Protokol pro urychlené zotavení u pacientů podstupujících hrudní chirurgické výkony (PROSM). Studie randomizované komparativní mezi přijetím navrhovaných pokynů a tradiční metodou v současnosti používanou v instituci (PROSM)

Úvod:

Pacienti podrobení chirurgickým výkonům pro léčbu hrudních onemocnění, ať už benigních nebo neoplastických, jsou vystaveni potenciálním komplikacím.

Hlavními komplikacemi souvisejícími s těmito výkony jsou především plicní infekce, dále trombotické příhody, kardiovaskulární příhody a komplikace v důsledku předchozích chronických onemocnění.

Tváří v tvář výskytu komplikací vyžadují tito pacienti delší dobu hospitalizace, užívají drahé léky, což generuje další neočekávané náklady.

S cílem snížit náklady a optimalizovat využití těchto finančních zdrojů se objevilo několik pooperačních zotavovacích protokolů, které mají za cíl zkrátit dobu hospitalizace urychlením chirurgické rekonvalescence.1,2 S ohledem na současný brazilský politický a ekonomický scénář spojený se stávajícími vědeckými poznatky na toto téma vyvinuli výzkumníci protokol, jehož cílem je splnit tuto potřebu s využitím zdrojů, které jsou již dostupné a nabízené v brazilském systému veřejného zdravotnictví. Vyšetřovatelé nazvali tento protokol jako Protocol of Operative Recovery Santa Marcelina (PROSM), který inspiroval protokoly zrychleného pooperačního zotavení, které se již používají v několika evropských zdravotnických službách.

cíle:

1. Zhodnotit vliv PROSM na délku hospitalizace ve dnech a pooperační bolest (vizuální analogová stupnice bolesti - VAS) u pacientů podrobených chirurgickým výkonům prováděným týmem hrudní chirurgie nemocnice Santa Marcelina de Itaquera.
2. Zhodnoťte dopady PROSM na snížení nákladů (amerických dolarů) na chirurgickou léčbu a hospitalizaci těchto pacientů.

Materiály a metody:

Vyšetřovatelé vyberou skupinu 200 pacientů s elektivní plicní resekcí (segmentektomie, lobektomie nebo pneumonektomie) k léčbě neoplastických plicních onemocnění.

Pacienti mladší osmnácti let, kteří nejsou schopni číst, rozumět a podepsat informovaný souhlas, pacienti se sníženým výkonnostním stavem (ECOG větší než 2), pacienti s tělesnou hmotností pod 60 kilogramů nebo větší než 120 kilogramů, pacienti s alergií na latex , pacienti s anamnézou alergie na kterýkoli z léků používaných v anestezii pro PROSM, pacienti s renální dysfunkcí, jaterní dysfunkcí a těžkou srdeční dysfunkcí (srdeční selhání), budou z této studie vyloučeni.

Účastníci budou randomizováni do dvou skupin (míra randomizace 1/1). První skupina bude podrobena standardní chirurgické léčbě, která se v současnosti používá v nemocnici Santa Marcelina - Itaquera. Druhá skupina bude podrobena léčbě s přijetím pokynů PROSM, které budou podrobně popsány později.

Vyšetřovatelé budou hodnotit ve dvou skupinách: operační čas v minutách, peroperační komplikace: intraoperační krvácení v mililitrech, potřeba transfuze krevních produktů, intraoperační klinické komplikace. Vyšetřovatelé také zhodnotí potřebu pooperační rekonvalescence na jednotce intenzivní péče (JIP), léky používané k udržení anestetické roviny během výkonu (množství léků v miligramech), léky používané k pooperační analgezii, délku hospitalizace ve dnech, pooperační klinické komplikace, nutnost opětovného chirurgického nástupu, okamžitá pooperační bolest (VAS), pooperační bolest v době propuštění a prvního ambulantního návratu (VAS), potřeba opioidních analgetik doma po propuštění. Doba sledování těchto pacientů za účelem sběru dat pro tuto studii bude zahájena jejich souhlasem s účastí v projektu a podpisem svobodného a informovaného souhlasu a bude trvat do třetího pooperačního návratu. Po uplynutí této doby budou účastníci sledováni pouze pro účely pomoci.

Po sběru dat bude tato analyzována a bude provedena srovnávací studie nákladů na chirurgickou léčbu a hospitalizaci mezi oběma skupinami. Tyto údaje budou získány z fakturačního oddělení nemocnice Santa Marcelina - Itaquera.

Spojité proměnné budou vyjádřeny jako mediány s odchylkami. Kategorické proměnné budou reprezentovány absolutními čísly a procenty. Gaussovo rozdělení proměnných bude testováno pomocí Kolmogorova - Smirnovova testu. Srovnání mezi mediány bude hodnoceno pomocí Studentova T testu. Porovnání mezi kategoriálními proměnnými bude provedeno pomocí Chí-kvadrát testu. Pomocí logistických regresí budou vysledovány možné rizikové faktory, které přispívají k prodloužení doby hospitalizace a zvýšení pooperační bolesti.

Analýza dat bude provedena pomocí softwaru Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)

Popis pokynů PROSM:

Vybraní pacienti, kteří souhlasí s účastí v tomto projektu a jejichž randomizace je zařadí do intervenční skupiny PROSM, budou podrobeni následujícím pokynům.

Předoperační péče: Kromě klasické předoperační péče včetně odvykání kouření a užívání léků k léčbě komorbidit, doporučení pro předoperační hladovění, ověření předoperačních vyšetření a kardiovaskulárních a předanestetických vyšetření dostane pacient doporučení pro domácí cvičení pro každodenní procházky. v délce třiceti minut do dne operace. Toto opatření má za cíl vytvořit u pacienta návyk na každodenní pohyb. To usnadní dodržování navrhovaných cvičení pro pooperační zotavení.

V den operace, bezprostředně před převozem pacienta na operační sál, podáme 8 kapek roztoku chlorpromazinu a 750 miligramů paracetamolu nebo 500 miligramů dipyronu. Cílem je vytvořit preemptivní analgezii. Pacienti, kteří byli přijati k chirurgickému výkonu, vykazují známky opuštění předoperačních pokynů, budou ze studie vyloučeni.

Anestézie: Účastník bude adekvátně monitorován pulzní oxymetrií, kardioskopií, kapnografií, neinvazivním krevním tlakem, monitorováním teploty, monitorováním hloubky anestezie metodou BIS (bispektrální index), zpožděným katetrem močového měchýře. Nezbytnost či nenutnost centrálního žilního vstupu a invazivní krevní tlak bude hodnocena podle kardiovaskulárních rizik a velikosti ordinace. Pro plicní resekční operace použijeme selektivní orotracheální intubaci, jak již bylo dohodnuto v ústavu.

Anestetická indukce bude provedena pomocí krátkodobého opioidu (remifentanil), hypnotika (propofol) a neuromuskulárního blokátoru s dávkou upravenou podle tělesné hmotnosti pacienta.3 Intraoperační analgezie bude získána paravertebrální a incizní interkostální blokádou infiltrací lékového roztoku obsahujícího 500 mililitrů fyziologického roztoku, 1 lahvička 5 miligramů / 20 mililitrů bupivakainu, 20 mililitrů lidokainu 2 % bez vazokonstriktoru, 10 miligramů licortisason 0 milligramu 75 miligramů klonidinu 5 miligramů ketaminu a 40 mililitrů 8,4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného). Vyšetřovatelé použijí pouze objem roztoku dostatečný k vytvoření interkostálních bloků prostorů náležejících k incizi a ústí pleurálního drénu a ke kompletní infiltraci chirurgické rány. Přebytečný roztok léčiva bude zlikvidován.4 Účastníci nebudou podrobeni epidurální anestezii, pouze bloku.

Interkostální blokádu a infiltraci operační rány provede operační tým, ostatní anesteziologické výkony za doprovodu anesteziologa. Kdykoli během výkonu může anesteziolog podat další anestetika nebo jakýkoli jiný typ léku, který považuje za nezbytný k zajištění adekvátní kontroly bolesti a hemodynamické stability pacienta. Během celého postupu by měl probíhat dialog a výměna informací mezi chirurgickým a anesteziologickým týmem.

Regenerace po anestezii: Regenerace po anestezii začne ihned po chirurgickém převazu. Účastníci budou uloženi do horizontálního dorzálního dekubitu, budou vypnuta anestetika, pacient dostane před extubací intravenózní antiemetikum (ondansetron) a intravenózní nesteroidní antirevmatikum (ketoprofen), aby se předešlo nevolnosti a snížila se pooperační bolest. Pacient bude extubován, jakmile nabude vědomí a bude schopen udržet účinný spontánní dech.

Ihned po extubaci chirurg zvedne dekubit operačního stolu na 45 stupňů za stálého sledování krevního tlaku, srdeční frekvence a pulzní oxymetrie. Zůstane zvýšená, dokud se pacient dobře neprobudí. Pokud pacient není schopen udržet dostatečnou úroveň vědomí, aby porozuměl a reagoval na verbální příkazy do 50 minut po extubaci, nebo pokud se u pacienta během probuzení rozvine posturální hypotenze, chirurgický tým přeruší protokol a obnoví zotavení konvenčními opatřeními.5 Tyto případy budou považovány za selhání provedení metody.

Když je pacient při vědomí a je schopen porozumět větám a reagovat na verbální příkazy, vyšetřovatelé zahájí pooperační cvičební program. Zpočátku bude účastník provádět dechová cvičení s nádechy a nucenými výdechy s následným elevací a spouštěním horních končetin.

Zatímco je účastník na operačním sále, budou provedeny sekvence 10 cvičení s intervalem 1 minuty mezi sekvencemi.5 Od okamžiku, kdy anesteziolog povolí, bude pacient odeslán do anesteziologického sálu Po dosažení anesteziologického sálu dostane pacient vodu a dietu. Po krmení bude umístěn do křesla, kde bude nadále monitorován, kde bude pokračovat dechová cvičení, zvedací a spouštěcí cvičení horních končetin a extenze a flexe dolních končetin. V tuto chvíli bude účastníka doprovázet lékař chirurgického týmu a fyzioterapeut, který jej bude ve vztahu k pohybům vést. Rodinný doprovod bude moci zůstat s pacientem a pomáhat při cvičení. Tato fáze rekonvalescence bude trvat 2 hodiny.5, 6 Po uplynutí této doby lékař zastupující chirurgický tým postaví pacienta do stoje a sleduje pacienta po dobu 4 minut, aby zhodnotil možnou posturální hypotenzi a zhodnotil pacientovu schopnost podporovat svou vlastní váhu. Pokud pacient netoleruje stání, bude účastník umístěn zpět do křesla a bude pokračovat ve cvičení. V opačném případě lékař a fyzioterapeut vejdou s pacientem do anesteziologického sálu po dobu 30 minut s přestávkami na odpočinek podle potřeby.

Předání na hospitalizační oddělení: Po zotavení z anestezie budou účastníci odesláni na hospitalizační oddělení. Na hospitalizačních jednotkách bude pacient každých 60 minut absolvovat 15minutovou procházku na chodbu. Během intervalů bude pacient odpočívat v křesle a provádět výše popsané pohyby.

Ti pacienti s rizikem pooperačních srdečních arytmií , kteří během operace dostávali krevní produkty s rizikem hemoragických příhod za použití některého typu vazoaktivního léku vyžadujícího ventilační podporu , budou odesláni na JIP , kde zůstanou po dobu nejméně 24 hodin při zachování stejných navrhovaných linií . pooperační cvičení. Indikace či neindikace JIP po operaci by měla být konsensem mezi chirurgickým týmem a anestetickým týmem.7

Pooperační předpis: Pooperační předpis by měl obsahovat obecnou dobrovolnou dietu, léky, které pacient již užívá, profylaktická antibiotika v prvních 24 hodinách pooperačního období, dipyron nebo paracetamol podle schématu, ketoprofen podle schématu nebo toragesikum, metadon 5 miligramů na ústa při bolesti , schéma antiemetika (ondansetron), projímadlo 1x denně, roztok chlorpromazinu kapky (od 8 do 10 kapek) večer. Zkoušející by neměli předepisovat antikoagulancia nebo antiagregancia, dokud pacient nemá 7 dní po operaci. Není potřeba profylaktický enoxaheparin, protože pacient bude v neustálém pohybu. Denní rentgenové snímky budou prováděny, dokud má pacient hrudní drenáž. Laboratorní testy budou požadovány pouze v případě, že pacient při fyzikálním vyšetření vykazuje nějaký typ abnormality, který vyvolává určité podezření na organickou dysfunkci, nebo pokud je pro ni indikace na základě předoperačního kardiovaskulárního a anestetického vyšetření.

Propuštění: Když je pacient v podmínkách pro propuštění z nemocnice, bude to provedeno pomocí několika pokynů:

1. Vraťte se do ambulantní hrudní chirurgie za 7 dní a pokračujte v pooperačním sledování.
2. Předepisování analgetik pro domácí použití.
3. Pokyny k možným pooperačním komplikacím, které velmi jasně uvádějí, za jakých okolností by se měl pacient vrátit na pohotovost (horečka, dušnost, krvácení nebo bolest na hrudi refrakterní na užívání léků).