Protocole de récupération accélérée chez les patients subissant des procédures chirurgicales thoraciques (PROSM). Étude randomisée comparative entre l'adoption des lignes directrices proposées et la méthode traditionnelle actuellement utilisée dans l'établissement (PROSM)

Introduction:

Les patients soumis à des interventions chirurgicales pour le traitement de maladies thoraciques, qu'elles soient bénignes ou néoplasiques, sont exposés à des complications potentielles.

Les principales complications liées à ces procédures sont principalement les infections pulmonaires, suivies des événements thrombotiques, des événements cardiovasculaires et des complications dues à des maladies chroniques antérieures.

Face à la survenue de complications, ces patients nécessitent une durée d'hospitalisation plus longue, utilisant des médicaments coûteux, générant des surcoûts imprévus.

Dans le but de réduire les coûts et d'optimiser l'utilisation de ces ressources financières, plusieurs protocoles de récupération postopératoire ont vu le jour et visent à réduire la durée d'hospitalisation en accélérant la récupération chirurgicale.1,2 Compte tenu du scénario politique et économique brésilien actuel allié aux connaissances scientifiques existantes sur le sujet, les enquêteurs ont développé un protocole qui vise à répondre à ce besoin en utilisant les ressources déjà disponibles et offertes dans le système de santé publique brésilien. Les enquêteurs ont appelé ce protocole Protocole de Récupération Opératoire Santa Marcelina (PROSM) qui s'inspirait des protocoles de récupération postopératoire accélérée déjà utilisés dans plusieurs services de santé européens.

Buts:

1. Évaluer l'impact du PROSM sur la durée d'hospitalisation en jours et la douleur postopératoire (échelle visuelle analogique de la douleur - EVA) chez les patients soumis à des interventions chirurgicales réalisées par l'équipe de chirurgie thoracique de l'hôpital Santa Marcelina de Itaquera.
2. Évaluer les impacts du PROSM sur la réduction des coûts (en dollars américains) du traitement chirurgical et de l'hospitalisation de ces patients.

Matériels et méthodes:

Un groupe de 200 patients ayant subi des résections pulmonaires électives (segmentectomies, lobectomies ou pneumonectomies) pour traiter des maladies pulmonaires néoplasiques seront sélectionnés par les investigateurs.

Patients de moins de dix-huit ans, incapables de lire, comprendre et signer un consentement éclairé, patients présentant un indice de performance compromis (ECOG supérieur à 2), patients ayant une masse corporelle inférieure à 60 kilogrammes ou supérieure à 120 kilogrammes, patients allergiques au latex , les patients ayant des antécédents d'allergie à l'un des médicaments utilisés en anesthésie pour PROSM, les patients présentant un dysfonctionnement rénal, un dysfonctionnement hépatique et un dysfonctionnement cardiaque sévère (insuffisance cardiaque), seront exclus de cette étude.

Les participants seront randomisés en deux groupes (taux de randomisation 1/1). Le premier groupe sera soumis au traitement chirurgical standard actuellement utilisé à l'hôpital Santa Marcelina - Itaquera. Le deuxième groupe sera soumis au traitement avec l'adoption des directives du PROSM, qui seront détaillées plus tard.

Les investigateurs évalueront dans les deux groupes : temps opératoire en minutes, complications peropératoires : saignement peropératoire en millilitres, nécessité de transfusion de produits sanguins, complications cliniques peropératoires. Les enquêteurs évalueront également la nécessité d'une récupération postopératoire en unité de soins intensifs (USI), les médicaments utilisés pour maintenir le plan anesthésique pendant la procédure (quantité de médicaments en milligrammes), les médicaments utilisés pour l'analgésie postopératoire, la durée du séjour à l'hôpital en jours, les résultats cliniques postopératoires. complications, nécessité d'une réembarquement chirurgical, douleurs postopératoires immédiates (VAS), douleurs postopératoires à la sortie et au premier retour ambulatoire (VAS), besoin d'analgésiques opioïdes à domicile après la sortie. Le temps de suivi de ces patients aux fins de collecte des données pour cette étude débutera avec leur accord de participation au projet et avec la signature du terme de consentement libre et éclairé et s'étendra jusqu'au troisième retour postopératoire. Passé ce délai, les participants seront suivis à des fins d'assistance uniquement.

Après la collecte des données, celles-ci seront analysées et une étude comparative des coûts de traitement chirurgical et d'hospitalisation entre les deux groupes sera réalisée. Ces données seront obtenues auprès du service de facturation de l'hôpital Santa Marcelina - Itaquera.

Les variables continues seront exprimées sous forme de médianes avec écarts. Les variables catégorielles seront représentées par des nombres absolus et des pourcentages. La distribution gaussienne des variables sera testée à l'aide du test de Kolmogorov - Smirnov. La comparaison entre les médianes sera évaluée à l'aide du test T de Student. La comparaison entre les variables catégorielles sera effectuée à l'aide du test du Chi-carré. Les facteurs de risque possibles qui contribuent à une augmentation de la durée du séjour à l'hôpital et à une augmentation de la douleur postopératoire seront tracés grâce à l'utilisation de régressions logistiques.

L'analyse des données sera effectuée à l'aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA)

Description des lignes directrices du PROSM :

Les patients sélectionnés qui acceptent de participer au présent projet et dont la randomisation les assignera au groupe d'intervention PROSM seront soumis aux directives suivantes.

Soins préopératoires : en plus des soins préopératoires conventionnels, y compris l'arrêt du tabac et l'utilisation de médicaments pour le traitement des comorbidités, les directives pour le jeûne préopératoire, la vérification des examens préopératoires et les évaluations cardiovasculaires et pré-anesthésiques, le patient recevra des directives pour les exercices à domicile pour effectuer des promenades quotidiennes d'une durée de trente minutes jusqu'au jour de la chirurgie. Cette mesure vise à créer chez le patient l'habitude de bouger quotidiennement. Cela facilitera l'adhésion aux exercices proposés pour la récupération postopératoire.

Le jour de l'intervention, juste avant que le patient ne soit emmené au bloc opératoire, nous administrerons 8 gouttes de solution de chlorpromazine et 750 milligrammes de paracétamol ou 500 milligrammes de dipyrone. Le but est de générer une analgésie préventive. Les patients admis à l'intervention chirurgicale présentant des signes d'abandon des directives préopératoires seront exclus de l'étude.

Anesthésie : Le participant sera surveillé de manière adéquate avec oxymétrie de pouls, cardioscopie, capnographie, pression artérielle non invasive, surveillance de la température, surveillance de la profondeur de l'anesthésie par la méthode BIS (indice bispectral), cathéter vésical retardé. La nécessité ou non d'un accès veineux central et d'une pression artérielle invasive sera évaluée en fonction des risques cardiovasculaires et de l'importance de la chirurgie. Pour les opérations de résection pulmonaire, nous utiliserons l'intubation orotrachéale sélective comme déjà convenu dans l'établissement.

L'induction anesthésique sera réalisée à l'aide d'un opioïde de courte durée (rémifentanil), d'un hypnotique (propofol) et d'un bloqueur neuromusculaire dont la dose sera ajustée en fonction de la masse corporelle du patient.3 L'analgésie peropératoire sera obtenue par bloc intercostal paravertébral et incisionnel par l'infiltration d'une solution médicamenteuse contenant 500 millilitres de sérum physiologique, 1 flacon de 5 milligrammes/20 millilitres de bupivacaïne, 20 millilitres de lidocaïne 2% sans vasoconstricteur, 10 milligrammes de dexaméthasone, 500 milligrammes d'hydrocortisone, 75 m illigrammes de clonidine , 5 milligrammes de kétamine et 40 millilitres de solution de bicarbonate de sodium à 8,4 %). Les enquêteurs n'utiliseront que le volume de solution suffisant pour générer les blocs intercostaux des espaces appartenant à l'incision et à l'orifice du drain pleural et infiltrer complètement la plaie chirurgicale. Le surplus de solution médicamenteuse sera jeté.4 Les participants ne seront pas soumis à une anesthésie péridurale, uniquement au bloc.

Le bloc intercostal et l'infiltration de la plaie chirurgicale seront réalisés par l'équipe chirurgicale tandis que les autres gestes anesthésiques seront réalisés et accompagnés par l'anesthésiste. À tout moment au cours de la procédure, l'anesthésiste peut administrer des médicaments anesthésiques supplémentaires ou tout autre type de médicament jugé nécessaire pour assurer un contrôle adéquat de la douleur et la stabilité hémodynamique du patient. Tout au long de la procédure, il doit y avoir un dialogue et un échange d'informations entre les équipes chirurgicales et anesthésiques.

Récupération anesthésique : La récupération post-anesthésique commencera immédiatement après le pansement chirurgical. Les participants seront placés en décubitus dorsal horizontal, les médicaments anesthésiques seront éteints, le patient recevra un antiémétique intraveineux (ondansétron) et un anti-inflammatoire non stéroïdien intraveineux (kétoprofène) avant l'extubation pour éviter les nausées et diminuer la douleur postopératoire. Le patient sera extubé dès qu'il aura repris connaissance et qu'il sera capable de maintenir une respiration spontanée efficace.

Immédiatement après l'extubation, le chirurgien élèvera le décubitus de la table chirurgicale à 45 degrés en maintenant l'observation constante de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l'oxymétrie de pouls. Il restera élevé jusqu'à ce que le patient soit bien éveillé. Si le patient est incapable de maintenir un niveau de conscience suffisant pour comprendre et répondre aux commandes verbales dans les 50 minutes suivant l'extubation ou si, au réveil, le patient développe une hypotension posturale, l'équipe chirurgicale interrompra le protocole et reprendra la récupération par des mesures conventionnelles.5 Ces cas seront comptés comme un échec d'exécution de la méthode.

Lorsque le patient est conscient et capable de comprendre des phrases et de répondre à des commandes verbales, les enquêteurs commenceront le programme d'exercices postopératoires. Au départ, le participant fera des exercices de respiration avec des inspirations et des expirations forcées suivies d'une élévation et d'un abaissement des membres supérieurs.

Pendant que le participant est dans la salle d'opération, des séquences de 10 exercices avec un intervalle d'une minute entre les séquences seront effectuées.5 A partir du moment où l'anesthésiste l'autorise, le patient sera référé en salle de réveil anesthésique. En arrivant en salle de réveil anesthésique, le patient recevra de l'eau et de la nourriture. Après l'alimentation, sera placé dans un fauteuil, en maintenant la surveillance où continuera à faire des exercices de respiration, des exercices de levage et d'abaissement des membres supérieurs et d'extension et de flexion des membres inférieurs. A ce moment le participant sera accompagné d'un médecin de l'équipe chirurgicale et d'un kinésithérapeute qui le guidera par rapport aux mouvements. Une escorte familiale sera autorisée à rester avec le patient pour l'aider à faire les exercices. Cette phase de récupération durera 2 heures.5, 6 Après ce délai, le médecin représentant l'équipe chirurgicale mettra le patient debout et le surveillera pendant 4 minutes afin d'évaluer une éventuelle hypotension orthostatique et d'évaluer la capacité du patient à supporter son propre poids. Si le patient ne tolère pas la station debout, le participant sera replacé dans le fauteuil et poursuivra les exercices. Sinon, le médecin et le physiothérapeute accompagneront le patient dans la salle de réveil anesthésique pendant une période de 30 minutes avec des pauses au besoin.

Orientation vers l'unité d'hospitalisation : après la récupération de l'anesthésie, les participants seront référés vers les unités d'hospitalisation. Dans les unités d'hospitalisation, le patient effectuera une marche de 15 minutes dans le couloir toutes les 60 minutes d'intervalle. Pendant les intervalles, le patient se reposera dans un fauteuil en faisant les mouvements décrits précédemment.

Les patients à risque d' arythmies cardiaques postopératoires qui ont reçu des produits sanguins peropératoires présentant un risque d' événements hémorragiques utilisant un certain type de médicament vasoactif nécessitant une assistance ventilatoire seront référés à l'USI où ils resteront pendant au moins 24 heures , en conservant les mêmes lignes de traitement proposées exercices postopératoires. L'indication ou non d'une réanimation postopératoire doit faire l'objet d'un consensus entre l'équipe chirurgicale et l'équipe d'anesthésie.7

Prescription postopératoire : La prescription postopératoire doit contenir un régime général volontaire, des médicaments que le patient utilise déjà, des antibiotiques prophylactiques dans les 24 premières heures de la période postopératoire, dipyrone ou paracétamol de calendrier, kétoprofène de calendrier ou toragésique, méthadon 5milligrammes par bouche si douleur , schéma antiémétiques (ondansétron), laxatif une fois par jour, gouttes de solution de chlorpromazine (de 8 à 10 gouttes) le soir. Les investigateurs ne doivent pas prescrire d'anticoagulants ou d'agents antiplaquettaires avant que le patient n'ait 7 jours postopératoires. Il n'y a pas besoin d'énoxahéparine prophylactique car le patient sera en mouvement continu. Des radiographies quotidiennes seront effectuées pendant que le patient a un drainage thoracique. Des tests de laboratoire ne seront demandés que si le patient présente un certain type d'anomalie à l'examen physique qui soulève une suspicion de dysfonctionnement organique ou s'il y a une indication pour cela sur la base des évaluations cardiovasculaires et anesthésiques préopératoires.

Sortie : lorsque le patient est dans des conditions de sortie de l'hôpital, cela se fera par le biais de certaines directives :

1. Retour en ambulatoire de chirurgie thoracique dans 7 jours pour poursuivre le suivi postopératoire.
2. Prescription d'analgésiques à usage domestique.
3. Des conseils sur les complications postopératoires possibles, précisant très clairement dans quelles circonstances le patient doit retourner aux urgences (fièvre, dyspnée, saignement ou douleur thoracique réfractaire à l'utilisation de médicaments).