Protokoll zur beschleunigten Genesung bei Patienten, die sich thoraxchirurgischen Eingriffen (PROSM) unterziehen. Randomisierte Vergleichsstudie zwischen der Annahme der vorgeschlagenen Richtlinien und der traditionellen Methode, die derzeit in der Institution verwendet wird (PROSM)

Einführung:

Patienten, die chirurgischen Eingriffen zur Behandlung von Erkrankungen des Brustraums, ob gutartig oder neoplastisch, unterzogen werden, sind potenziellen Komplikationen ausgesetzt.

Die Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit diesen Verfahren sind vor allem Lungeninfektionen, gefolgt von thrombotischen Ereignissen, kardiovaskulären Ereignissen und Komplikationen aufgrund früherer chronischer Erkrankungen.

Angesichts des Auftretens von Komplikationen benötigen diese Patienten einen längeren Krankenhausaufenthalt, verwenden teure Medikamente und verursachen zusätzliche unerwartete Kosten.

Mit dem Ziel, die Kosten zu senken und die Verwendung dieser finanziellen Ressourcen zu optimieren, wurden mehrere postoperative Genesungsprotokolle entwickelt, die darauf abzielen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts durch Beschleunigung der chirurgischen Genesung zu verkürzen.1,2 Angesichts des aktuellen politischen und wirtschaftlichen Szenarios Brasiliens in Verbindung mit den bestehenden wissenschaftlichen Erkenntnissen zu diesem Thema haben die Forscher ein Protokoll entwickelt, das darauf abzielt, diesen Bedarf zu decken, indem es Ressourcen verwendet, die bereits verfügbar sind und im brasilianischen öffentlichen Gesundheitssystem angeboten werden. Die Ermittler nannten dieses Protokoll Protokoll der operativen Genesung Santa Marcelina (PROSM), das von den Protokollen der beschleunigten postoperativen Genesung inspiriert war, die bereits in mehreren europäischen Gesundheitsdiensten verwendet wurden.

Ziele:

1. Bewertung der Auswirkung von PROSM auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts in Tagen und postoperative Schmerzen (visuelle analoge Schmerzskala – VAS) bei Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen unterzogen haben, die vom Team für Thoraxchirurgie des Krankenhauses Santa Marcelina de Itaquera durchgeführt wurden.
2. Bewerten Sie die Auswirkungen von PROSM bei der Reduzierung der Kosten (US-Dollar) der chirurgischen Behandlung und des Krankenhausaufenthalts dieser Patienten.

Materialen und Methoden:

Eine Gruppe von 200 Patienten mit elektiven Lungenresektion (Segmentektomie, Lobektomie oder Pneumonektomie) zur Behandlung von neoplastischen Lungenerkrankungen wird von den Prüfärzten ausgewählt.

Patienten unter 18 Jahren, die die Einverständniserklärung nicht lesen, verstehen und unterschreiben können, Patienten mit eingeschränktem Leistungsstatus (ECOG größer als 2), Patienten mit einem Körpergewicht unter 60 kg oder über 120 kg, Patienten mit Latexallergie , Patienten mit einer Vorgeschichte von Allergien gegen eines der in der Anästhesie für PROSM verwendeten Arzneimittel, Patienten mit Nierenfunktionsstörungen, Leberfunktionsstörungen und schwerer Herzfunktionsstörung (Herzinsuffizienz) werden von dieser Studie ausgeschlossen.

Die Teilnehmer werden in zwei Gruppen randomisiert (Randomisierungsrate 1/1). Die erste Gruppe wird der standardmäßigen chirurgischen Behandlung unterzogen, die derzeit im Krankenhaus Santa Marcelina - Itaquera angewendet wird. Die zweite Gruppe wird mit der Annahme der PROSM-Richtlinien, auf die später eingegangen wird, einer Behandlung unterzogen.

Die Ermittler bewerten in den beiden Gruppen: Operationszeit in Minuten, intraoperative Komplikationen: intraoperative Blutung in Milliliter, Notwendigkeit einer Transfusion von Blutprodukten, intraoperative klinische Komplikationen. Die Ermittler werden auch die Notwendigkeit einer postoperativen Erholung auf der Intensivstation (ICU), die zur Aufrechterhaltung des Anästhesieniveaus während des Eingriffs verwendeten Medikamente (Menge der Medikamente in Milligramm), die zur postoperativen Analgesie verwendeten Medikamente, die Dauer des Krankenhausaufenthalts in Tagen und die postoperative Klinik bewerten Komplikationen, Notwendigkeit einer chirurgischen Wiederaufnahme, sofortiger postoperativer Schmerz (VAS), postoperativer Schmerz zum Zeitpunkt der Entlassung und der ersten ambulanten Wiederaufnahme (VAS), die Notwendigkeit von Opioid-Analgetika zu Hause nach der Entlassung. Die Nachbeobachtungszeit dieser Patienten zum Zweck der Datenerhebung für diese Studie beginnt mit ihrer Zustimmung zur Teilnahme an dem Projekt und mit der Unterzeichnung der Frist für die freie und informierte Zustimmung und erstreckt sich bis zur dritten postoperativen Rückkehr. Nach diesem Zeitraum werden die Teilnehmer nur noch zu Assistenzzwecken weiterverfolgt.

Nach der Datenerhebung werden diese analysiert und eine vergleichende Studie der Kosten für chirurgische Behandlung und Krankenhausaufenthalt zwischen den beiden Gruppen durchgeführt. Diese Daten werden von der Abrechnungsabteilung des Krankenhauses Santa Marcelina - Itaquera eingeholt.

Kontinuierliche Variablen werden als Mediane mit Abweichungen ausgedrückt. Kategoriale Variablen werden durch absolute Zahlen und Prozentsätze dargestellt. Die Gaußsche Verteilung der Variablen wird mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test getestet. Der Vergleich zwischen den Medianen wird durch die Verwendung des Student's T-Tests bewertet. Der Vergleich zwischen kategorialen Variablen wird mit dem Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Mögliche Risikofaktoren, die zu einer Verlängerung der Krankenhausverweildauer und einer Zunahme postoperativer Schmerzen beitragen, werden durch den Einsatz logistischer Regressionen aufgespürt.

Die Auswertung der Daten erfolgt mit der Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 Software (SPSS, Chicago, IL, USA)

Beschreibung der PROSM-Richtlinien:

Ausgewählte Patienten, die sich bereit erklären, an dem vorliegenden Projekt teilzunehmen und deren Randomisierung sie der PROSM-Interventionsgruppe zuweist, werden den folgenden Richtlinien unterzogen.

Präoperative Betreuung: Zusätzlich zur konventionellen präoperativen Betreuung, einschließlich Raucherentwöhnung und Einnahme von Medikamenten zur Behandlung von Komorbiditäten, Richtlinien für präoperatives Fasten, Überprüfung präoperativer Untersuchungen und kardiovaskulärer und präanästhetischer Untersuchungen, erhält der Patient Richtlinien für Heimübungen zur Durchführung täglicher Spaziergänge mit 30 Minuten Dauer bis zum Tag der Operation. Diese Maßnahme zielt darauf ab, den Patienten zur Gewohnheit zu machen, sich täglich zu bewegen. Dies erleichtert die Einhaltung der vorgeschlagenen Übungen zur postoperativen Genesung.

Am Tag der Operation, unmittelbar bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird, verabreichen wir 8 Tropfen Chlorpromazin-Lösung und 750 Milligramm Paracetamol oder 500 Milligramm Dipyron. Ziel ist es, eine präventive Analgesie zu erzeugen. Patienten, die zum chirurgischen Eingriff zugelassen wurden und Anzeichen einer Nichteinhaltung der präoperativen Richtlinien aufweisen, werden von der Studie ausgeschlossen.

Anästhesie: Der Teilnehmer wird mit Pulsoximetrie, Kardioskopie, Kapnographie, nichtinvasivem Blutdruck, Temperaturüberwachung, Überwachung der Anästhesietiefe durch die BIS-Methode (Bispectral Index) und verzögertem Blasenkatheter angemessen überwacht. Die Notwendigkeit eines zentralvenösen Zugangs und einer invasiven Blutdruckmessung wird nach den kardiovaskulären Risiken und der Größe der Operation bewertet. Bei Lungenresektionen verwenden wir die selektive orotracheale Intubation, wie bereits in der Einrichtung vereinbart.

Die Narkoseeinleitung wird unter Verwendung von Kurzzeit-Opioiden (Remifentanil), Hypnotika (Propofol) und neuromuskulären Blockern durchgeführt, wobei die Dosis entsprechend dem Körpergewicht des Patienten angepasst wird.3 Intraoperative Analgesie wird durch paravertebrale und inzisionale Interkostalblockade durch Infiltration einer Arzneimittellösung erreicht, die 500 Milliliter Kochsalzlösung, 1 Fläschchen mit 5 Milligramm / 20 Milliliter Bupivacain, 20 Milliliter Lidocain 2% ohne Vasokonstriktor, 10 Milligramm Dexamethason, 500 Milligramm Hydrocortison, 75 Milligramm Clonidin , 5 Milligramm Ketamin und 40 Milliliter Natriumbicarbonat 8,4%ige Lösung). Die Ermittler verwenden nur das Lösungsvolumen, das ausreicht, um die Interkostalblöcke der Räume zu erzeugen, die sich auf die Inzision und die Öffnung der Pleuradrainage beziehen, und die Operationswunde vollständig zu infiltrieren. Die überschüssige Arzneimittellösung wird verworfen.4 Die Teilnehmer werden keiner Epiduralanästhesie unterzogen, sondern nur dem Block.

Der Interkostalblock und die Infiltration der Operationswunde werden vom OP-Team durchgeführt, während die anderen Anästhesieverfahren vom Anästhesisten durchgeführt und begleitet werden. Während des Eingriffs kann der Anästhesist jederzeit zusätzliche Anästhetika oder andere Medikamente verabreichen, die für notwendig erachtet werden, um eine angemessene Schmerzkontrolle und hämodynamische Stabilität des Patienten zu gewährleisten. Während des gesamten Eingriffs sollte ein Dialog und Informationsaustausch zwischen dem chirurgischen und dem anästhesiologischen Team stattfinden.

Erholung nach Anästhesie: Die Erholung nach der Anästhesie beginnt unmittelbar nach dem chirurgischen Verband. Die Teilnehmer werden in horizontale Rückenlage gebracht, die Anästhetika werden abgeschaltet, der Patient erhält vor der Extubation ein intravenöses Antiemetikum (Ondansetron) und ein intravenöses nichtsteroidales Antirheumatikum (Ketoprofen), um Übelkeit zu vermeiden und postoperative Schmerzen zu lindern. Der Patient wird extubiert, sobald er sein Bewusstsein wiedererlangt hat und in der Lage ist, eine effektive spontane Atmung aufrechtzuerhalten.

Unmittelbar nach der Extubation hebt der Chirurg den Dekubitus des OP-Tisches auf 45 Grad an und behält dabei die ständige Beobachtung von Blutdruck, Herzfrequenz und Pulsoximetrie bei. Er bleibt erhöht, bis der Patient gut wach ist. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, innerhalb von 50 Minuten nach der Extubation ein ausreichendes Bewusstseinsniveau aufrechtzuerhalten, um verbale Befehle zu verstehen und darauf zu reagieren, oder wenn der Patient während des Aufwachens eine posturale Hypotonie entwickelt, wird das Operationsteam das Protokoll abbrechen und die Genesung durch herkömmliche Maßnahmen fortsetzen.5 Diese Fälle werden als Nichtausführung der Methode gewertet.

Wenn der Patient bei Bewusstsein ist und in der Lage ist, Sätze zu verstehen und auf verbale Befehle zu reagieren, beginnen die Ermittler mit dem postoperativen Übungsprogramm. Zu Beginn macht der Teilnehmer Atemübungen mit Inspirationen und forcierten Ausatmungen, gefolgt von Heben und Senken der oberen Gliedmaßen.

Während sich der Teilnehmer im Operationssaal befindet, werden Sequenzen von 10 Übungen mit einem 1-Minuten-Intervall zwischen den Sequenzen durchgeführt.5 Ab dem Zeitpunkt, an dem der Anästhesist die Genehmigung erteilt, wird der Patient in den Anästhesie-Aufwachraum überwiesen. Nach Erreichen des Anästhesie-Aufwachraums erhält der Patient Wasser und Diät. Nach dem Füttern wird er in einen Sessel gelegt und überwacht, wo er weiterhin Atemübungen, Hebe- und Senkübungen der oberen Gliedmaßen und Streckung und Beugung der unteren Gliedmaßen durchführt. In diesem Moment wird der Teilnehmer von einem Arzt des Operationsteams und einem Physiotherapeuten begleitet, die ihn in Bezug auf die Bewegungen anleiten. Eine Begleitperson der Familie darf beim Patienten bleiben und ihm helfen, die Übungen zu machen. Diese Erholungsphase dauert 2 Stunden.5, 6 Nach dieser Zeit wird der Arzt, der das Operationsteam vertritt, den Patienten auf den Stand stellen und den Patienten 4 Minuten lang beobachten, um eine mögliche posturale Hypotonie zu beurteilen und die Fähigkeit des Patienten zu beurteilen sein eigenes Gewicht tragen. Wenn der Patient das Stehen nicht toleriert, wird der Teilnehmer wieder in den Sessel gesetzt und fährt mit den Übungen fort. Andernfalls begleiten Arzt und Physiotherapeut den Patienten für 30 Minuten mit Ruhepausen nach Bedarf in den Anästhesie-Aufwachraum.

Überweisung an die Krankenhausstation: Nach der Genesung der Anästhesie werden die Teilnehmer an die Krankenhausstationen überwiesen. In den stationären Stationen macht der Patient alle 60 Minuten einen 15-minütigen Spaziergang auf dem Flur. Während der Pausen ruht der Patient in einem Sessel und führt die zuvor beschriebenen Bewegungen aus.

Diejenigen Patienten mit Risiko für postoperative Herzrhythmusstörungen, die intraoperative Blutprodukte mit einem Risiko für hämorrhagische Ereignisse erhalten haben, die eine Art von vasoaktivem Medikament verwenden, das eine Beatmungsunterstützung erfordert, werden auf die Intensivstation überwiesen, wo sie mindestens 24 Stunden bleiben, wobei die gleichen vorgeschlagenen Linien beibehalten werden postoperative Übungen. Die Indikation oder Nicht-Indikation für eine postoperative Intensivstation sollte ein Konsens zwischen dem Operationsteam und dem Anästhesieteam sein.7

Postoperative Verschreibung: Die postoperative Verschreibung sollte eine allgemeine freiwillige Diät, Medikamente, die der Patient bereits einnimmt, prophylaktische Antibiotika in den ersten 24 Stunden der postoperativen Phase, Dipyron oder Paracetamol nach Plan, Ketoprofen nach Plan oder Torages, Methadon 5 Milligramm pro Mund bei Schmerzen enthalten , Antiemetika (Ondansetron) Zeitplan, Abführmittel einmal täglich, Chlorpromazin-Lösungstropfen (von 8 bis 10 Tropfen) in der Nacht. Prüfärzte sollten keine Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmer verschreiben, bis der Patient 7 Tage nach der Operation Zeit hat. Eine prophylaktische Gabe von Enoxaheparin ist nicht erforderlich, da der Patient ständig in Bewegung sein wird. Tägliche Röntgenaufnahmen werden durchgeführt, während der Patient eine Thoraxdrainage hat. Laboruntersuchungen werden nur dann angefordert, wenn der Patient bei der körperlichen Untersuchung irgendeine Art von Anomalie aufweist, die den Verdacht auf eine organische Dysfunktion aufkommen lässt, oder wenn es auf der Grundlage der präoperativen kardiovaskulären und anästhetischen Untersuchungen einen Hinweis darauf gibt.

Entlassung: Wenn sich der Patient im Zustand der Krankenhausentlassung befindet, erfolgt dies anhand einiger Richtlinien:

1. Rückkehr zur ambulanten Thoraxchirurgie in 7 Tagen zur Fortsetzung der postoperativen Nachsorge.
2. Verschreibung von Analgetika für den Hausgebrauch.
3. Anleitung zu möglichen postoperativen Komplikationen, die sehr deutlich machen, unter welchen Umständen der Patient in die Notaufnahme zurückkehren sollte (Fieber, Atemnot, Blutungen oder Brustschmerzen, die auf die Verwendung von Medikamenten nicht einwirken).