klinische gegevens tot nu toe De INSITE-studie is de eerste en enige gepubliceerde niveau 1 gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin SIJ-fusie werd vergeleken met niet-chirurgische behandeling. Hoewel deze studie langdurige verbetering van pijn, invaliditeit en kwaliteit van leven met SIJ-fusie aantoonde, kan de superioriteit van SIJ-fusie in vergelijking met niet-chirurgische behandeling na 6 maanden niet worden gegeneraliseerd. Deze superioriteitsproef was misschien niet echt klinisch relevant omdat er geen specifiek behandelingsprotocol werd gebruikt in de niet-chirurgische groep voor elke proefpersoon. Niet-chirurgische behandeling bestond uit fysiotherapie bij 98%, ten minste één steroïde-injectie bij 74%, 2 steroïde-injecties bij 4% en radiofrequente ablatie van de zijtakken van de sacrale zenuwwortel bij 46% van de 46 proefpersonen die waren toegewezen aan een niet-chirurgische behandeling. De verschillende behandelingsverhoudingen die in de niet-chirurgische groep worden aangeboden, kunnen in feite verschillen van andere klinische praktijken voor pijnbestrijding en de generaliseerbaarheid van de resultaten is twijfelachtig.

Vergeleken met alle niet-chirurgische behandelingen die beschikbaar zijn voor SIJ-pijn, wordt de effectiviteit van radiofrequente ablatie ondersteund door literatuur met een hoger bewijsniveau. Langdurig therapeutisch effect tot 6 maanden nadat de procedure is aangetoond voor radiofrequente ablatie. In de INSITE-studie ontvingen slechts 21 proefpersonen radiofrequentie-ablatie, een groepsgrootte die overeenkomt met slechts 21% van het aantal proefpersonen dat werd bestudeerd voor SIJ-fusie. Dit zou kunnen verklaren waarom de niet-chirurgische groep slechts 26,1% slagingspercentage had in deze proef. De kwaliteit van het bewijs voor het INSITE-onderzoek kan ook worden betwist, aangezien de onderzoekssponsor, SI-BONE®, heeft deelgenomen aan de redactie van het manuscript en de statistische analyse heeft uitgevoerd.

De kosten van niet-chirurgische behandelingen voor SIJ-pijn zijn aanzienlijk in de medicare-populatie in de Verenigde Staten en er is behoefte aan het beoordelen van de beste kosteneffectieve therapie voor SI-gewrichtspijn. SIJ-fusie en RFN zijn twee SIJ-pijnbehandelingsmodaliteiten die zijn bestudeerd met een hoger bewijsniveau in vergelijking met andere modaliteiten, en die een significante effectiviteit laten zien die meer dan 6 maanden na elke procedure aanhoudt. De effectiviteit en kosten van deze twee verschillende behandelingen zijn echter nooit vergeleken in een klinisch relevante gerandomiseerde studie.

Dosisredenering en risico's/voordelen

RISICO'S

Algemeen / Onvoorzienbaar

De risico's van het ontvangen van een SIJ-fusie omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

• postoperatieve incisiepijn of verergerde pijn als gevolg van spierspasmen
• hematoom en/of postoperatieve wondinfectie (minder waarschijnlijk)
• zenuwbeschadiging die verlamming, verlies van gevoel of pijn kan veroorzaken (onwaarschijnlijk
• mogelijke tweede interventie voor revisie of terugtrekking van implantaten (onwaarschijnlijk)

De risico's van SIJ-radiofrequente ablatie omvatten, maar zijn niet beperkt tot:

• Pijn of ongemak rond het behandelde gebied
• gevoelloosheid van de huid die het behandelde gebied bedekt, verergering van de pijn als gevolg van spierspasmen,
• permanente zenuwpijn (minder waarschijnlijk)
• allergieën of reacties op medicijnen, infectie en/of hematoom (minder waarschijnlijk) 3e graads brandwond (zeldzaam)
• Zenuwbeschadiging door trauma (zeldzaam)

Andere risico's die niet specifiek verband houden met SIJ-fusie of SIJ-radiofrequente ablatie, maar die tijdens elke procedure kunnen optreden, zijn:

• cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire gebeurtenissen
• hartritmestoornissen
• diepe veneuze trombose
• longembolie
• longontsteking
• urineweginfectie
• schaafwonden van de huid
• coma of overlijden

Stralingsrisico's

Fluoroscopie is een beeldvormende techniek die röntgenstralen gebruikt tijdens de SIJ-fusie of SIJ-radiofrequente ablatie. Deze vorm van ioniserende straling vormt een potentieel voor het verhogen van het risico van de patiënt op door straling veroorzaakte kanker. Stralingsdoses en blootstelling tijdens het onderzoek zijn dezelfde die zouden worden gebruikt als de proefpersonen de behandeling buiten dit onderzoek zouden krijgen. Dit onderzoek houdt dus geen extra stralingsrisico in voor de proefpersonen.

Studie Doelstellingen

Primaire doelstelling: Vaststellen van de klinische superioriteit tussen minimaal invasieve SIJ-fusie en radiofrequente ablatie bij patiënten met chronische SIJ-disfunctie

Secundaire doelstellingen: Vergelijk kosteneffectiviteit tussen behandelingsgroepen

Ontwerp ontwerpen

Algemeen Ontwerp

• Gerandomiseerde gecontroleerde trial waarbij randomisatie wordt gedaan door een generator van willekeurige getallen. Even nummers worden doorgestuurd naar de SI-gewrichtsproceduregroep en oneven nummers worden doorgestuurd naar de radiofrequente ablatieprocedure.
• De inschrijving maakt gebruik van een verhouding van 1:1 van SIJ-fusie tot radiofrequentie-ablatie
• De proefpersonen en onderzoekers zijn niet blind voor de toewijzing van behandelingen

Proefpersonen hebben een gedetailleerde medische geschiedenis en vullen deze vragenlijsten in

• SIJ-pijnbeoordeling met behulp van de Visual Analogue Scale (VAS)
• Oswestry invaliditeitsindex (ODI)
• Korte vorm-36 (SF-36)

Alle proefpersonen zullen worden geëvalueerd bij randomisatie en bij vervolgbezoeken die zijn gepland na 1, 3, 6, 9 en 12 maanden.