Protocollo per il recupero accelerato nei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche toraciche (PROSM). Studio comparativo randomizzato tra l'adozione delle linee guida proposte e il metodo tradizionale attualmente utilizzato nell'istituzione (PROSM)

Introduzione:

I pazienti sottoposti a interventi chirurgici per il trattamento di patologie toraciche, siano esse benigne o neoplastiche, sono esposti a potenziali complicanze.

Le principali complicanze legate a queste procedure sono principalmente le infezioni polmonari, seguite da eventi trombotici, eventi cardiovascolari e complicanze dovute a patologie croniche pregresse.

Di fronte all'insorgere di complicanze, questi pazienti richiedono un periodo di ospedalizzazione più lungo, utilizzando farmaci ad alto costo, generando ulteriori costi imprevisti.

Con l'obiettivo di ridurre i costi e ottimizzare l'uso di queste risorse finanziarie, sono emersi diversi protocolli di recupero postoperatorio che mirano a ridurre la durata della degenza ospedaliera accelerando il recupero chirurgico.1,2 In considerazione dell'attuale scenario politico ed economico brasiliano alleato delle conoscenze scientifiche esistenti sull'argomento, i ricercatori hanno sviluppato un protocollo che mira a soddisfare questa esigenza utilizzando le risorse già disponibili e offerte nel sistema sanitario pubblico brasiliano. Gli investigatori hanno chiamato questo protocollo come Protocollo di Recupero Operativo Santa Marcelina (PROSM) che ha avuto come ispirazione i protocolli di recupero postoperatorio accelerato già utilizzati in diversi servizi sanitari europei.

Obiettivi:

1. Valutare l'impatto del PROSM sulla durata del ricovero in giorni e sul dolore postoperatorio (scala analogica visiva del dolore - VAS) in pazienti sottoposti a procedure chirurgiche eseguite dall'équipe di chirurgia toracica dell'Ospedale Santa Marcelina de Itaquera.
2. Valutare gli impatti del PROSM nella riduzione dei costi (dollari USA) del trattamento chirurgico e dell'ospedalizzazione di questi pazienti.

Materiali e metodi:

Gli investigatori selezioneranno un gruppo di 200 pazienti con resezioni polmonari elettive (segmentectomie, lobectomie o pneumonectomie) per il trattamento di malattie polmonari neoplastiche.

Pazienti di età inferiore ai diciotto anni, incapaci di leggere, comprendere e firmare il consenso informato, pazienti con performance status compromesso (ECOG maggiore di 2), pazienti con massa corporea inferiore a 60 chilogrammi o superiore a 120 chilogrammi, pazienti con allergia al lattice , i pazienti con una storia di allergia a uno qualsiasi dei farmaci utilizzati in anestesia per PROSM, i pazienti con disfunzione renale, disfunzione epatica e grave disfunzione cardiaca (insufficienza cardiaca), saranno esclusi da questo studio.

I partecipanti saranno randomizzati in due gruppi (tasso di randomizzazione 1/1). Il primo gruppo sarà sottoposto al trattamento chirurgico standard attualmente utilizzato nell'ospedale Santa Marcelina - Itaquera. Il secondo gruppo sarà sottoposto a trattamento con l'adozione delle linee guida PROSM, che verranno dettagliate in seguito.

Gli investigatori valuteranno nei due gruppi: tempo chirurgico in minuti, complicanze intraoperatorie: sanguinamento intraoperatorio in millilitri, necessità di trasfusione di emoderivati, complicanze cliniche intraoperatorie. Gli investigatori valuteranno anche la necessità di recupero postoperatorio in unità di terapia intensiva (ICU), farmaci utilizzati per mantenere il piano anestetico durante la procedura (quantità di farmaci in milligrammi), farmaci utilizzati per l'analgesia postoperatoria, durata della degenza ospedaliera in giorni, clinica postoperatoria complicanze, necessità di reimbarco chirurgico, dolore postoperatorio immediato (VAS), dolore postoperatorio al momento della dimissione e al primo rientro ambulatoriale (VAS), necessità di analgesici oppioidi a domicilio dopo la dimissione. Il tempo di follow-up di questi pazienti ai fini della raccolta dei dati per questo studio inizierà con il loro consenso a partecipare al progetto e con la firma del termine di consenso libero e informato e si estenderà fino al terzo ritorno postoperatorio. Trascorso tale periodo, i partecipanti saranno seguiti solo a scopo assistenziale.

Dopo la raccolta dei dati, questi verranno analizzati e verrà effettuato uno studio comparativo dei costi del trattamento chirurgico e dell'ospedalizzazione tra i due gruppi. Questi dati saranno ottenuti dal dipartimento di fatturazione dell'ospedale Santa Marcelina - Itaquera.

Le variabili continue saranno espresse come mediane con deviazioni. Le variabili categoriali saranno rappresentate da numeri assoluti e percentuali. La distribuzione gaussiana delle variabili sarà testata utilizzando il test di Kolmogorov - Smirnov. Il confronto tra mediane sarà valutato attraverso l'utilizzo del test T di Student. Il confronto tra variabili categoriali sarà effettuato utilizzando il test Chi-quadrato. I possibili fattori di rischio che contribuiscono all'aumento della durata della degenza ospedaliera e all'aumento del dolore postoperatorio saranno tracciati attraverso l'utilizzo di regressioni logistiche.

L'analisi dei dati sarà effettuata utilizzando il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)

Descrizione delle linee guida PROSM:

I pazienti selezionati che accettano di partecipare al presente progetto e la cui randomizzazione li assegna al gruppo di intervento PROSM saranno sottoposti alle seguenti linee guida.

Cure preoperatorie: oltre alle cure preoperatorie convenzionali che includono la cessazione del fumo e l'uso di farmaci per il trattamento delle comorbidità, le linee guida per il digiuno preoperatorio, la verifica degli esami preoperatori e le valutazioni cardiovascolari e pre-anestetiche, il paziente riceverà linee guida per gli esercizi a casa per eseguire le passeggiate quotidiane con una durata di trenta minuti fino al giorno dell'intervento. Questa misura mira a creare nel paziente l'abitudine a muoversi quotidianamente. Ciò faciliterà l'adesione agli esercizi proposti per il recupero postoperatorio.

Il giorno dell'intervento, immediatamente prima che il paziente venga portato in sala operatoria, somministreremo 8 gocce di soluzione di clorpromazina e 750 milligrammi di paracetamolo o 500 milligrammi di dipirone. L'obiettivo è generare un'analgesia preventiva. I pazienti che sono stati ammessi alla procedura chirurgica mostrano evidenza di abbandono delle linee guida preoperatorie saranno esclusi dallo studio.

Anestesia: il partecipante sarà adeguatamente monitorato con pulsossimetria, cardioscopia, capnografia, pressione arteriosa non invasiva, monitoraggio della temperatura, monitoraggio della profondità dell'anestesia attraverso il metodo BIS (indice bispettrale), catetere vescicale ritardato. La necessità o meno dell'accesso venoso centrale e della pressione sanguigna invasiva sarà valutata in base ai rischi cardiovascolari e alle dimensioni dell'intervento. Per gli interventi di resezione polmonare utilizzeremo l'intubazione orotracheale selettiva come già concordato in istituzione.

L'induzione anestetica verrà eseguita utilizzando oppioidi di breve durata (remifentanil), ipnotici (propofol) e bloccanti neuromuscolari con dose aggiustata in base alla massa corporea del paziente.3 L'analgesia intraoperatoria sarà ottenuta mediante blocco intercostale paravertebrale e incisionale attraverso l'infiltrazione di una soluzione farmacologica contenente 500 millilitri di soluzione fisiologica, 1 flaconcino di 5 milligrammi / 20 millilitri di bupivacaina, 20 millilitri di lidocaina 2% senza vasocostrittore, 10 milligrammi di desametasone, 500 milligrammi di idrocortisone, 75 milligrammi grammi di clonidina , 5 milligrammi di ketamina e 40 millilitri di soluzione di bicarbonato di sodio all'8,4%). Gli investigatori utilizzeranno solo il volume di soluzione sufficiente per generare i blocchi intercostali degli spazi pertinenti all'incisione e all'orifizio del drenaggio pleurico e infiltrarsi completamente nella ferita chirurgica. La soluzione di farmaco in eccesso verrà eliminata.4 I partecipanti non saranno sottoposti ad anestesia epidurale, solo al blocco.

Il blocco intercostale e l'infiltrazione della ferita chirurgica saranno eseguiti dall'équipe chirurgica mentre le altre procedure anestesiologiche saranno eseguite e accompagnate dall'anestesista. In qualsiasi momento durante la procedura, l'anestesista può somministrare ulteriori farmaci anestetici o qualsiasi altro tipo di farmaco ritenuto necessario per garantire un adeguato controllo del dolore e stabilità emodinamica del paziente. Durante tutta la procedura dovrebbe esserci dialogo e scambio di informazioni tra le équipe chirurgica e anestesiologica.

Recupero anestetico: il recupero post anestetico inizierà immediatamente dopo la medicazione chirurgica. I partecipanti saranno posti in decubito dorsale orizzontale, i farmaci anestetici saranno spenti, il paziente riceverà antiemetico per via endovenosa (ondansetron) e farmaco antinfiammatorio non steroideo (ketoprofene) per via endovenosa prima dell'estubazione per evitare la nausea e ridurre il dolore postoperatorio. Il paziente verrà estubato non appena riprenderà conoscenza e sarà in grado di mantenere un efficace respiro spontaneo.

Subito dopo l'estubazione, il chirurgo eleverà il decubito del tavolo operatorio a 45 gradi mantenendo la costante osservazione della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e della pulsossimetria. Rimarrà elevato finché il paziente non sarà ben sveglio. Se il paziente non è in grado di mantenere un livello di coscienza sufficiente per comprendere e rispondere ai comandi verbali entro 50 minuti dall'estubazione o se durante il risveglio il paziente sviluppa ipotensione posturale, il team chirurgico interromperà il protocollo e riprenderà il recupero con misure convenzionali.5 Questi casi verranno conteggiati come mancata esecuzione del metodo.

Quando il paziente è cosciente e in grado di comprendere le frasi e rispondere ai comandi verbali, gli investigatori inizieranno il programma di esercizi postoperatori. Inizialmente il partecipante eseguirà esercizi di respirazione con inspirazioni ed espirazioni forzate seguite da elevazione e abbassamento degli arti superiori.

Mentre il partecipante è in sala operatoria, verranno eseguite sequenze di 10 esercizi con un intervallo di 1 minuto tra le sequenze.5 Dal momento dell'autorizzazione dell'anestesista, il paziente verrà indirizzato alla sala di risveglio anestetico. Al raggiungimento della sala di risveglio anestetico, il paziente riceverà acqua e dieta. Dopo l'alimentazione, verrà posto su una poltrona, mantenendo il monitoraggio dove continuerà a fare esercizi di respirazione, esercizi di sollevamento e abbassamento degli arti superiori ed estensione e flessione degli arti inferiori. In questo momento il partecipante sarà accompagnato da un medico dell'équipe chirurgica e da un fisioterapista che lo guiderà in relazione ai movimenti. Un accompagnatore familiare potrà rimanere con il paziente aiutandolo a fare gli esercizi. Questa fase di recupero durerà 2 ore.5, 6 Trascorso questo periodo di tempo, il medico che rappresenta l'équipe chirurgica solleverà il paziente in piedi e lo osserverà per 4 minuti al fine di valutare l'eventuale ipotensione posturale e valutare la capacità del paziente di sostenere il proprio peso. Se il paziente non tollera la posizione eretta, il partecipante verrà riportato sulla poltrona e continuerà con gli esercizi. In caso contrario, il medico e il fisioterapista cammineranno con il paziente nella sala di risveglio anestesiologico per un periodo di 30 minuti con pause di riposo se necessario.

Rinvio all'unità di ricovero: dopo il recupero dall'anestesia, i partecipanti verranno indirizzati alle unità di ricovero. Nelle unità di degenza il paziente farà una passeggiata di 15 minuti nel corridoio ogni 60 minuti di intervallo. Durante gli intervalli il paziente riposerà su una poltrona eseguendo i movimenti precedentemente descritti.

I pazienti a rischio di aritmie cardiache postoperatorie che hanno ricevuto emoderivati ​​intraoperatori con rischio di eventi emorragici utilizzando qualche tipo di farmaco vasoattivo che richieda supporto ventilatorio verranno indirizzati in terapia intensiva dove rimarranno per almeno 24 ore, mantenendo le stesse linee di trattamento proposto. esercizi postoperatori. L'indicazione o meno della terapia intensiva postoperatoria dovrebbe essere un consenso tra il team chirurgico e il team anestesista.7

Prescrizione postoperatoria: la prescrizione postoperatoria deve contenere una dieta generale volontaria, farmaci che il paziente già utilizza, antibiotici profilattici nelle prime 24 ore del periodo postoperatorio, dipirone o paracetamolo di programma, ketoprofene di programma o toragesico, metadone 5 milligrammi per bocca in caso di dolore , schema antiemetico (ondansetron), lassativo una volta al giorno, soluzione di clorpromazina gocce (da 8 a 10 gocce) alla sera. Gli investigatori non devono prescrivere anticoagulanti o agenti antiaggreganti piastrinici fino a quando il paziente ha 7 giorni dopo l'intervento. Non è necessaria la profilassi con enoxaeparina perché il paziente sarà in continuo movimento. Verranno eseguite radiografie giornaliere mentre il paziente ha un drenaggio toracico. Gli esami di laboratorio saranno richiesti solo se il paziente mostra qualche tipo di anormalità all'esame obiettivo che sollevi qualche sospetto di disfunzione organica o se vi è qualche indicazione in base alle valutazioni cardiovascolari e anestesiologiche preoperatorie.

Dimissione: Quando il paziente è in condizioni di dimissione ospedaliera, ciò avverrà attraverso alcune linee guida:

1. Ritorno alla chirurgia toracica ambulatoriale in 7 giorni per continuare il follow-up postoperatorio.
2. Prescrizione di analgesici per uso domiciliare.
3. Guida sulle possibili complicanze postoperatorie, chiarendo in quali circostanze il paziente deve tornare al pronto soccorso (febbre, dispnea, sanguinamento o dolore toracico refrattario all'uso di farmaci).