Protocol voor versneld herstel bij patiënten die thoracale chirurgische ingrepen ondergaan (PROSM). Bestudeer gerandomiseerde vergelijking tussen de goedkeuring van de voorgestelde richtlijnen en de traditionele methode die momenteel in de instelling wordt gebruikt (PROSM)

Invoering:

Patiënten die chirurgische ingrepen ondergaan voor de behandeling van thoracale ziekten, hetzij goedaardig of neoplastisch, worden blootgesteld aan mogelijke complicaties.

De belangrijkste complicaties die verband houden met deze procedures zijn voornamelijk longinfecties, gevolgd door trombotische voorvallen, cardiovasculaire voorvallen en complicaties als gevolg van eerdere chronische ziekten.

Geconfronteerd met het optreden van complicaties, hebben deze patiënten een langere ziekenhuisopname nodig, gebruiken ze dure medicijnen, wat extra onverwachte kosten met zich meebrengt.

Om de kosten te verlagen en het gebruik van deze financiële middelen te optimaliseren, zijn er verschillende postoperatieve herstelprotocollen ontstaan ​​die tot doel hebben de duur van het ziekenhuisverblijf te verkorten door het chirurgische herstel te versnellen.1,2 Gezien het huidige Braziliaanse politieke en economische scenario gekoppeld aan de bestaande wetenschappelijke kennis over het onderwerp, hebben de onderzoekers een protocol ontwikkeld dat tot doel heeft aan deze behoefte te voldoen met behulp van middelen die al beschikbaar zijn en worden aangeboden in het Braziliaanse volksgezondheidssysteem. De onderzoekers noemden dit protocol Protocol of Operative Recovery Santa Marcelina (PROSM) dat zich had gebaseerd op de protocollen voor versneld postoperatief herstel die al in verschillende Europese gezondheidsdiensten werden gebruikt.

Doelen:

1. Evalueren van de impact van PROSM op de duur van ziekenhuisopname in dagen en postoperatieve pijn (visuele analoge pijnschaal - VAS) bij patiënten die chirurgische ingrepen hebben ondergaan die zijn uitgevoerd door het team van thoraxchirurgie van het ziekenhuis Santa Marcelina de Itaquera.
2. Evalueer de impact van PROSM bij het verlagen van de kosten (US dollars) van chirurgische behandeling en ziekenhuisopname van deze patiënten.

Materialen en methodes:

Een groep van 200 patiënten met electieve longresecties (segmentectomieën, lobectomieën of pneumonectomieën) voor de behandeling van neoplastische longziekten zal door de onderzoekers worden geselecteerd.

Patiënten jonger dan achttien jaar die geïnformeerde toestemming niet kunnen lezen, begrijpen en ondertekenen, patiënten met een verminderde prestatiestatus (ECOG groter dan 2), patiënten met een lichaamsgewicht van minder dan 60 kg of meer dan 120 kg, patiënten met een latexallergie , patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor een van de geneesmiddelen die worden gebruikt bij anesthesie voor PROSM, patiënten met nierdisfunctie, leverdisfunctie en ernstige cardiale disfunctie (hartfalen), zullen worden uitgesloten van deze studie.

De deelnemers worden gerandomiseerd in twee groepen (randomisatiesnelheid 1/1). De eerste groep zal worden onderworpen aan de standaard chirurgische behandeling die momenteel wordt gebruikt in het ziekenhuis Santa Marcelina - Itaquera. De tweede groep zal worden onderworpen aan behandeling met de goedkeuring van de PROSM-richtlijnen, die later zullen worden beschreven.

Onderzoekers zullen in de twee groepen evalueren: chirurgische tijd in minuten, intraoperatieve complicaties: intraoperatieve bloeding in milliliters, behoefte aan transfusie van bloedproducten, intraoperatieve klinische complicaties. Onderzoekers zullen ook de noodzaak evalueren van postoperatief herstel op de Intensive Care (ICU), medicijnen die worden gebruikt om het anesthesievlak tijdens de procedure in stand te houden (hoeveelheid medicijnen in milligrammen), medicijnen die worden gebruikt voor postoperatieve analgesie, duur van het ziekenhuisverblijf in dagen, postoperatieve klinische complicaties, noodzaak van chirurgische re-boarding, onmiddellijke postoperatieve pijn (VAS), postoperatieve pijn op het moment van ontslag en de eerste poliklinische terugkeer (VAS), de behoefte aan opioïde analgetica thuis na ontslag. De follow-up tijd van deze patiënten met het oog op het verzamelen van gegevens voor deze studie zal beginnen met hun instemming om deel te nemen aan het project en met de ondertekening van de vrije en geïnformeerde toestemmingstermijn en zal duren tot de derde postoperatieve terugkeer. Na deze periode worden de deelnemers alleen voor hulpdoeleinden gevolgd.

Na het verzamelen van de gegevens zal deze worden geanalyseerd en zal een vergelijkend onderzoek worden gedaan naar de kosten van chirurgische behandeling en ziekenhuisopname tussen de twee groepen. Deze gegevens zullen worden verkregen van de facturatieafdeling van het ziekenhuis Santa Marcelina - Itaquera.

Continue variabelen worden uitgedrukt als medianen met afwijkingen. Categorische variabelen worden vertegenwoordigd door absolute getallen en percentages. De Gaussiaanse verdeling van de variabelen wordt getest met behulp van de Kolmogorov - Smirnov-test. De vergelijking tussen medianen zal worden geëvalueerd door middel van de Student's T-test. De vergelijking tussen categorische variabelen zal worden uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraattoets. Mogelijke risicofactoren die bijdragen aan een toename van de opnameduur en een toename van postoperatieve pijn zullen worden opgespoord door middel van logistische regressies.

De analyse van de gegevens zal worden uitgevoerd met behulp van de software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0-software (SPSS, Chicago, IL, VS).

PROSM Richtlijnen Beschrijving:

Geselecteerde patiënten die ermee instemmen om deel te nemen aan het huidige project en wiens randomisatie hen toewijst aan de PROSM-interventiegroep, zullen worden onderworpen aan de volgende richtlijnen.

Preoperatieve zorg: Naast conventionele preoperatieve zorg, waaronder stoppen met roken en gebruik van medicijnen voor de behandeling van comorbiditeiten, richtlijnen voor preoperatief vasten, verificatie van preoperatieve onderzoeken en cardiovasculaire en pre-anesthetische evaluaties, krijgt de patiënt richtlijnen voor thuisoefeningen om dagelijkse wandelingen te maken met een duur van dertig minuten tot de dag van de operatie. Deze maatregel heeft tot doel bij de patiënt de gewoonte te creëren om dagelijks te bewegen. Dit zal de naleving van de voorgestelde oefeningen voor postoperatief herstel vergemakkelijken.

Op de dag van de operatie, vlak voordat de patiënt naar de operatiekamer wordt gebracht, dienen we 8 druppels chloorpromazine-oplossing en 750 milligram paracetamol of 500 milligram dipyrone toe. Het doel is om preventieve analgesie te genereren. Patiënten die tot de chirurgische ingreep zijn toegelaten en tekenen vertonen van het opgeven van de preoperatieve richtlijnen, zullen van het onderzoek worden uitgesloten.

Anesthesie: De deelnemer wordt adequaat gecontroleerd met pulsoximetrie, cardioscopie, capnografie, niet-invasieve bloeddruk, temperatuurbewaking, anesthesiedieptebewaking via de BIS-methode (bispectrale index), vertraagde blaaskatheter. De al dan niet noodzaak van centrale veneuze toegang en invasieve bloeddruk zullen worden beoordeeld op basis van de cardiovasculaire risico's en de omvang van de ingreep. Bij longresectie operaties maken wij gebruik van selectieve orotracheale intubatie zoals reeds afgesproken in de instelling.

Anesthesie-inductie zal worden uitgevoerd met behulp van kortdurende opioïden (remifentanil), hypnotica (propofol) en neuromusculaire blokkers, waarbij de dosis wordt aangepast aan de lichaamsmassa van de patiënt.3 Intraoperatieve analgesie zal worden verkregen door paravertebrale en incisie intercostale blokkade door de infiltratie van een geneesmiddeloplossing die 500 ml zoutoplossing bevat, 1 injectieflacon van 5 milligram / 20 ml bupivacaïne, 20 ml lidocaïne 2% zonder vasoconstrictor, 10 milligram dexamethason, 500 milligram hydrocortison, 75 milligram van clonidine , 5 milligram ketamine en 40 milliliter natriumbicarbonaat 8,4%-oplossing). Onderzoekers zullen alleen het volume van de oplossing gebruiken dat voldoende is om de intercostale blokkades van de ruimten die betrekking hebben op de incisie en de opening van de pleurale drain te genereren en de operatiewond volledig te infiltreren. De overtollige geneesmiddeloplossing wordt weggegooid.4 De deelnemers worden niet onderworpen aan epidurale anesthesie, alleen aan het blok.

Intercostale blokkade en infiltratie van de operatiewond worden uitgevoerd door het chirurgisch team, terwijl de andere anesthesieprocedures worden uitgevoerd en begeleid door de anesthesioloog. Op elk moment tijdens de procedure kan de anesthesioloog aanvullende anesthetica of elk ander type medicijn toedienen dat nodig wordt geacht om adequate pijnbeheersing en hemodynamische stabiliteit van de patiënt te waarborgen. Gedurende de hele procedure moet er een dialoog zijn en informatie worden uitgewisseld tussen de chirurgische en anesthesieteams.

Herstel na verdoving: Herstel na verdoving begint onmiddellijk na het chirurgische verband. De deelnemers worden in horizontale dorsale decubitus geplaatst, de anesthetica worden uitgeschakeld, de patiënt krijgt intraveneus anti-emeticum (ondansetron) en intraveneus niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (ketoprofen) vóór extubatie om misselijkheid te voorkomen en postoperatieve pijn te verminderen. De patiënt wordt geëxtubeerd zodra hij weer bij bewustzijn is en een effectieve spontane ademhaling kan behouden.

Onmiddellijk na de extubatie zal de chirurg de decubitus van de operatietafel verhogen tot 45 graden waarbij de bloeddruk, hartslag en pulsoximetrie constant worden geobserveerd. Het blijft verhoogd totdat de patiënt goed wakker is. Als de patiënt niet in staat is voldoende bewustzijn te behouden om verbale commando's te begrijpen en erop te reageren binnen 50 minuten na extubatie of als de patiënt tijdens het ontwaken posturale hypotensie ontwikkelt, zal het chirurgische team het protocol afbreken en het herstel hervatten met conventionele maatregelen.5 Deze gevallen worden geteld als het niet uitvoeren van de methode.

Wanneer de patiënt bij bewustzijn is en in staat is om zinnen te begrijpen en te reageren op verbale commando's, beginnen de onderzoekers met het postoperatieve oefenprogramma. In eerste instantie zal de deelnemer ademhalingsoefeningen doen met inspiraties en geforceerde uitademingen, gevolgd door het optillen en laten zakken van de bovenste ledematen.

Terwijl de deelnemer in de operatiekamer is, worden reeksen van 10 oefeningen met een interval van 1 minuut tussen de reeksen uitgevoerd.5 Vanaf het moment dat de anesthesioloog toestemming geeft, wordt de patiënt doorverwezen naar de verkoeverkamer voor anesthesie. Bij het bereiken van de verkoeverkamer voor anesthesie krijgt de patiënt water en dieet. Na het voeden wordt hij in een leunstoel geplaatst, terwijl hij toezicht houdt, waar hij ademhalingsoefeningen, til- en neerlaatoefeningen van de bovenste ledematen en extensie en flexie van de onderste ledematen zal blijven doen. Op dit moment wordt de deelnemer begeleid door een arts van het chirurgisch team en een fysiotherapeut die hem zal begeleiden in relatie tot de bewegingen. Een gezinsbegeleider mag bij de patiënt blijven om de oefeningen te doen. Deze herstelfase duurt 2 uur.5, 6 Na deze periode zet de arts die het chirurgisch team vertegenwoordigt de patiënt rechtop en houdt de patiënt 4 minuten in de gaten om mogelijke orthostatische hypotensie te beoordelen en het vermogen van de patiënt om zijn of haar eigen gewicht ondersteunen. Als de patiënt het staan ​​niet verdraagt, wordt de deelnemer terug in de fauteuil geplaatst en gaat hij verder met de oefeningen. Anders lopen de arts en fysiotherapeut gedurende 30 minuten met de patiënt naar de verkoeverkamer voor anesthesie, met zo nodig rustpauzes.

Verwijzing naar de ziekenhuisopname: Na herstel van de anesthesie worden de deelnemers doorverwezen naar de ziekenhuisopname-eenheden. Op de ziekenhuisafdelingen maakt de patiënt elke 60 minuten een wandeling van 15 minuten in de gang. Tijdens de intervallen rust de patiënt in een leunstoel en doet hij de eerder beschreven bewegingen.

Patiënten met een risico op postoperatieve hartritmestoornissen die intraoperatief bloedproducten hebben gekregen met een risico op hemorragische voorvallen en waarbij een type vasoactief geneesmiddel is gebruikt waarvoor beademing nodig is, zullen worden doorverwezen naar de ICU waar ze ten minste 24 uur zullen blijven, met behoud van dezelfde lijnen van voorgestelde behandeling. postoperatieve oefeningen. Indicatie of niet-IC-postoperatief moet een consensus zijn tussen het chirurgisch team en het anesthesieteam.7

Postoperatief recept: het postoperatieve recept moet een algemeen vrijwillig dieet bevatten, medicijnen die de patiënt al gebruikt, profylactische antibiotica in de eerste 24 uur van de postoperatieve periode, dipyron of paracetamol volgens schema, ketoprofen volgens schema of toragesic, methadon 5 milligram per mond als pijn , anti-emetica (ondansetron) schema, laxeermiddel eenmaal per dag, chloorpromazine-oplossing druppels (van 8 tot 10 druppels) 's nachts. Onderzoekers mogen geen anticoagulantia of plaatjesaggregatieremmers voorschrijven totdat de patiënt 7 dagen postoperatief is. Er is geen profylactische enoxaheparine nodig omdat de patiënt continu in beweging is. Dagelijkse röntgenfoto's worden gemaakt terwijl de patiënt een thoracale drainage heeft. Laboratoriumtests worden alleen gevraagd als de patiënt bij lichamelijk onderzoek een afwijking vertoont die een vermoeden van organische disfunctie doet rijzen of als er enige indicatie voor is op basis van de preoperatieve cardiovasculaire en anesthetische evaluaties.

Ontslag: Wanneer de patiënt in staat is om uit het ziekenhuis te worden ontslagen, gebeurt dit aan de hand van enkele richtlijnen:

1. Ga binnen 7 dagen terug naar de poliklinische thoracale operatie om de postoperatieve follow-up voort te zetten.
2. Voorschrift van analgetica voor thuisgebruik.
3. Begeleiding bij mogelijke postoperatieve complicaties, waardoor heel duidelijk is in welke omstandigheden de patiënt moet terugkeren naar de spoedeisende hulp (koorts, kortademigheid, bloeding of pijn op de borst die ongevoelig is voor het gebruik van medicatie).