接受胸外科手术 (PROSM) 的患者加速康复方案。拟议指南的采用与该机构目前使用的传统方法之间的随机比较研究 (PROSM)

介绍：

接受外科手术治疗胸部疾病的患者，无论是良性的还是肿瘤性的，都会面临潜在的并发症。

与这些手术相关的主要并发症主要是肺部感染，其次是血栓事件、心血管事件和既往慢性病引起的并发症。

面对并发症的发生，这些患者需要更长的住院时间，使用昂贵的药物，产生额外的意外费用。

为了降低成本和优化这些财务资源的使用，出现了几种旨在通过加速手术恢复来缩短住院时间的术后恢复方案。 1,2 鉴于当前巴西的政治和经济形势与该主题的现有科学知识相结合，研究人员制定了一项协议，旨在利用巴西公共卫生系统中现有和提供的资源来满足这一需求。 研究人员将此协议称为圣马塞利纳手术恢复协议 (PROSM)，该协议的灵感来自于已经在多个欧洲卫生服务机构中使用的加速术后恢复协议。

目标：

1. 评估 PROSM 对接受 Santa Marcelina de Itaquera 医院胸外科手术的患者的住院天数和术后疼痛（视觉模拟疼痛量表 - VAS）的影响。
2. 评估 PROSM 在降低这些患者的手术治疗和住院费用（美元）方面的影响。

材料和方法：

研究人员将选择一组 200 名接受选择性肺切除术（肺段切除术、肺叶切除术或全肺切除术）治疗肿瘤性肺部疾病的患者。

18岁以下患者，无法阅读、理解和签署知情同意书，体能状态受损（ECOG大于2）患者，体重60公斤以下或120公斤以上患者，乳胶过敏患者，对 PROSM 麻醉中使用的任何药物有过敏史的患者，肾功能不全，肝功能不全和严重心功能不全（心力衰竭）的患者将被排除在本研究之外。

参与者将被随机分为两组（随机化率 1/1）。 第一组将接受目前在 Santa Marcelina - Itaquera 医院使用的标准手术治疗。 第二组将接受采用 PROSM 指南的治疗，稍后将详细介绍。

研究人员将对两组进行评估：以分钟为单位的手术时间、术中并发症：以毫升为单位的术中出血、输血需求、术中临床并发症。 研究人员还将评估重症监护病房 (ICU) 术后恢复的必要性、手术过程中用于维持麻醉平面的药物（以毫克为单位的药物量）、用于术后镇痛的药物、住院天数、术后临床表现并发症、手术重新登机的需要、术后即刻疼痛 (VAS)、出院时的术后疼痛和第一次门诊返回 (VAS)、出院后在家中对阿片类镇痛药的需要。 这些患者为收集本研究的数据而进行的随访时间将从他们同意参与该项目并签署自由知情同意书开始，并将延长至第三次术后返回。 在此期间之后，将仅出于帮助目的跟踪参与者。

数据收集后，将对其进行分析，并对两组的手术治疗和住院费用进行比较研究。 该数据将从 Santa Marcelina - Itaquera 医院的计费部门获得。

连续变量将表示为带有偏差的中位数。 分类变量将由绝对数字和百分比表示。 变量的高斯分布将使用 Kolmogorov - Smirnov 检验进行检验。 将通过使用学生 T 检验评估中位数之间的比较。 分类变量之间的比较将使用卡方检验进行。 将通过使用逻辑回归来追踪导致住院时间延长和术后疼痛增加的可能风险因素。

将使用社会科学统计软件包 (SPSS) 17.0 软件（SPSS，芝加哥，伊利诺伊州，美国）对数据进行分析

PROSM 指南说明：

同意参与本项目并随机分配到干预 PROSM 组的选定患者将提交给以下指南。

术前护理：除了常规的术前护理包括戒烟和使用药物治疗合并症、术前禁食指南、术前检查验证以及心血管和麻醉前评估外，患者还将接受家庭锻炼指南以进行日常步行持续三十分钟直到手术当天。 该措施旨在让患者养成每天活动的习惯。 这将有助于坚持建议的术后恢复练习。

手术当天，在患者被送往手术室之前，我们将给予 8 滴氯丙嗪溶液和 750 毫克扑热息痛或 500 毫克安乃近。 目标是产生超前镇痛。 接受外科手术的患者表现出放弃术前指南的证据将被排除在研究之外。

麻醉：参与者将通过脉搏血氧仪、心电图、二氧化碳图、无创血压、温度监测、通过 BIS 方法（双频指数）、延迟膀胱导管的麻醉深度监测进行充分监测。 中心静脉通路和有创血压的必要性将根据心血管风险和手术规模进行评估。 对于肺切除手术，我们将使用机构已经同意的选择性经口气管插管。

麻醉诱导将使用短期阿片类药物（瑞芬太尼）、安眠药（异丙酚）和神经肌肉阻滞剂进行，剂量根据患者的体重进行调整。 3 术中镇痛将通过椎旁和切口肋间阻滞通过药物溶液浸润获得，该药物溶液含有500毫升生理盐水、1瓶5毫克/20毫升布比卡因、20毫升不含血管收缩剂的2%利多卡因、10毫克地塞米松、500毫克氢化可的松， 75毫克可乐定, 5 毫克氯胺酮和 40 毫升碳酸氢钠 8.4% 溶液）。 调查人员将仅使用足以产生与切口和胸膜引流孔相关的空间的肋间块并完全渗透手术伤口的溶液体积。 多余的药物溶液将被丢弃。 4 参与者不会接受硬膜外麻醉，只会接受阻滞。

肋间阻滞和手术伤口浸润将由外科团队进行，而其他麻醉程序将由麻醉师进行并陪同。 在手术过程中的任何时候，麻醉师都可以使用额外的麻醉药或任何其他类型的药物，以确保患者充分控制疼痛和血液动力学稳定。 在整个手术过程中，手术团队和麻醉团队之间应该进行对话和信息交流。

麻醉恢复：麻醉后恢复将在手术包扎后立即开始。 参与者将被置于水平背卧位，麻醉药物将被关闭，患者将在拔管前接受静脉止吐药（昂丹司琼）和静脉注射非甾体抗炎药（酮洛芬）以避免恶心并减轻术后疼痛。 一旦患者恢复意识并能够保持有效的自主呼吸，就会立即拔管。

拔管后，外科医生立即将手术床抬高至45度，同时持续观察血压、心率和脉搏血氧饱和度。 它会保持升高，直到患者完全清醒。 如果患者在拔管后 50 分钟内无法保持足够的意识水平来理解和回应口头命令，或者如果患者在清醒期间出现体位性低血压，手术团队将中止方案并通过常规措施恢复恢复。 5 这些情况将被视为无法执行该方法。

当患者意识清醒并能够理解句子并对口头命令做出反应时，研究人员将开始术后锻炼计划。 最初，参与者将通过吸气和用力呼气进行呼吸练习，然后抬高和降低上肢。

当参与者在手术室时，将进行 10 次练习，每次练习之间的间隔为 1 分钟。 5 从麻醉师授权的那一刻起，患者将被转介到麻醉恢复室。到达麻醉恢复室后，患者将获得水和饮食。 喂食后，置于扶手椅上，保持监护，继续做呼吸练习、上肢升降练习和下肢伸屈练习。 此时，参与者将由一名外科团队的医生和一名物理治疗师陪同，他们将指导他进行与运动有关的活动。 家庭护送将被允许留在病人身边帮助做练习。 这一恢复阶段将持续 2 小时。5, 6 这段时间过后，代表手术团队的医生将让患者站立并观察患者 4 分钟，以评估可能的体位性低血压并评估患者的能力支持他或她自己的重量。 如果患者不能忍受站立，参与者将被放回扶手椅上并继续练习。 否则，医生和物理治疗师将陪同患者进入麻醉恢复室 30 分钟，并根据需要休息。

转诊至住院病房：麻醉苏醒后，参与者将转诊至住院病房。 在住院病房中，患者将每隔 60 分钟在走廊里步行 15 分钟。 在间歇期间，患者将坐在扶手椅上休息，做前面描述的动作。

那些有术后心律失常风险的患者在术中接受了具有出血事件风险的血液制品，这些血液制品使用了需要通气支持的某种类型的血管活性药物，将被转诊至 ICU，他们将在那里停留至少 24 小时，并保持与建议的相同路线。术后锻炼。 术后是否进入 ICU 应由手术团队和麻醉团队达成共识。 7

术后处方：术后处方应包括一般的自愿饮食、患者已经使用的药物、术后前 24 小时内的预防性抗生素、时间表的安乃近或扑热息痛、时间表的酮洛芬或托瑞西因、美沙东 5 毫克/口如果疼痛，止吐药（昂丹司琼）时间表，轻泻剂每天一次，氯丙嗪溶液滴（从 8 到 10 滴）在晚上。 在患者术后 7 天之前，研究人员不应开具抗凝剂或抗血小板剂。 不需要预防性使用依诺肝素，因为患者会持续运动。 当患者进行胸腔引流时，将进行每日 X 光片检查。 只有当患者在体格检查中表现出某种类型的异常，怀疑有器质性功能障碍，或者根据术前心血管和麻醉评估有任何迹象时，才会要求进行实验室检查。

出院：当患者处于出院条件时，将通过一些指南来完成：

1. 7天后返回胸外科门诊继续术后随访。
2. 家庭使用镇痛药的处方。
3. 对可能出现的术后并发症的指导，明确说明患者在何种情况下应返回急诊室（发烧、呼吸困难、出血或药物治疗无效的胸痛）。