Protokolla nopeutetusta toipumisesta potilailla, joille tehdään rintakehäkirurgisia toimenpiteitä (PROSM). Tutki satunnaistettua vertailua ehdotettujen ohjeiden hyväksymisen ja laitoksessa tällä hetkellä käytetyn perinteisen menetelmän välillä (PROSM)

Esittely:

Potilaat, joille tehdään kirurgisia toimenpiteitä rintakehän sairauksien, olivatpa ne hyvänlaatuisia tai kasvainperäisiä, hoitoon altistuvat mahdollisille komplikaatioille.

Tärkeimmät näihin toimenpiteisiin liittyvät komplikaatiot ovat ensisijaisesti keuhkotulehdukset, joita seuraavat tromboottiset tapahtumat, sydän- ja verisuonitapahtumat sekä aiemmista kroonisista sairauksista johtuvat komplikaatiot.

Komplikaatioiden ilmaantuessa nämä potilaat tarvitsevat pidemmän sairaalahoitojakson ja käyttävät kalliita lääkkeitä, mikä aiheuttaa odottamattomia lisäkustannuksia.

Kustannusten vähentämiseksi ja näiden taloudellisten resurssien käytön optimoimiseksi on syntynyt useita postoperatiivisia toipumisprotokollia, joilla pyritään lyhentämään sairaalahoidon kestoa nopeuttamalla kirurgista toipumista.1,2 Ottaen huomioon Brasilian nykyisen poliittisen ja taloudellisen skenaarion, joka liittyy aiheesta olemassa olevaan tieteelliseen tietämykseen, tutkijat kehittivät protokollan, jonka tarkoituksena on vastata tähän tarpeeseen käyttämällä Brasilian julkisessa terveydenhuoltojärjestelmässä jo saatavilla olevia ja tarjolla olevia resursseja. Tutkijat kutsuivat tätä protokollaa Protocol of Operative Recovery Santa Marcelinaksi (PROSM), jonka inspiraationa olivat useissa eurooppalaisissa terveyspalveluissa jo käytössä olevat nopeutetun postoperatiivisen toipumisen protokollat.

Tavoitteet:

1. Arvioida PROSM:n vaikutusta sairaalahoidon kestoon päivinä ja leikkauksen jälkeiseen kipuun (visuaalinen analoginen kipuasteikko – VAS) potilailla, joille Santa Marcelina de Itaqueran sairaalan rintakehäkirurgiaryhmä on suorittanut kirurgisia toimenpiteitä.
2. Arvioi PROSM:n vaikutukset näiden potilaiden kirurgisen hoidon ja sairaalahoidon kustannusten (USD) alentamiseen.

Materiaalit ja menetelmät:

Tutkijat valitsevat 200 potilaan ryhmän, joille on tehty elektiivinen keuhkojen resektio (segmentektomiat, lobektomiat tai pneumonektomiat) neoplastisten keuhkosairauksien hoitoon.

Alle 18-vuotiaat potilaat, jotka eivät pysty lukemaan, ymmärtämään ja allekirjoittamaan tietoista suostumusta, potilaat, joiden suorituskyky on heikentynyt (ECOG suurempi kuin 2), potilaat, joiden paino on alle 60 kilogrammaa tai yli 120 kilogrammaa, potilaat, jotka ovat allergisia lateksille Tämän tutkimuksen ulkopuolelle suljetaan potilaat, joilla on ollut allergia jollekin PROSM-anestesiassa käytetylle lääkkeelle, potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta, maksan toimintahäiriö ja vakava sydämen toimintahäiriö (sydämen vajaatoiminta).

Osallistujat satunnaistetaan kahteen ryhmään (satunnaistusaste 1/1). Ensimmäiselle ryhmälle suoritetaan standardikirurginen hoito, joka on tällä hetkellä käytössä Santa Marcelina - Itaqueran sairaalassa. Toinen ryhmä tullaan käsittelemään PROSM-ohjeiden hyväksymisen myötä, jotka tarkentuvat myöhemmin.

Tutkijat arvioivat kahdessa ryhmässä: leikkausaika minuutteina, intraoperatiiviset komplikaatiot: leikkauksensisäinen verenvuoto millilitreinä, verivalmisteiden verensiirron tarve, leikkauksen sisäiset kliiniset komplikaatiot. Tutkijat arvioivat myös leikkauksen jälkeisen toipumisen tarvetta tehohoitoyksikössä (ICU), lääkkeet, joita käytetään anestesiatason ylläpitämiseen toimenpiteen aikana (lääkkeiden määrä milligrammoina), leikkauksen jälkeiseen analgesiaan käytetyt lääkkeet, sairaalahoidon kesto päivinä, leikkauksen jälkeinen kliininen komplikaatiot, leikkauksen uudelleenhoidon tarve, välitön postoperatiivinen kipu (VAS), postoperatiivinen kipu kotiutuksen ja ensimmäisen avohoidon yhteydessä (VAS), opioidianalgeettien tarve kotona kotiutuksen jälkeen. Näiden potilaiden seuranta-aika tiedon keräämistä varten tätä tutkimusta varten aloitetaan heidän suostumuksellaan osallistua hankkeeseen sekä vapaan ja tietoisen suostumusajan allekirjoittamisesta ja jatkuu kolmanteen leikkauksen jälkeiseen paluuseen asti. Tämän jakson jälkeen osallistujia seurataan vain avustamistarkoituksessa.

Tiedonkeruun jälkeen tämä analysoidaan ja tehdään vertaileva tutkimus leikkaushoidon ja sairaalahoidon kustannuksista näiden kahden ryhmän välillä. Nämä tiedot saadaan Santa Marcelina - Itaqueran sairaalan laskutusosastolta.

Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​mediaaneina, joissa on poikkeamia. Kategoriset muuttujat esitetään absoluuttisina luvuina ja prosenttiosuuksina. Muuttujien Gaussin jakauma testataan Kolmogorov - Smirnov -testillä. Mediaanien välinen vertailu arvioidaan Studentin T-testin avulla. Kategoristen muuttujien vertailu suoritetaan khin neliötestillä. Logististen regressioiden avulla jäljitetään mahdollisia riskitekijöitä, jotka vaikuttavat sairaalahoidon pituuden pidentämiseen ja postoperatiivisen kivun lisääntymiseen.

Aineiston analysointi suoritetaan Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 -ohjelmistolla (SPSS, Chicago, IL, USA)

PROSM-ohjeiden kuvaus:

Valitut potilaat, jotka suostuvat osallistumaan tähän hankkeeseen ja jotka satunnaistetaan interventio-PROSM-ryhmään, lähetetään seuraavien ohjeiden mukaisesti.

Preoperatiivinen hoito: Perinteisen preoperatiivisen hoidon lisäksi, mukaan lukien tupakoinnin lopettaminen ja lääkkeiden käyttö liitännäissairauksien hoidossa, ohjeet ennen leikkausta paastoamiseen, ennen leikkausta tehtyjen tutkimusten varmentaminen sekä sydän- ja verisuoni- ja anestesia-arvioinnit, potilas saa ohjeita kotiharjoituksiin päivittäisten kävelylenkkien tekemiseksi. 30 minuuttia leikkauspäivään asti. Tällä toimenpiteellä pyritään luomaan potilaaseen tapa liikkua päivittäin. Tämä helpottaa ehdotettujen harjoitusten noudattamista leikkauksen jälkeistä palautumista varten.

Leikkauspäivänä, juuri ennen potilaan viemistä leikkaussaliin, annamme 8 tippaa klooripromatsiiniliuosta ja 750 milligrammaa parasetamolia tai 500 milligrammaa dipyronia. Tavoitteena on saada aikaan ennaltaehkäisevä analgesia. Potilaat, jotka on otettu kirurgiseen toimenpiteeseen, osoittavat todisteita leikkausta edeltävistä ohjeista luopumisesta, suljetaan pois tutkimuksesta.

Anestesia: Osallistujaa seurataan riittävästi pulssioksimetrialla, kardioskoopilla, kapnografialla, noninvasiivisella verenpaineella, lämpötilan seurannalla, anestesiasyvyyden seurannalla BIS-menetelmällä (kaksispektriindeksi), viivästetyllä virtsarakon katetrilla. Keskuslaskimon pääsyn tarpeellisuus ja invasiivinen verenpaine arvioidaan kardiovaskulaaristen riskien ja leikkauksen koon mukaan. Keuhkojen resektioleikkauksissa käytämme laitoksessa jo sovittua valikoivaa orotrakeaalista intubaatiota.

Anestesia-induktio suoritetaan käyttämällä lyhytkestoista opioidia (remifentaniili), hypnoottista (propofolia) ja hermo-lihassalpaajaa, ja annosta säädetään potilaan painon mukaan.3 Leikkauksensisäinen kivunlievitys saadaan aikaan paravertebraalisella ja incisionaalisella kylkiluiden välisellä lohkolla infiltroimalla lääkeliuosta, joka sisältää 500 millilitraa suolaliuosta, 1 injektiopullo 5 milligrammaa / 20 millilitraa bupivakaiinia, 20 millilitraa lidokaiinia 2 % ilman vasokonstriktoria hydrokortisoni, 75 milligrammaa klonidiinia , 5 milligrammaa ketamiinia ja 40 millilitraa 8,4 % natriumbikarbonaattiliuosta). Tutkijat käyttävät vain sellaisen tilavuuden liuosta, joka riittää synnyttämään kylkiluiden väliset lohkot viiltoon ja keuhkopussin tyhjennysaukon aukkoon ja tunkeutumaan kokonaan leikkaushaavaan. Ylimääräinen lääkeliuos hävitetään.4 Osallistujia ei anneta epiduraalipuudutukseen, vain lohkoon.

Leikkaustiimi suorittaa kylkiluiden välisen tukoksen ja infiltraation kirurgiseen haavaan, kun taas muut anestesiatoimenpiteet suorittaa anestesiologin mukana. Anestesialääkäri voi milloin tahansa toimenpiteen aikana antaa lisää anestesialääkkeitä tai mitä tahansa muuta tarpeelliseksi katsottua lääkettä riittävän kivunhallinnan ja potilaan hemodynaamisen vakauden varmistamiseksi. Leikkaus- ja anestesiatiimin välillä tulee käydä vuoropuhelua ja tietojenvaihtoa koko toimenpiteen ajan.

Anestesian toipuminen: Anestesian jälkeinen toipuminen alkaa välittömästi kirurgisen sidoksen jälkeen. Osallistujat sijoitetaan vaakasuoraan selkämakaamaan, anestesialääkkeet kytketään pois päältä, potilas saa suonensisäisesti antiemeettistä (ondansetronia) ja suonensisäistä ei-steroidista tulehduskipulääkettä (ketoprofeenia) ennen ekstubaatiota pahoinvoinnin välttämiseksi ja leikkauksen jälkeisen kivun vähentämiseksi. Potilas ekstuboidaan heti, kun hän on toipumassa tajuntansa ja pystyy ylläpitämään tehokkaan spontaanin hengityksen.

Välittömästi ekstuboinnin jälkeen kirurgi nostaa leikkauspöydän makuuasennon 45 asteeseen ylläpitäen jatkuvaa verenpaineen, sykkeen ja pulssioksimetrian tarkkailua. Se pysyy koholla, kunnes potilas on hyvin hereillä. Jos potilas ei pysty ylläpitämään riittävää tajunnantasoa ymmärtääkseen sanallisia käskyjä ja vastatakseen niihin 50 minuutin kuluessa ekstubaatiosta tai jos potilaalle kehittyy heräämisen aikana posturaalinen hypotensio, leikkausryhmä keskeyttää protokollan ja jatkaa toipumista tavanomaisin toimenpitein. Nämä tapaukset lasketaan epäonnistumisiksi menetelmän suorittamisessa.

Kun potilas on tajuissaan ja kykenee ymmärtämään lauseita ja vastaamaan sanallisiin käskyihin, tutkijat aloittavat leikkauksen jälkeisen harjoitusohjelman. Aluksi osallistuja tekee hengitysharjoituksia inspiraatioilla ja pakotetuilla uloshengityksillä, joita seuraa yläraajojen kohottaminen ja laskeminen.

Kun osallistuja on leikkaussalissa, suoritetaan 10 harjoituksen sarjat 1 minuutin välein.5 Siitä hetkestä lähtien, kun anestesialääkäri on antanut luvan, potilas ohjataan anestesian toipumishuoneeseen Saavuttuaan nukutushuoneeseen potilas saa vettä ja ruokavaliota. Ruokinnan jälkeen sijoitetaan nojatuoliin, jossa seurataan missä jatketaan hengitysharjoituksia, yläraajojen nosto- ja laskuharjoituksia sekä alaraajojen ojennus- ja taivutusharjoituksia. Tällä hetkellä osallistujalla on mukana leikkausryhmän lääkäri ja fysioterapeutti, joka ohjaa häntä liikkeiden suhteen. Perhesescort saa jäädä potilaan kanssa auttamaan harjoitusten tekemisessä. Tämä toipumisvaihe kestää 2 tuntia.5, 6 Tämän ajanjakson jälkeen leikkausryhmää edustava lääkäri asettaa potilaan seisomaan ja tarkkailee potilasta 4 minuutin ajan arvioidakseen mahdollista posturaalista hypotensiota ja potilaan kykyä tukea omaa painoaan. Jos potilas ei siedä seisomista, osallistuja asetetaan takaisin nojatuoliin ja jatkaa harjoituksia. Muussa tapauksessa lääkäri ja fysioterapeutti kävelevät potilaan kanssa anestesian toipumishuoneeseen 30 minuutin ajaksi tarvittaessa lepotauoilla.

Lähettäminen sairaalahoitoyksikköön: Anestesian toipumisen jälkeen osallistujat ohjataan sairaalahoitoyksiköihin. Sairaalaosastoilla potilas tekee 15 minuutin kävelyn käytävällä 60 minuutin välein. Väliajoin potilas lepää nojatuolissa ja tekee edellä kuvattuja liikkeitä.

Potilaat, joilla on postoperatiivisten sydämen rytmihäiriöiden riski ja jotka ovat saaneet leikkauksen aikana verenvuototapahtumien riskiä sisältäviä verivalmisteita käyttämällä jonkin tyyppistä ventilaatiotukea vaativaa vasoaktiivista lääkettä, ohjataan teho-osastolle, jossa he pysyvät vähintään 24 tuntia ja jatkavat samoilla linjoilla postoperatiiviset harjoitukset. Leikkauksen jälkeisen teho-osaston käyttöaihe vai ei pitäisi olla yksimielisiä leikkausryhmän ja anestesiatiimin välillä.7

Leikkauksen jälkeinen resepti: Leikkauksen jälkeiseen reseptiin tulee sisältyä yleinen vapaaehtoinen ruokavalio, potilaan jo käyttämät lääkkeet, profylaktiset antibiootit leikkauksen jälkeisten ensimmäisten 24 tunnin aikana, dipyroni tai parasetamoli aikataulun mukaan, ketoprofeeni aikataulun mukaan tai torageesia, metadonia 5 milligrammaa suua kohden, jos kipua on , antiemeettien (ondansetronin) aikataulu, laksatiivinen kerran päivässä, klooripromatsiiniliuoksen tippa (8-10 tippaa) illalla. Tutkijat eivät saa määrätä antikoagulantteja tai verihiutaleiden estoaineita ennen kuin potilaalla on 7 päivää leikkauksen jälkeen. Enoksahepariinia ei tarvita ennaltaehkäisevästi, koska potilas on jatkuvassa liikkeessä. Röntgenkuvaukset tehdään päivittäin, kun potilaalla on rintakehä. Laboratoriokokeita pyydetään vain, jos potilaalla ilmenee fyysisessä tarkastuksessa jonkinlaista poikkeavuutta, joka herättää epäilyksiä elimellisestä toimintahäiriöstä tai jos siihen on viitteitä leikkausta edeltävien sydän- ja anestesiaarviointien perusteella.

Kotiuttaminen: Kun potilas on sairaalasta kotiuttamisolosuhteissa, tämä tehdään seuraavien ohjeiden mukaisesti:

1. Palaa avohoitoon 7 päivän kuluttua jatkaaksesi leikkauksen jälkeistä seurantaa.
2. Kipulääkkeiden resepti kotikäyttöön.
3. Ohjeita mahdollisista leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista, joissa tehdään hyvin selväksi, missä olosuhteissa potilaan tulee palata ensiapuun (kuume, hengenahdistus, verenvuoto tai rintakipu, joka ei kestä lääkkeiden käyttöä).