Protokoll för accelererad återhämtning hos patienter som genomgår thoraxkirurgiska ingrepp (PROSM). Studera randomiserat jämförande mellan antagandet av de föreslagna riktlinjerna och den traditionella metod som för närvarande används i institutionen (PROSM)

Introduktion:

Patienter som genomgår kirurgiska ingrepp för behandling av bröstkorgssjukdomar, vare sig de är benigna eller neoplastiska, utsätts för potentiella komplikationer.

De huvudsakliga komplikationerna relaterade till dessa procedurer är främst lunginfektioner, följt av trombotiska händelser, kardiovaskulära händelser och komplikationer på grund av tidigare kroniska sjukdomar.

Inför förekomsten av komplikationer kräver dessa patienter en längre sjukhusvistelse, använder högkostnadsmediciner, vilket skapar extra oväntade kostnader.

I syfte att minska kostnaderna och optimera användningen av dessa ekonomiska resurser har flera postoperativa återhämtningsprotokoll dykt upp som syftar till att minska längden på sjukhusvistelse genom att påskynda kirurgisk återhämtning.1,2 Med tanke på det nuvarande brasilianska politiska och ekonomiska scenariot kopplat till den befintliga vetenskapliga kunskapen i ämnet, utvecklade utredarna ett protokoll som syftar till att möta detta behov med hjälp av resurser som redan finns tillgängliga och erbjuds i det brasilianska folkhälsosystemet. Utredarna kallade detta protokoll som Protocol of Operative Recovery Santa Marcelina (PROSM) som hade som inspiration protokollen för accelererad postoperativ återhämtning som redan används i flera europeiska hälsotjänster.

Mål:

1. För att utvärdera effekten av PROSM på längden av sjukhusvistelse i dagar och postoperativ smärta (visuell analog smärtskala - VAS) hos patienter som genomgått kirurgiska ingrepp utförda av thoraxkirurgiteamet vid sjukhuset Santa Marcelina de Itaquera.
2. Utvärdera effekterna av PROSM för att minska kostnaderna (US-dollar) för kirurgisk behandling och sjukhusvistelse av dessa patienter.

Material och metoder:

En grupp på 200 patienter med elektiva lungresektioner (segmentektomier, lobektomier eller pneumonektomier) för att behandla neoplastiska lungsjukdomar kommer att väljas ut av utredarna.

Patienter under arton år gamla, oförmögna att läsa, förstå och underteckna informerat samtycke, patienter med nedsatt prestationsstatus (ECOG större än 2), patienter med en kroppsmassa under 60 kg eller mer än 120 kg, patienter med allergi mot latex , patienter med en historia av allergi mot något av de läkemedel som används i anestesi för PROSM, patienter med nedsatt njurfunktion, leverdysfunktion och allvarlig hjärtsvikt (hjärtsvikt), kommer att exkluderas från denna studie.

Deltagarna kommer att randomiseras i två grupper (randomiseringsgrad 1/1). Den första gruppen kommer att underkastas den standardkirurgiska behandlingen som för närvarande används på sjukhuset Santa Marcelina - Itaquera. Den andra gruppen kommer att behandlas med antagandet av PROSM-riktlinjerna, som kommer att beskrivas senare.

Utredarna kommer att utvärdera i de två grupperna: kirurgisk tid i minuter, intraoperativa komplikationer: intraoperativ blödning i milliliter, behov av transfusion av blodprodukter, intraoperativa kliniska komplikationer. Utredarna kommer också att utvärdera behovet av postoperativ återhämtning på intensivvårdsavdelningen (ICU), mediciner som används för att upprätthålla anestesiplanet under ingreppet (mängden läkemedel i milligram), mediciner som används för postoperativ analgesi, längd på sjukhusvistelse i dagar, postoperativ klinisk komplikationer, behov av kirurgisk re-boarding, omedelbar postoperativ smärta (VAS), postoperativ smärta vid utskrivningstillfället och första poliklinisk återkomst (VAS), behov av opioidanalgetika i hemmet efter utskrivning. Uppföljningstiden för dessa patienter i syfte att samla in data för denna studie kommer att påbörjas med deras samtycke till att delta i projektet och med undertecknandet av villkoret för fritt och informerat samtycke och kommer att sträcka sig till den tredje postoperativa återkomsten. Efter denna period kommer deltagarna endast att följas i assistanssyfte.

Efter datainsamlingen kommer detta att analyseras och en jämförande studie av kostnaderna för kirurgisk behandling och sjukhusvistelse mellan de två grupperna kommer att göras. Dessa uppgifter kommer att erhållas från faktureringsavdelningen på sjukhuset Santa Marcelina - Itaquera.

Kontinuerliga variabler kommer att uttryckas som medianer med avvikelser. Kategoriska variabler kommer att representeras av absoluta tal och procentsatser. Den Gaussiska fördelningen av variablerna kommer att testas med Kolmogorov - Smirnov test. Jämförelsen mellan medianerna kommer att utvärderas med hjälp av Students T-test. Jämförelsen mellan kategoriska variabler kommer att utföras med Chi-kvadrattest. Möjliga riskfaktorer som bidrar till en ökad sjukhusvistelse och en ökning av postoperativ smärta kommer att spåras genom användning av logistiska regressioner.

Analysen av data kommer att utföras med programvaran Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)

PROSM riktlinjer Beskrivning:

Utvalda patienter som samtycker till att delta i detta projekt och vars randomisering tilldelar dem till PROSM-gruppen för intervention kommer att underkastas följande riktlinjer.

Preoperativ vård: Förutom konventionell preoperativ vård inklusive rökavvänjning och användning av mediciner för komorbiditetsbehandling, riktlinjer för preoperativ fasta, verifiering av preoperativa undersökningar och kardiovaskulära och pre-anestetiska utvärderingar, kommer patienten att få riktlinjer för hemövningar för att utföra dagliga promenader med trettio minuters varaktighet fram till operationsdagen. Denna åtgärd syftar till att skapa en vana hos patienten att röra sig dagligen. Detta kommer att underlätta efterlevnaden av de föreslagna övningarna för postoperativ återhämtning.

På operationsdagen, omedelbart innan patienten förs till operationssalen, kommer vi att administrera 8 droppar klorpromazinlösning och 750 milligram paracetamol eller 500 milligram dipyron. Målet är att generera förebyggande analgesi. Patienter som antagits till det kirurgiska ingreppet uppvisar bevis på att de preoperativa riktlinjerna har övergetts kommer att uteslutas från studien.

Anestesi: Deltagaren kommer att övervakas adekvat med pulsoximetri, kardioskopi, kapnografi, icke-invasivt blodtryck, temperaturövervakning, anestetisk djupövervakning genom BIS-metoden (bispektralt index), fördröjd blåskateter. Nödvändigheten eller inte av central venös åtkomst och invasivt blodtryck kommer att utvärderas enligt de kardiovaskulära riskerna och storleken på operationen. För lungresektionsoperationer kommer vi att använda selektiv orotrakeal intubation enligt överenskommelse på institutionen.

Anestesiinduktion kommer att utföras med kortvarig opioid (remifentanil), hypnotisk (propofol) och neuromuskulär blockerare med dosen anpassad efter patientens kroppsmassa.3 Intraoperativ analgesi kommer att erhållas genom paravertebralt och incisionalt interkostalt block genom infiltration av en läkemedelslösning innehållande 500 milliliter koksaltlösning, 1 injektionsflaska med 5 milligram / 20 milliliter bupivakain, 20 milliliter lidokain 2 % utan kärlsammandragande medel av 0,5 mililiter av hydroximetason av 0,5 milliliter, 0,5 millimeter och 0 e, 75 milligram klonidin 5 milligram ketamin och 40 milliliter natriumbikarbonat 8,4 % lösning). Utredarna kommer att använda endast den volym av lösning som är tillräcklig för att generera de interkostala blocken i utrymmena som hör till snittet och öppningen i pleuradräneringen och helt infiltrera operationssåret. Överskottet av läkemedelslösningen kommer att kasseras.4 Deltagarna kommer inte att underkastas epiduralbedövning, endast till blocket.

Interkostal blockering och infiltration av operationssåret kommer att utföras av operationsteamet medan övriga anestesiprocedurer kommer att utföras och åtföljas av anestesiologen. När som helst under proceduren kan narkosläkaren administrera ytterligare anestesimedel eller någon annan typ av läkemedel som anses nödvändig för att säkerställa adekvat smärtkontroll och hemodynamisk stabilitet hos patienten. Under hela ingreppet bör det finnas dialog och informationsutbyte mellan operations- och anestesiteamet.

Anestesiåterhämtning: Återhämtning efter narkos kommer att påbörjas omedelbart efter det kirurgiska förbandet. Deltagarna kommer att placeras i horisontell dorsal decubitus, narkosläkemedlen kommer att stängas av, patienten kommer att få intravenöst antiemetika (ondansetron) och intravenöst icke-steroid antiinflammatoriskt läkemedel (ketoprofen) före extubering för att undvika illamående och minska postoperativ smärta. Patienten kommer att extuberas så snart han återhämtar sitt medvetande och kan upprätthålla en effektiv spontanandning.

Omedelbart efter extuberingen kommer kirurgen att höja operationsbordets decubitus till 45 grader och bibehålla konstant observation av blodtryck, hjärtfrekvens och pulsoximetri. Den förblir förhöjd tills patienten är väl vaken. Om patienten inte kan upprätthålla en tillräcklig nivå av medvetande för att förstå och svara på verbala kommandon inom 50 minuter efter extubation eller om patienten under uppvaknandet utvecklar postural hypotoni kommer kirurgiska teamet att avbryta protokollet och återuppta återhämtningen med konventionella åtgärder.5 Dessa fall kommer att räknas som underlåtenhet att utföra metoden.

När patienten är medveten och kan förstå meningar och svara på verbala kommandon, kommer utredarna att påbörja det postoperativa träningsprogrammet. Inledningsvis kommer deltagaren att göra andningsövningar med inspiration och påtvingade utandningar följt av höjning och sänkning av de övre extremiteterna.

Medan deltagaren är i operationssalen kommer sekvenser om 10 övningar att utföras med 1 minuts intervall mellan sekvenserna.5 Från det ögonblick som narkosläkaren ger tillstånd kommer patienten att hänvisas till narkosuppvakningsrum När patienten når anestesiuppvakningsrummet får patienten vatten och kost. Efter matning, kommer att placeras i en fåtölj, upprätthålla övervakning där kommer att fortsätta att göra andningsövningar, lyfta och sänka övningar av de övre extremiteterna och förlängning och flexion av nedre extremiteter. I detta ögonblick kommer deltagaren att åtföljas av en läkare från det kirurgiska teamet och en sjukgymnast som kommer att vägleda honom i förhållande till rörelserna. En familjeeskort kommer att få stanna hos patienten och hjälpa till med övningarna. Denna återhämtningsfas kommer att pågå i 2 timmar.5, 6 Efter denna tidsperiod kommer läkaren som representerar det kirurgiska teamet att ställa patienten på plats och titta på patienten i 4 minuter för att utvärdera eventuell postural hypotoni och bedöma patientens förmåga att stödja sin egen vikt. Om patienten inte tål att stå, placeras deltagaren tillbaka i fåtöljen och fortsätter med övningarna. I annat fall kommer läkare och sjukgymnast att gå med patienten in på narkosuppvakningsrummet under en period av 30 minuter med vilopauser vid behov.

Remiss till sjukhusvårdsenheten: Efter anestesiåterhämtning remitteras deltagarna till sjukhusvårdsenheterna. På sjukhusavdelningarna kommer patienten att göra en 15 minuters promenad i korridoren var 60:e minut. Under intervallen kommer patienten att vila i en fåtölj och utföra de rörelser som beskrivits tidigare.

De patienter som löper risk att drabbas av postoperativa hjärtrytmrubbningar och som fått intraoperativa blodprodukter med risk för blödningshändelser med någon typ av vasoaktivt läkemedel som kräver ventilationsstöd kommer att remitteras till intensivvårdsavdelningen där de kommer att stanna i minst 24 timmar, med samma linjer som föreslagna postoperativa övningar. Indikation eller inte av ICU postoperativt bör vara en konsensus mellan operationsteamet och anestesiteamet.7

Postoperativt recept: Det postoperativa receptet ska innehålla en allmän frivillig diet, mediciner som patienten redan använder, profylaktisk antibiotika under de första 24 timmarna av den postoperativa perioden, dipyron eller paracetamol enligt schemat, ketoprofen enligt schemat eller toragesikum, metadon 5 milligram per mun vid smärta , antiemetika (ondansetron), laxermedel en gång om dagen, klorpromazinlösning droppar (från 8 till 10 droppar) på natten. Utredare ska inte ordinera antikoagulantia eller trombocythämmande medel förrän patienten har 7 dagar efter operationen. Det finns inget behov av profylaktiskt enoxaheparin eftersom patienten kommer att vara i kontinuerlig rörelse. Dagliga röntgenbilder kommer att göras medan patienten har en thoraxdränage. Laboratorietester kommer endast att begäras om patienten visar någon typ av abnormitet vid den fysiska undersökningen som ger upphov till misstanke om organisk dysfunktion eller om det finns någon indikation för det baserat på de preoperativa kardiovaskulära och anestetiska utvärderingarna.

Utskrivning: När patienten är i villkor för utskrivning från sjukhus kommer detta att ske genom några riktlinjer:

1. Återgå till öppen thoraxkirurgi om 7 dagar för att fortsätta postoperativ uppföljning.
2. Förskrivning av analgetika för hemmabruk.
3. Vägledning om möjliga postoperativa komplikationer, som gör det mycket tydligt under vilka omständigheter patienten ska återvända till akuten (feber, andnöd, blödning eller bröstsmärtor som är motståndskraftiga mot användning av medicin).