흉부 수술 절차(PROSM)를 받는 환자의 빠른 회복을 위한 프로토콜. 제안된 지침의 채택과 기관에서 현재 사용되는 전통적인 방법 간의 무작위 비교 연구 (PROSM)

소개:

양성이든 신생물이든 간에 흉부 질환 치료를 위해 수술을 받는 환자는 잠재적인 합병증에 노출됩니다.

이러한 절차와 관련된 주요 합병증은 주로 폐 감염이며, 혈전성 사건, 심혈관 사건 및 이전 만성 질환으로 인한 합병증이 뒤따릅니다.

합병증 발생에 직면한 환자들은 더 긴 입원 기간을 필요로 하고, 고가의 약물을 사용하며, 예상치 못한 추가 비용을 발생시킨다.

비용을 줄이고 이러한 재정 자원의 사용을 최적화하는 것을 목표로 외과적 회복을 가속화하여 입원 기간을 줄이는 것을 목표로 하는 여러 수술 후 회복 프로토콜이 등장했습니다.1,2 주제에 대한 기존 과학적 지식과 관련된 현재 브라질의 정치 및 경제 시나리오를 고려하여 조사관은 브라질 공중 보건 시스템에서 이미 사용 가능하고 제공되는 자원을 사용하여 이러한 요구를 충족시키는 것을 목표로 하는 프로토콜을 개발했습니다. 조사관은 이 프로토콜을 여러 유럽 의료 서비스에서 이미 사용된 가속화된 수술 후 회복 프로토콜에 영감을 준 PROSM(Protocol of Operative Recovery Santa Marcelina)이라고 불렀습니다.

목표:

1. PROSM이 Santa Marcelina de Itaquera 병원의 흉부외과 팀이 수행한 수술 절차를 받은 환자의 입원 기간(일) 및 수술 후 통증(시각 아날로그 통증 척도 - VAS)에 미치는 영향을 평가합니다.
2. 이러한 환자의 외과적 치료 및 입원 비용(미국 달러)을 줄이는 데 PROSM이 미치는 영향을 평가합니다.

재료 및 방법:

신생물성 폐 질환을 치료하기 위해 선택적 폐 절제술(분절 절제술, 폐엽 절제술 또는 전폐 절제술)을 받는 200명의 환자 그룹이 조사관에 의해 선택될 것입니다.

18세 미만의 환자, 읽고, 이해하고, 사전 동의서에 서명할 수 없는 환자, 기능 저하 상태(ECOG 2 초과), 체질량이 60kg 미만 또는 120kg 초과 환자, 라텍스에 알레르기가 있는 환자 , PROSM 마취에 사용되는 약물에 알레르기 병력이 있는 환자, 신기능 장애, 간 기능 장애 및 심각한 심장 기능 장애(심부전)가 있는 환자는 이 연구에서 제외됩니다.

참가자는 두 그룹으로 무작위 배정됩니다(무작위 배정 비율 1/1). 첫 번째 그룹은 Santa Marcelina - Itaquera 병원에서 현재 사용되는 표준 수술 치료를 받게 됩니다. 두 번째 그룹은 나중에 자세히 설명할 PROSM 가이드라인을 채택하여 치료를 받게 됩니다.

수사관은 수술 시간(분), 수술 중 합병증: 수술 중 출혈(밀리리터), 혈액 제품 수혈의 필요성, 수술 중 임상 합병증의 두 그룹으로 평가합니다. 조사관은 또한 중환자실(ICU)에서 수술 후 회복의 필요성, 시술 중 마취면을 유지하는 데 사용되는 약물(밀리그램 단위의 약물 양), 수술 후 진통에 사용되는 약물, 입원 기간(일), 수술 후 임상을 평가합니다. 합병증, 수술적 재입원의 필요성, 수술 후 즉각적인 통증(VAS), 퇴원 시 수술 후 통증 및 첫 외래 환자 복귀(VAS), 퇴원 후 집에서 오피오이드 진통제의 필요성. 이 연구를 위한 데이터 수집 목적을 위한 이들 환자의 후속 조치 시간은 프로젝트 참여에 대한 동의와 무료 사전 동의 기간에 서명하는 것으로 시작되며 세 번째 수술 후 돌아올 때까지 연장됩니다. 이 기간이 지나면 참가자는 지원 목적으로만 추적됩니다.

데이터 수집 후 이를 분석하여 두 그룹 간의 외과적 치료 및 입원 비용에 대한 비교 연구를 수행할 예정입니다. 이 데이터는 Santa Marcelina - Itaquera 병원의 청구 부서에서 가져옵니다.

연속 변수는 편차가 있는 중앙값으로 표현됩니다. 범주형 변수는 절대 숫자와 백분율로 표시됩니다. 변수의 가우스 분포는 Kolmogorov - Smirnov 테스트를 사용하여 테스트됩니다. 중앙값 간의 비교는 스튜던트 T 테스트를 사용하여 평가됩니다. 범주형 변수 간의 비교는 카이제곱 테스트를 사용하여 수행됩니다. 입원 기간의 증가와 수술 후 통증의 증가에 기여할 수 있는 위험 요인은 로지스틱 회귀를 사용하여 추적됩니다.

데이터 분석은 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences) 소프트웨어 17.0 소프트웨어(SPSS, Chicago, IL, USA)를 사용하여 수행됩니다.

PROSM 가이드라인 설명:

현재 프로젝트에 참여하는 데 동의하고 중재 PROSM 그룹에 무작위 배정된 선택된 환자는 다음 지침에 따라 제출됩니다.

수술 전 관리: 금연 및 합병증 치료를 위한 약물 사용, 수술 전 금식 지침, 수술 전 검사 확인 및 심혈관 및 마취 전 평가를 포함한 기존의 수술 전 관리 외에도 환자는 매일 걷기를 수행하는 가정 운동에 대한 지침을 받게 됩니다. 수술 당일까지 30분 동안 지속됩니다. 이 조치는 환자에게 매일 움직이는 습관을 만드는 것을 목표로 합니다. 이렇게 하면 수술 후 회복을 위해 제안된 운동을 쉽게 준수할 수 있습니다.

수술 당일, 환자를 수술실로 옮기기 직전에 클로르프로마진 용액 8방울과 파라세타몰 750밀리그램 또는 디피론 500밀리그램을 투여합니다. 목표는 선제 진통제를 생성하는 것입니다. 수술 절차에 입원한 환자는 수술 전 지침을 포기한 증거를 보여 연구에서 제외됩니다.

마취: 참가자는 맥박 산소 측정법, 심전도 검사, 카프노그래피, 비침습적 혈압, 온도 모니터링, BIS 방법(이중 스펙트럼 지수)을 통한 마취 깊이 모니터링, 지연된 방광 카테터로 적절하게 모니터링됩니다. 중심정맥 접근과 침습적 혈압의 필요성은 심혈관 위험도와 수술 규모에 따라 평가한다. 폐절제 수술의 경우 해당 기관에서 이미 합의한 대로 선택적 구강 기관 삽관법을 사용합니다.

마취 유도는 환자의 체질량에 따라 용량이 조정된 단기간 오피오이드(레미펜타닐), 최면제(프로포폴) 및 신경근 차단제를 사용하여 수행됩니다.3 500ml 식염수, 5ml/20ml bupivacaine 1병, 리도카인 20ml 2%(혈관수축제 없음), 덱사메타손 10ml, 하이드로코르티손 500ml, 75m 클로니딘 1mg , 케타민 5밀리그램 및 중탄산나트륨 8.4% 용액 40밀리리터). 조사관은 흉막 배액관의 개구부와 절개 부위와 관련된 공간의 늑간 블록을 생성하고 수술 상처에 완전히 침투하기에 충분한 양의 용액만 사용합니다. 잉여 약물 용액은 폐기됩니다.4 참가자는 경막 외 마취가 아닌 블록에만 적용됩니다.

늑간 차단 및 수술 상처 침윤은 수술 팀이 수행하고 다른 마취 절차는 마취 전문의와 함께 수행됩니다. 시술 중 언제라도 마취과의사는 적절한 통증 조절과 환자의 혈역학적 안정성을 보장하는 데 필요하다고 판단되는 추가 마취제 또는 기타 유형의 약물을 투여할 수 있습니다. 절차 전반에 걸쳐 수술 팀과 마취 팀 간에 대화와 정보 교환이 있어야 합니다.

마취 회복: 마취 후 회복은 수술 드레싱 직후에 시작됩니다. 참가자는 수평 배측 욕창에 배치되고 마취제는 꺼지며 환자는 메스꺼움을 피하고 수술 후 통증을 줄이기 위해 발관 전에 정맥 진토제(온단세트론) 및 정맥 비스테로이드성 항염증제(케토프로펜)를 투여받습니다. 환자는 의식을 회복하고 효과적인 자발 호흡을 유지할 수 있는 즉시 발관됩니다.

발관 직후 외과 의사는 혈압, 심박수 및 맥박 산소 측정을 지속적으로 관찰하면서 수술 테이블의 욕창을 45도까지 올립니다. 환자가 완전히 깨어날 때까지 상승된 상태를 유지합니다. 발관 후 50분 이내에 환자가 구두 명령을 이해하고 반응할 수 있는 충분한 수준의 의식을 유지할 수 없거나 환자가 깨어 있는 동안 체위성 저혈압이 발생하는 경우 외과 팀은 프로토콜을 중단하고 기존 방법으로 회복을 재개합니다.5 이러한 경우는 메서드 실행 실패로 간주됩니다.

환자가 의식이 있고 문장을 이해하고 구두 명령에 응답할 수 있을 때 조사관은 수술 후 운동 프로그램을 시작합니다. 처음에 참가자는 상지의 상승 및 하강에 이어 흡기 및 강제 호기로 호흡 운동을 수행합니다.

참가자가 수술실에 있는 동안 시퀀스 사이에 1분 간격으로 10개의 운동 시퀀스가 ​​수행됩니다.5 마취과 의사가 승인하는 순간부터 환자는 마취회복실로 이송됩니다. 마취회복실에 도착하면 환자는 물과 식이요법을 받게 됩니다. 수유 후 안락의자에 배치되어 호흡 운동, 상지 들어 올리기 및 내리기 운동, 하지 확장 및 굴곡을 계속 모니터링합니다. 이 시점에서 참가자는 수술 팀의 의사와 움직임과 관련하여 그를 안내할 물리 치료사를 동반합니다. 가족 에스코트는 운동을 돕는 환자와 함께 남아있을 수 있습니다. 이 회복 단계는 2시간 동안 지속됩니다.5, 6 이 시간이 지나면 수술 팀을 대표하는 의사가 환자를 일어서게 하고 4분 동안 환자를 관찰하여 가능한 체위성 저혈압을 평가하고 환자의 능력을 평가합니다. 자신의 체중을 지탱합니다. 환자가 서 있는 것을 견디지 못하면 참가자는 안락의자에 다시 앉히고 운동을 계속합니다. 그렇지 않으면 의사와 물리치료사가 필요에 따라 휴식을 취하고 30분 동안 환자와 함께 마취 회복실로 이동합니다.

입원실로 이송: 마취 회복 후 참가자는 입원실로 이송됩니다. 입원실에서 환자는 60분 간격으로 15분씩 복도를 걷는다. 간격 동안 환자는 이전에 설명한 동작을 수행하면서 안락의자에서 쉬게 됩니다.

인공호흡 지원이 필요한 일부 유형의 혈관활성 약물을 사용하여 출혈성 사건의 위험이 있는 수술 중 혈액 제제를 투여받은 수술 후 심장 부정맥의 위험이 있는 환자는 ICU로 보내져 최소 24시간 동안 유지되며 제안된 것과 동일한 라인을 유지합니다. 수술 후 운동. 수술 후 ICU의 적응증은 수술팀과 마취팀 간의 합의에 따라야 합니다.7

수술 후 처방: 수술 후 처방에는 일반 자발적 식이요법, 환자가 이미 사용하고 있는 약물, 수술 후 첫 24시간 동안의 예방적 항생제, 일정의 디피론 또는 파라세타몰, 일정의 케토프로펜 또는 토라지제, 통증이 있는 경우 메타돈 5밀리그램을 포함해야 합니다. , 항구토제(ondansetron) 일정, 하루에 한 번 완하제, 밤에 클로르프로마진 용액을 떨어뜨립니다(8에서 10 방울). 조사관은 환자가 수술 후 7일이 될 때까지 항응고제 또는 항혈소판제를 처방해서는 안 됩니다. 환자가 지속적으로 움직이기 때문에 예방적 에녹사헤파린이 필요하지 않습니다. 매일 방사선 사진은 환자가 흉부 배액을 받는 동안 수행됩니다. 실험실 검사는 환자가 신체 검사에서 신체 기능 장애가 의심되는 어떤 유형의 이상을 보이거나 수술 전 심혈관 및 마취 평가를 기반으로 이에 대한 징후가 있는 경우에만 요청됩니다.

퇴원: 환자가 퇴원할 수 있는 상태에 있는 경우 몇 가지 지침을 통해 수행됩니다.

1. 수술 후 후속 조치를 계속하기 위해 7일 안에 외래 환자 흉부 수술로 돌아가십시오.
2. 가정용 진통제 처방.
3. 가능한 수술 후 합병증에 대한 지침으로 환자가 응급실로 돌아가야 하는 상황(발열, 호흡곤란, 출혈 또는 약물 사용에 반응하지 않는 흉통)을 매우 명확하게 합니다.