Protocol for Accelerated Recovery in Patiens Undergoing Thoracic Surgical Procedures (PROSM). Véletlenszerű összehasonlítás a javasolt irányelvek elfogadása és az intézményben jelenleg alkalmazott hagyományos módszer között (PROSM)

Bevezetés:

Azok a betegek, akiket a mellkasi megbetegedések – akár jóindulatú, akár daganatos – kezelésére sebészeti beavatkozásoknak vetnek alá, potenciális szövődményeknek vannak kitéve.

Az eljárásokkal kapcsolatos fő szövődmények elsősorban a tüdőfertőzések, ezt követik a trombózisos események, a szív- és érrendszeri események, valamint a korábbi krónikus betegségekből adódó szövődmények.

A szövődmények előfordulásával ezek a betegek hosszabb kórházi kezelést igényelnek, magas költségű gyógyszereket használnak, ami további váratlan költségeket generál.

A költségek csökkentése és ezen pénzügyi források felhasználásának optimalizálása érdekében számos posztoperatív felépülési protokoll született, amelyek célja a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése a műtéti felépülés felgyorsításával.1,2 Tekintettel a jelenlegi brazil politikai és gazdasági forgatókönyvre, amely a témával kapcsolatos meglévő tudományos ismeretekkel párosul, a kutatók egy protokollt dolgoztak ki, amely ennek az igénynek a kielégítését célozza a brazil közegészségügyi rendszerben már rendelkezésre álló és felkínált források felhasználásával. A kutatók ezt a protokollt Protocol of Operative Recovery Santa Marcelina (PROSM) néven nevezték el, amely inspirációként szolgált a felgyorsított posztoperatív gyógyulás protokolljaihoz, amelyeket már több európai egészségügyi szolgálat is alkalmaz.

Célok:

1. A PROSM hatásának értékelése a kórházi kezelés napokban kifejezett hosszára és a posztoperatív fájdalomra (vizuális analóg fájdalomskála – VAS) azoknál a betegeknél, akiket a Santa Marcelina de Itaquera Kórház mellkassebészeti csapata végzett sebészeti beavatkozásoknak.
2. Értékelje a PROSM hatásait az ilyen betegek sebészeti kezelésének és kórházi kezelésének költségeinek (USD) csökkentésében.

Anyagok és metódusok:

A neoplasztikus tüdőbetegségek kezelésére elektív tüdőreszekcióval (szegmentektómiával, lobectomiával vagy pneumonectomiával) rendelkező 200 fős betegcsoportot választanak ki a kutatók.

Tizennyolc évesnél fiatalabb, tájékozott beleegyező nyilatkozatot olvasni, megérteni és aláírni nem tudó betegek, csökkent teljesítőképességű betegek (2-nél nagyobb ECOG), 60 kilogramm alatti vagy 120 kilogrammnál nagyobb testtömegű betegek, latexallergiás betegek , a vizsgálatból kizárásra kerülnek azok a betegek, akiknek a kórelőzményében a PROSM érzéstelenítésében használt gyógyszerek bármelyikére allergiásak voltak, valamint a veseelégtelenségben, májműködési zavarban és súlyos szívműködési zavarban (szívelégtelenségben) szenvedő betegek.

A résztvevőket véletlenszerűen két csoportra osztják (a véletlenszerű besorolás aránya 1/1). Az első csoportot a Santa Marcelina - Itaquera kórházban jelenleg alkalmazott szokásos sebészeti kezelésnek vetik alá. A második csoport a PROSM irányelvek elfogadásával kerül kezelésre, amelyet később részletezünk.

A vizsgálók két csoportban értékelik: műtéti idő percekben, intraoperatív szövődmények: intraoperatív vérzés milliliterekben, vérkészítmény transzfúzió szükségessége, intraoperatív klinikai szövődmények. A kutatók értékelik a posztoperatív gyógyulás szükségességét az intenzív osztályon (ICU), az érzéstelenítési sík fenntartására használt gyógyszereket az eljárás során (a gyógyszerek mennyisége milligrammban), a posztoperatív fájdalomcsillapításhoz használt gyógyszereket, a kórházi tartózkodás hosszát napokban, a posztoperatív klinikai kezelést. szövődmények, műtéti újrabeszállás szükségessége, azonnali posztoperatív fájdalom (VAS), posztoperatív fájdalom a hazabocsátás és az első ambuláns visszatérés (VAS), az opioid fájdalomcsillapítók szükségessége otthon az elbocsátás után. Ezen betegek nyomon követési ideje a vizsgálathoz szükséges adatgyűjtés céljából a projektben való részvételükkel, valamint a szabad és tájékozott hozzájárulási határidő aláírásával kezdődik, és a harmadik posztoperatív visszatérésig tart. Ezen időszak után a résztvevőket csak segítségnyújtás céljából követik.

Az adatgyűjtést követően ezt elemzik, és összehasonlító vizsgálatot készítenek a két csoport műtéti és kórházi kezelési költségeiről. Ezeket az adatokat a Santa Marcelina - Itaquera kórház számlázási osztályától szerezzük be.

A folytonos változókat eltérésekkel rendelkező mediánokként fejezzük ki. A kategorikus változókat abszolút számok és százalékok jelentik. A változók Gauss-eloszlását Kolmogorov-Smirnov teszttel teszteljük. A mediánok összehasonlítását Student-féle T-teszt segítségével értékeljük ki. A kategorikus változók összehasonlítása Khi-négyzet teszttel történik. Logisztikus regressziók segítségével nyomon követhetők azok a lehetséges kockázati tényezők, amelyek hozzájárulnak a kórházi tartózkodás időtartamának növekedéséhez és a posztoperatív fájdalom növekedéséhez.

Az adatok elemzése a Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 szoftver (SPSS, Chicago, IL, USA) segítségével történik.

PROSM irányelvek leírása:

Azok a kiválasztott betegek, akik vállalják, hogy részt vesznek a jelen projektben, és akiket a randomizálás során a beavatkozási PROSM csoportba sorolnak, a következő irányelveknek vetik alá.

Preoperatív ellátás: A hagyományos preoperatív ellátáson kívül, ideértve a dohányzás abbahagyását és a társbetegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek alkalmazását, a műtét előtti böjtre vonatkozó irányelveket, a műtét előtti vizsgálatok ellenőrzését, valamint a szív- és érrendszeri és érzéstelenítés előtti értékeléseket, a páciens iránymutatást kap a napi séták elvégzéséhez szükséges otthoni gyakorlatokhoz. harminc perces időtartammal a műtét napjáig. Ennek az intézkedésnek az a célja, hogy a páciensben megszokja a napi mozgást. Ez megkönnyíti a műtét utáni helyreállításhoz javasolt gyakorlatok betartását.

A műtét napján, közvetlenül a műtőbe szállítás előtt 8 csepp klórpromazin oldatot és 750 milligramm paracetamolt vagy 500 milligramm dipiront adunk be. A cél a megelőző fájdalomcsillapítás létrehozása. Azokat a betegeket, akiknél a sebészi beavatkozáson részt vettek, a preoperatív irányelvek elhagyására utaló jelek igazolják, kizárják a vizsgálatból.

Anesztézia: A résztvevőt megfelelően monitorozzák pulzoximetriával, kardioszkópiával, kapnográfiával, noninvazív vérnyomással, hőmérséklet-monitorozással, érzéstelenítési mélységfigyeléssel BIS módszerrel (bispektrális index), késleltetett hólyagkatéterrel. A centrális vénás hozzáférés szükségességét és az invazív vérnyomást a kardiovaszkuláris kockázatok és a műtét nagysága alapján értékeljük. A pulmonalis reszekciós műtétekhez szelektív orotrachealis intubációt alkalmazunk az intézményben már egyeztetett módon.

Az érzéstelenítést rövid időtartamú opioiddal (remifentanil), altatóval (propofol) és neuromuszkuláris blokkolóval kell végrehajtani, a beteg testtömegének megfelelő dózissal.3 Az intraoperatív fájdalomcsillapítás paravertebralis és incisionalis bordaközi blokk segítségével érhető el, 500 ml sóoldatot, 1 ampulla 5 mg / 20 ml bupivakaint, 20 ml lidokaint 2% vazokonstriktor nélkül, 0 mg 0,0 mg 0,0 millilitergramm 0,0 millilitergramm as 0,0 milliliter dexaint tartalmazó gyógyszeroldat beszivárgásával. hidrokortizon, 75 milligramm klonidin , 5 milligramm ketamint és 40 milliliter 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatot). A vizsgálók csak annyi oldatot használnak fel, amely elegendő ahhoz, hogy a bemetszéshez és a pleurális drén nyílásához tartozó terek bordaközi blokkjait létrehozzák, és teljesen beszivárogják a műtéti sebet. A felesleges gyógyszeroldatot el kell dobni.4 A résztvevők nem kapnak epidurális érzéstelenítést, csak a blokkot.

A bordaközi blokkot és a műtéti seb infiltrációját a sebészcsapat végzi, míg a többi érzéstelenítő eljárást az aneszteziológus kíséri. Az aneszteziológus az eljárás során bármikor beadhat további érzéstelenítő gyógyszereket vagy bármely más típusú gyógyszert, amelyet szükségesnek ítél a megfelelő fájdalomcsillapítás és a beteg hemodinamikai stabilitásának biztosításához. Az eljárás során párbeszédet és információcserét kell folytatni a sebészi és érzéstelenítő csapat között.

Érzéstelenítés utáni gyógyulás: Az érzéstelenítés utáni gyógyulás közvetlenül a műtéti kötés után kezdődik. A résztvevőket vízszintes háti decubitusba helyezzük, az érzéstelenítő gyógyszereket kikapcsoljuk, a beteg intravénás hányáscsillapítót (ondansetron) és intravénás nem szteroid gyulladáscsökkentőt (ketoprofen) kap extubálás előtt, hogy elkerülje a hányingert és csökkentse a posztoperatív fájdalmat. A beteget extubálják, amint magához tér, és képes fenntartani a hatékony spontán légzést.

Közvetlenül az extubálás után a sebész 45 fokra emeli a műtőasztal fekvőtámaszát, miközben folyamatosan figyeli a vérnyomást, a pulzusszámot és a pulzoximetriát. Addig emelve marad, amíg a beteg fel nem ébred. Ha a beteg az extubálást követő 50 percen belül nem képes fenntartani a megfelelő tudatszintet ahhoz, hogy megértse és válaszoljon a szóbeli parancsokra, vagy ha az ébredés során a betegben testtartási hipotenzió alakul ki, a sebészeti csapat megszakítja a protokollt, és a hagyományos intézkedésekkel folytatja a gyógyulást. Ezek az esetek a metódus végrehajtásának kudarcának számítanak.

Amikor a beteg eszméleténél van, és képes megérteni a mondatokat és válaszolni a szóbeli parancsokra, a vizsgálók megkezdik a posztoperatív edzésprogramot. Kezdetben a résztvevő légzőgyakorlatokat végez belégzéssel és kényszerkilégzéssel, majd a felső végtagok felemelésével és leengedésével.

Amíg a résztvevő a műtőben tartózkodik, 10 gyakorlatból álló sorozatokat hajtanak végre, a sorozatok között 1 perces időközökkel.5 Attól a pillanattól kezdve, hogy az aneszteziológus engedélyezi, a beteget érzéstelenítő-gyógyítószobába utalják. Az altatásos helyreérkezéskor a beteg vizet és diétát kap. Etetés után karosszékbe kell helyezni, figyelemmel kísérve, hol folytatják a légzőgyakorlatokat, a felső végtagok emelő-süllyesztő gyakorlatait, valamint az alsó végtagok nyújtását és hajlítását. Ebben a pillanatban a résztvevőt a sebészcsapat orvosa és egy gyógytornász kíséri, aki eligazítja a mozdulatokkal kapcsolatban. Családi kísérő maradhat a páciens mellett, aki segít a gyakorlatok elvégzésében. Ez a gyógyulási szakasz 2 óráig tart.5, 6 Ezen idő elteltével a sebészeti csapatot képviselő orvos felállítja a beteget, és 4 percig figyeli a beteget, hogy felmérje az esetleges testtartási hipotenziót, és felmérje a beteg képességét eltartja a saját súlyát. Ha a beteg nem tűri az állást, a résztvevőt visszahelyezik a fotelbe és folytatják a gyakorlatokat. Ellenkező esetben az orvos és a gyógytornász 30 percre besétál a beteggel az érzéstelenítő terembe, szükség szerint pihenőkkel.

Átirányítás a kórházi osztályra: Az érzéstelenítés után a résztvevőket a kórházi osztályokra irányítják. A kórházi osztályokon a beteg 60 percenként 15 perces sétát tesz a folyosón. Az időközök alatt a páciens egy karosszékben pihen, és a korábban leírt mozdulatokat végzi.

Azokat a posztoperatív szívritmuszavarok kockázatának kitett betegeket, akik vérzéses események kockázatával járó intraoperatív vérkészítményt kaptak valamilyen lélegeztetési támogatást igénylő vazoaktív gyógyszerrel, az intenzív osztályra utalják, ahol legalább 24 óráig maradnak, a javasolt kezelési rendet betartva. posztoperatív gyakorlatok. A műtét utáni intenzív osztályra utalás-e vagy sem.

Posztoperatív vény: A posztoperatív receptnek tartalmaznia kell egy általános önkéntes étrendet, a beteg által már használt gyógyszereket, profilaktikus antibiotikumot a posztoperatív időszak első 24 órájában, dipiront vagy paracetamolt az ütemterv szerint, ketoprofént vagy toragetikumot, szájonként 5 milligramm metadont fájdalom esetén. , hányáscsillapítók (ondansetron) adagolása, hashajtó naponta egyszer, klórpromazin oldat cseppek (8-10 csepp) este. A vizsgálók nem írhatnak fel véralvadásgátlót vagy thrombocyta-aggregációt gátló szereket mindaddig, amíg a betegnek a műtét utáni 7. napja nem telik el. Profilaktikus enoxaheparinra nincs szükség, mert a beteg folyamatos mozgásban lesz. Naponta röntgenfelvételeket készítenek, amíg a beteg mellkasi elvezetést kap. Laboratóriumi vizsgálatra csak akkor kerül sor, ha a beteg fizikális vizsgálata során olyan eltérést mutat, amely valamilyen szervi diszfunkció gyanúját veti fel, vagy a preoperatív szív- és érrendszeri és érzéstelenítő vizsgálatok alapján erre utaló jel mutatkozik.

Elbocsátás: Ha a beteg kórházi kibocsátási körülményei között van, ez néhány irányelv szerint történik:

1. 7 napon belül térjen vissza az ambuláns mellkassebészetre a posztoperatív utánkövetés folytatásához.
2. Fájdalomcsillapítók felírása otthoni használatra.
3. Útmutató a lehetséges posztoperatív szövődményekhez, egyértelművé téve, hogy a betegnek milyen körülmények között kell visszatérnie a sürgősségi osztályra (láz, nehézlégzés, vérzés vagy gyógyszeres kezelésre ellenálló mellkasi fájdalom).