Protokol for accelereret restitution hos patienter, der gennemgår thoraxkirurgiske procedurer (PROSM). Undersøg randomiseret komparativ mellem vedtagelse af de foreslåede retningslinjer og den traditionelle metode, der i øjeblikket anvendes i institutionen (PROSM)

Introduktion:

Patienter, der gennemgår kirurgiske procedurer til behandling af thoraxsygdomme, hvad enten de er godartede eller neoplastiske, er udsat for potentielle komplikationer.

De vigtigste komplikationer relateret til disse procedurer er primært lungeinfektioner, efterfulgt af trombotiske hændelser, kardiovaskulære hændelser og komplikationer på grund af tidligere kroniske sygdomme.

Stillet over for forekomsten af ​​komplikationer kræver disse patienter en længere indlæggelsesperiode, idet de bruger dyre medicin, hvilket genererer ekstra uventede omkostninger.

Med henblik på at reducere omkostningerne og optimere brugen af ​​disse økonomiske ressourcer er der opstået adskillige postoperative genopretningsprotokoller, der har til formål at reducere længden af ​​hospitalsophold ved at fremskynde kirurgisk bedring.1,2 I lyset af det nuværende brasilianske politiske og økonomiske scenarie forbundet med den eksisterende videnskabelige viden om emnet, udviklede efterforskerne en protokol, der sigter mod at imødekomme dette behov ved at bruge ressourcer, der allerede er tilgængelige og tilbydes i det brasilianske offentlige sundhedssystem. Efterforskerne kaldte denne protokol som Protocol of Operative Recovery Santa Marcelina (PROSM), der havde som inspiration protokollerne for accelereret postoperativ recovery, der allerede blev brugt i flere europæiske sundhedstjenester.

Mål:

1. At evaluere virkningen af ​​PROSM på længden af ​​hospitalsindlæggelse i dage og postoperativ smerte (visuel analog smerteskala - VAS) hos patienter underkastet kirurgiske procedurer udført af thoraxkirurgi-teamet på Hospital Santa Marcelina de Itaquera.
2. Evaluer virkningerne af PROSM med hensyn til at reducere omkostningerne (US-dollars) ved kirurgisk behandling og indlæggelse af disse patienter.

Materialer og metoder:

En gruppe på 200 patienter med elektive pulmonale resektioner (segmentektomier, lobektomier eller pneumonektomier) til behandling af neoplastiske lungesygdomme vil blive udvalgt af efterforskerne.

Patienter under atten år, ude af stand til at læse, forstå og underskrive informeret samtykke, patienter med kompromitteret præstationsstatus (ECOG større end 2), patienter med en kropsmasse på under 60 kg eller mere end 120 kg, patienter med allergi over for latex , patienter med en anamnese med allergi over for nogen af ​​de lægemidler, der anvendes i anæstesi til PROSM, patienter med nyreinsufficiens, leverdysfunktion og alvorlig hjertedysfunktion (hjertesvigt), vil blive udelukket fra denne undersøgelse.

Deltagerne vil blive randomiseret i to grupper (rat af randomisering 1/1). Den første gruppe vil blive underkastet den standard kirurgiske behandling, der i øjeblikket bruges på Santa Marcelina - Itaquera hospitalet. Den anden gruppe vil blive underkastet behandling med vedtagelsen af ​​PROSM-retningslinjerne, som vil blive uddybet senere.

Efterforskere vil evaluere i de to grupper: kirurgisk tid i minutter, intraoperative komplikationer: intraoperativ blødning i milliliter, behov for transfusion af blodprodukter, intraoperative kliniske komplikationer. Efterforskere vil også evaluere behovet for postoperativ genopretning på intensivafdelingen (ICU), medicin, der bruges til at opretholde bedøvelsesplanet under proceduren (mængde af lægemidler i milligram), medicin brugt til postoperativ analgesi, længden af ​​hospitalsophold i dage, postoperativ klinisk komplikationer, behov for kirurgisk re-boarding, umiddelbare postoperative smerter (VAS), postoperative smerter ved udskrivelse og første ambulante tilbagevenden (VAS), behov for opioidanalgetika i hjemmet efter udskrivelse. Opfølgningstiden for disse patienter med det formål at indsamle data til denne undersøgelse vil blive påbegyndt med deres samtykke til at deltage i projektet og med underskrivelsen af ​​det frie og informerede samtykke og vil strække sig indtil den tredje postoperative tilbagevenden. Efter denne periode vil deltagerne kun blive fulgt til hjælpsformål.

Efter dataindsamlingen vil dette blive analyseret, og der vil blive lavet en sammenlignende undersøgelse af omkostningerne ved kirurgisk behandling og indlæggelse mellem de to grupper. Disse data vil blive indhentet fra faktureringsafdelingen på Santa Marcelina - Itaquera hospitalet.

Kontinuerlige variable vil blive udtrykt som medianer med afvigelser. Kategoriske variable vil blive repræsenteret ved absolutte tal og procenter. Den Gaussiske fordeling af variablerne vil blive testet ved hjælp af Kolmogorov - Smirnov test. Sammenligningen mellem medianer vil blive evalueret ved brug af Students T-test. Sammenligningen mellem kategoriske variabler vil blive udført ved hjælp af Chi-square test. Mulige risikofaktorer, der bidrager til en forlængelse af indlæggelsestiden og en stigning i postoperative smerter, vil blive sporet ved brug af logistiske regressioner.

Analysen af ​​dataene vil blive udført ved hjælp af softwaren Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 software (SPSS, Chicago, IL, USA)

PROSM retningslinjer Beskrivelse:

Udvalgte patienter, der accepterer at deltage i dette projekt, og hvis randomisering tildeler dem til interventions-PROSM-gruppen, vil blive underkastet følgende retningslinjer.

Præoperativ pleje: Ud over konventionel præoperativ pleje, herunder rygestop og brug af medicin til behandling af komorbiditeter, retningslinjer for præoperativ faste, verifikation af præoperative undersøgelser og kardiovaskulære og præanæstesiske evalueringer, vil patienten modtage retningslinjer for hjemmeøvelser til at udføre daglige gåture med tredive minutters varighed indtil operationsdagen. Denne foranstaltning har til formål at skabe en vane hos patienten med at bevæge sig dagligt. Dette vil lette overholdelse af de foreslåede øvelser for postoperativ restitution.

På operationsdagen, umiddelbart før patienten tages på operationsstuen, vil vi indgive 8 dråber chlorpromazinopløsning og 750 milligram paracetamol eller 500 milligram dipyron. Målet er at generere forebyggende analgesi. Patienter, der er indlagt i den kirurgiske procedure, udviser tegn på opgivelse af de præoperative retningslinjer, vil blive udelukket fra undersøgelsen.

Anæstesi: Deltageren vil blive overvåget tilstrækkeligt med pulsoximetri, kardioskopi, kapnografi, ikke-invasivt blodtryk, temperaturovervågning, anæstetisk dybdeovervågning gennem BIS-metoden (bispektralt indeks), forsinket blærekateter. Nødvendigheden eller ej af central venøs adgang og invasivt blodtryk vil blive vurderet i henhold til de kardiovaskulære risici og størrelsen af ​​operationen. Ved pulmonale resektionsoperationer vil vi anvende selektiv orotracheal intubation som allerede aftalt i institutionen.

Anæstesi-induktion vil blive udført ved brug af kortvarigt opioid (remifentanil), hypnotisk (propofol) og neuromuskulær blokker med dosis justeret i henhold til patientens kropsmasse.3 Intraoperativ analgesi vil blive opnået gennem paravertebral og incisionel interkostal blokering gennem infiltration af en lægemiddelopløsning indeholdende 500 milliliter saltvand, 1 hætteglas med 5 milligram / 20 milliliter bupivacain, 20 milliliter lidocain 2 % uden vasokonstriktor af 0,5 milliliter, 0,5 milliliter og 0,5 milliliter hydroximethasone. e, 75 milligram clonidin 5 milligram ketamin og 40 milliliter natriumbicarbonat 8,4% opløsning). Efterforskere vil kun bruge det volumen af ​​opløsning, der er tilstrækkeligt til at generere interkostale blokke af mellemrummene, der vedrører snittet og åbningen af ​​pleuraldrænet og fuldstændigt infiltrere operationssåret. Den overskydende medicinopløsning vil blive kasseret.4 Deltagerne vil ikke blive underkastet epidural anæstesi, kun til blokken.

Interkostal blokering og infiltration af operationssåret vil blive udført af operationsteamet, mens de øvrige anæstetiske procedurer vil blive udført og ledsaget af anæstesiologen. På et hvilket som helst tidspunkt under proceduren kan anæstesilægen administrere yderligere anæstesilægemidler eller enhver anden type lægemiddel, som skønnes nødvendig for at sikre tilstrækkelig smertekontrol og hæmodynamisk stabilitet hos patienten. Gennem hele proceduren bør der være dialog og udveksling af information mellem operations- og anæstesiteamet.

Bedøvelse: Efter bedøvelse vil genopretning påbegyndes umiddelbart efter den kirurgiske forbinding. Deltagerne vil blive placeret i horisontal dorsal decubitus, de anæstetiske lægemidler vil blive slukket, patienten vil modtage intravenøst ​​antiemetikum (ondansetron) og intravenøst ​​non-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (ketoprofen) før ekstubering for at undgå kvalme og mindske postoperative smerter. Patienten vil blive ekstuberet, så snart han er ved at komme tilbage til bevidstheden og er i stand til at opretholde et effektivt spontant åndedræt.

Umiddelbart efter ekstubationen vil kirurgen hæve operationsbordets decubitus til 45 grader og opretholde konstant observation af blodtryk, hjertefrekvens og pulsoximetri. Det vil forblive forhøjet, indtil patienten er godt vågen. Hvis patienten ikke er i stand til at opretholde et tilstrækkeligt bevidsthedsniveau til at forstå og reagere på verbale kommandoer inden for 50 minutter efter ekstubation, eller hvis patienten under opvågning udvikler postural hypotension, vil det kirurgiske team afbryde protokollen og genoptage bedring med konventionelle foranstaltninger.5 Disse tilfælde vil blive regnet som manglende eksekvering af metoden.

Når patienten er bevidst og i stand til at forstå sætninger og reagere på verbale kommandoer, vil efterforskerne begynde det postoperative træningsprogram. Indledningsvis vil deltageren lave åndedrætsøvelser med inspiration og forcerede udåndinger efterfulgt af hævning og sænkning af de øvre lemmer.

Mens deltageren er på operationsstuen, udføres sekvenser af 10 øvelser med 1 minuts interval mellem sekvenserne.5 Fra det øjeblik, anæstesilægen autoriserer, vil patienten blive henvist til bedøvelsesstue Ved ankomst til bedøvelsesstue vil patienten modtage vand og kost. Efter fodring, vil blive placeret i en lænestol, opretholde overvågning, hvor vil fortsætte med at gøre vejrtrækningsøvelser, løfte og sænke øvelser af de øvre lemmer og ekstension og fleksion af underekstremiteterne. I dette øjeblik vil deltageren blive ledsaget af en læge fra det kirurgiske team og en fysioterapeut, som vil vejlede ham i forhold til bevægelserne. En familieeskorte vil få lov til at blive hos patienten og hjælpe med at udføre øvelserne. Denne genopretningsfase vil vare 2 timer.5, 6 Efter dette tidsrum vil lægen, der repræsenterer det kirurgiske team, sætte patienten på stand og overvåge patienten i 4 minutter for at evaluere mulig postural hypotension og vurdere patientens evne til at støtte sin egen vægt. Hvis patienten ikke tåler at stå, lægges deltageren tilbage i lænestolen og fortsætter med øvelserne. Ellers vil læge og fysioterapeut gå med patienten ind på bedøvelsesstuen i en periode på 30 minutter med hvilepauser efter behov.

Henvisning til indlæggelsesenheden: Efter bedøvelsesbehandling vil deltagerne blive henvist til indlæggelsesenhederne. I indlæggelsesenhederne vil patienten gå en 15 minutters gang på gangen hvert 60. minuts interval. I intervallerne hviler patienten i en lænestol og udfører de tidligere beskrevne bevægelser.

Patienter med risiko for postoperative hjertearytmier, som modtog intraoperative blodprodukter med risiko for hæmoragiske hændelser ved brug af en eller anden type vasoaktivt lægemiddel, der kræver respiratorisk støtte, vil blive henvist til intensivafdelingen, hvor de vil blive i mindst 24 timer, med de samme linjer som foreslået. postoperative øvelser. Indikation eller ej af ICU postoperativt bør være en konsensus mellem kirurgisk team og anæstesiteam.

Postoperativ ordination: Den postoperative ordination bør indeholde en generel frivillig diæt, medicin, som patienten allerede bruger, profylaktisk antibiotika i de første 24 timer af den postoperative periode, dipyron eller paracetamol i skemaet, ketoprofen i skemaet eller toragesisk, metadon 5 milligram per mund ved smerter , antiemetika (ondansetron), afføringsmiddel én gang dagligt, chlorpromazinopløsning dråber (fra 8 til 10 dråber) om natten. Forskere bør ikke ordinere antikoagulantia eller blodpladehæmmende midler, før patienten har 7 dage efter operationen. Der er ikke behov for profylaktisk enoxaheparin, fordi patienten vil være i kontinuerlig bevægelse. Daglige røntgenbilleder vil blive udført, mens patienten har en thoraxdrænage. Der vil kun blive anmodet om laboratorieundersøgelser, hvis patienten viser en eller anden form for abnormitet ved den fysiske undersøgelse, der giver anledning til mistanke om organisk dysfunktion, eller hvis der er indikation for det baseret på de præoperative kardiovaskulære og anæstetiske vurderinger.

Udskrivelse: Når patienten er i forhold til hospitalsudskrivning, vil dette ske gennem nogle retningslinjer:

1. Vend tilbage til den ambulante thoraxoperation om 7 dage for at fortsætte postoperativ opfølgning.
2. Recept af analgetika til hjemmebrug.
3. Vejledning om mulige postoperative komplikationer, der gør det meget klart, under hvilke omstændigheder patienten skal vende tilbage til skadestuen (feber, dyspnø, blødning eller brystsmerter, der er modstandsdygtige over for brug af medicin).