Protocolo de Recuperación Acelerada en Pacientes Sometidos a Procedimientos Quirúrgicos Torácicos (PROSM). Estudio Aleatorizado Comparativo entre la Adopción de las Directrices Propuestas y el Método Tradicional Utilizado Actualmente en la Institución (PROSM)

Introducción:

Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de enfermedades torácicas, ya sean benignas o neoplásicas, están expuestos a potenciales complicaciones.

Las principales complicaciones relacionadas con estos procedimientos son principalmente las infecciones pulmonares, seguidas de los eventos trombóticos, los eventos cardiovasculares y las complicaciones por enfermedades crónicas previas.

Ante la ocurrencia de complicaciones, estos pacientes requieren un mayor período de hospitalización, utilizando medicamentos de alto costo, generando costos adicionales inesperados.

Con el objetivo de reducir costos y optimizar el uso de estos recursos económicos, han surgido varios protocolos de recuperación postoperatoria que tienen como objetivo reducir la estancia hospitalaria acelerando la recuperación quirúrgica.1,2 En vista del escenario político y económico brasileño actual aliado al conocimiento científico existente sobre el tema, los investigadores desarrollaron un protocolo que tiene como objetivo satisfacer esta necesidad utilizando los recursos ya disponibles y ofrecidos en el sistema de salud pública brasileño. Los investigadores denominaron a este protocolo como Protocolo de Recuperación Operativa Santa Marcelina (PROSM) que tenía como inspiración los protocolos de recuperación postoperatoria acelerada ya utilizados en varios servicios sanitarios europeos.

Objetivos:

1. Evaluar el impacto de la PROSM sobre los días de hospitalización y el dolor posoperatorio (escala analógica visual del dolor - EVA) en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos realizados por el equipo de cirugía torácica del Hospital Santa Marcelina de Itaquera.
2. Evaluar los impactos de PROSM en la reducción de los costos (dólares estadounidenses) del tratamiento quirúrgico y hospitalización de estos pacientes.

Materiales y métodos:

Los investigadores seleccionarán un grupo de 200 pacientes con resecciones pulmonares electivas (segmentectomías, lobectomías o neumonectomías) para tratar enfermedades pulmonares neoplásicas.

Pacientes menores de dieciocho años, incapaces de leer, comprender y firmar el consentimiento informado, pacientes con estado funcional comprometido (ECOG superior a 2), pacientes con una masa corporal inferior a 60 kilogramos o superior a 120 kilogramos, pacientes con alergia al látex , serán excluidos de este estudio los pacientes con antecedentes de alergia a alguno de los fármacos utilizados en la anestesia para PROSM, pacientes con disfunción renal, disfunción hepática y disfunción cardíaca grave (insuficiencia cardíaca).

Los participantes serán aleatorizados en dos grupos (tasa de aleatorización 1/1). El primer grupo será sometido al tratamiento quirúrgico estándar que se utiliza actualmente en el hospital Santa Marcelina - Itaquera. El segundo grupo será sometido a tratamiento con la adopción de las directrices PROSM, que se detallarán más adelante.

Los investigadores evaluarán en los dos grupos: tiempo quirúrgico en minutos, complicaciones intraoperatorias: sangrado intraoperatorio en mililitros, necesidad de transfusión de hemoderivados, complicaciones clínicas intraoperatorias. Los investigadores también evaluarán la necesidad de recuperación posoperatoria en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), medicamentos utilizados para mantener el plano anestésico durante el procedimiento (cantidad de fármacos en miligramos), medicamentos utilizados para la analgesia posoperatoria, duración de la estancia hospitalaria en días, clínica posoperatoria. complicaciones, necesidad de reembarque quirúrgico, dolor postoperatorio inmediato (EVA), dolor postoperatorio al alta y primer retorno ambulatorio (EVA), necesidad de analgésicos opioides en el domicilio tras el alta. El tiempo de seguimiento de estos pacientes con el fin de recolectar datos para este estudio se iniciará con su aceptación de participar en el proyecto y con la firma del término de consentimiento libre e informado y se extenderá hasta el tercer retorno postoperatorio. Después de este período, los participantes serán seguidos únicamente con fines de asistencia.

Tras la recogida de datos, estos serán analizados y se realizará un estudio comparativo de los costes del tratamiento quirúrgico y de hospitalización entre ambos grupos. Estos datos se obtendrán del departamento de facturación del hospital Santa Marcelina - Itaquera.

Las variables continuas se expresarán como medianas con desviaciones. Las variables categóricas se representarán mediante números absolutos y porcentajes. La distribución gaussiana de las variables se probará mediante la prueba de Kolmogorov - Smirnov. La comparación entre medianas se evaluará mediante el uso de la prueba T de Student. La comparación entre variables categóricas se realizará mediante la prueba de Chi-cuadrado. Mediante el uso de regresiones logísticas se rastrearán los posibles factores de riesgo que contribuyan a un aumento de la estancia hospitalaria y un aumento del dolor posoperatorio.

El análisis de los datos se realizará mediante el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 software (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.)

Pautas PROSM Descripción:

Los pacientes seleccionados que acepten participar en el presente proyecto y cuya aleatorización los asigne al grupo de intervención PROSM se someterán a las siguientes pautas.

Cuidados preoperatorios: además de los cuidados preoperatorios convencionales que incluyen el cese del tabaquismo y el uso de medicamentos para el tratamiento de comorbilidades, pautas para el ayuno preoperatorio, verificación de exámenes preoperatorios y evaluaciones cardiovasculares y preanestésicas, el paciente recibirá pautas de ejercicios en el hogar para realizar caminatas diarias. con treinta minutos de duración hasta el día de la cirugía. Esta medida tiene como objetivo crear en el paciente el hábito de moverse diariamente. Esto facilitará la adherencia a los ejercicios propuestos para la recuperación postoperatoria.

El día de la cirugía, inmediatamente antes de llevar al paciente al quirófano, administraremos 8 gotas de solución de clorpromazina y 750 miligramos de paracetamol o 500 miligramos de dipirona. El objetivo es generar analgesia preventiva. Los pacientes que ingresados ​​al procedimiento quirúrgico presenten evidencia de abandono de las pautas preoperatorias serán excluidos del estudio.

Anestesia: El participante será monitoreado adecuadamente con oximetría de pulso, cardioscopia, capnografía, presión arterial no invasiva, monitoreo de temperatura, monitoreo de profundidad anestésica a través del método BIS (índice biespectral), sonda vesical retardada. La necesidad o no de acceso venoso central y presión arterial invasiva se evaluará de acuerdo con los riesgos cardiovasculares y el tamaño de la cirugía. Para las operaciones de resección pulmonar utilizaremos la intubación orotraqueal selectiva como ya está acordado en la institución.

La inducción anestésica se realizará mediante opioides de corta duración (remifentanilo), hipnóticos (propofol) y bloqueadores neuromusculares con dosis ajustadas según la masa corporal del paciente3. La analgesia intraoperatoria se obtendrá mediante bloqueo intercostal paravertebral e incisional mediante la infiltración de una solución de fármaco que contiene 500 mililitros de solución salina, 1 vial de 5 miligramos/20 mililitros de bupivacaína, 20 mililitros de lidocaína al 2% sin vasoconstrictor, 10 miligramos de dexametasona, 500 miligramos de hidrocortisona, 75 miligramos de clonidina , 5 miligramos de ketamina y 40 mililitros de solución de bicarbonato de sodio al 8,4 %). Los investigadores utilizarán únicamente el volumen de solución suficiente para generar los bloqueos intercostales de los espacios correspondientes a la incisión y el orificio del drenaje pleural e infiltrar completamente la herida quirúrgica. La solución de fármaco sobrante se desechará.4 Los participantes no serán sometidos a anestesia epidural, solo al bloqueo.

El bloqueo intercostal y la infiltración de la herida quirúrgica serán realizados por el equipo quirúrgico mientras que los demás procedimientos anestésicos serán realizados y acompañados por el anestesiólogo. En cualquier momento del procedimiento, el anestesiólogo podrá administrar fármacos anestésicos adicionales o cualquier otro tipo de fármaco que considere necesario para asegurar el adecuado control del dolor y la estabilidad hemodinámica del paciente. Durante todo el procedimiento debe haber diálogo e intercambio de información entre los equipos quirúrgico y anestésico.

Recuperación anestésica: La recuperación postanestésica comenzará inmediatamente después del vendaje quirúrgico. Los participantes serán colocados en decúbito dorsal horizontal, se desconectarán los fármacos anestésicos, el paciente recibirá antiemético intravenoso (ondansetrón) y antiinflamatorio no esteroideo intravenoso (ketoprofeno) antes de la extubación para evitar las náuseas y disminuir el dolor posoperatorio. El paciente será extubado tan pronto como recupere la conciencia y sea capaz de mantener una respiración espontánea efectiva.

Inmediatamente después de la extubación, el cirujano elevará el decúbito de la mesa quirúrgica a 45 grados manteniendo la observación constante de la presión arterial, frecuencia cardíaca y pulsioximetría. Permanecerá elevado hasta que el paciente esté bien despierto. Si el paciente no puede mantener un nivel de conciencia suficiente para comprender y responder a las órdenes verbales dentro de los 50 minutos posteriores a la extubación o si durante el despertar el paciente desarrolla hipotensión postural, el equipo quirúrgico abortará el protocolo y reanudará la recuperación con medidas convencionales.5 Estos casos se contarán como fallas en la ejecución del método.

Cuando el paciente esté consciente y sea capaz de comprender oraciones y responder a órdenes verbales, los investigadores comenzarán el programa de ejercicios posoperatorios. Inicialmente el participante realizará ejercicios de respiración con inspiraciones y exhalaciones forzadas seguidas de elevación y descenso de los miembros superiores.

Mientras el participante se encuentra en el quirófano, se realizarán secuencias de 10 ejercicios con un intervalo de 1 minuto entre secuencias5. Desde el momento en que el anestesiólogo autorice, el paciente será derivado a la sala de recuperación anestésica. Al llegar a la sala de recuperación anestésica, el paciente recibirá agua y dieta. Tras la alimentación, se colocará en un sillón, manteniendo vigilancia donde se seguirán realizando ejercicios de respiración, ejercicios de elevación y descenso de los miembros superiores y extensión y flexión de los miembros inferiores. En este momento el participante estará acompañado por un médico del equipo quirúrgico y un fisioterapeuta que lo orientará en relación a los movimientos. Se permitirá que una familia acompañante permanezca con el paciente ayudando a hacer los ejercicios. Esta fase de recuperación tendrá una duración de 2 horas5, 6. Transcurrido este tiempo, el médico representante del equipo quirúrgico pondrá al paciente en posición de pie y lo observará durante 4 minutos para evaluar una posible hipotensión postural y valorar la capacidad del paciente para soportar su propio peso. Si el paciente no tolera estar de pie, el participante será colocado nuevamente en el sillón y continuará con los ejercicios. De lo contrario, el médico y el fisioterapeuta acompañarán al paciente a la sala de recuperación de anestesia durante un período de 30 minutos con descansos según sea necesario.

Derivación a la unidad de hospitalización: Luego de la recuperación anestésica, los participantes serán derivados a las unidades de hospitalización. En las unidades de hospitalización el paciente realizará una caminata de 15 minutos en el pasillo cada intervalo de 60 minutos. Durante los intervalos el paciente estará descansando en un sillón realizando los movimientos anteriormente descritos.

Aquellos pacientes con riesgo de arritmias cardiacas postoperatorias que recibieron hemoderivados intraoperatorios con riesgo de eventos hemorrágicos utilizando algún tipo de fármaco vasoactivo que requiera soporte ventilatorio serán derivados a la UCI donde permanecerán al menos 24 horas, manteniendo las mismas líneas de actuación propuestas. ejercicios postoperatorios. La indicación o no de UCI en el postoperatorio debe ser un consenso entre el equipo quirúrgico y el equipo anestésico7.

Prescripción postoperatoria: La prescripción postoperatoria debe contener dieta general voluntaria, medicamentos que el paciente ya utiliza, antibióticos profilácticos en las primeras 24 horas del postoperatorio, dipirona o paracetamol de pauta, ketoprofeno de pauta o toragesico, metadón 5 miligramos por boca si dolor , pauta de antieméticos (ondansetrón), laxante una vez al día, gotas de solución de clorpromacina (de 8 a 10 gotas) por la noche. Los investigadores no deben prescribir anticoagulantes o agentes antiplaquetarios hasta que el paciente tenga 7 días después de la operación. No hay necesidad de enoxaheparina profiláctica porque el paciente estará en continuo movimiento. Se realizarán radiografías diarias mientras el paciente tenga un drenaje torácico. Las pruebas de laboratorio se solicitarán únicamente si el paciente muestra algún tipo de anormalidad en el examen físico que haga sospechar alguna disfunción orgánica o si existe alguna indicación para ello en base a las evaluaciones preoperatorias cardiovasculares y anestésicas.

Alta: Cuando el paciente se encuentre en condiciones de alta hospitalaria, esta se realizará a través de unas pautas:

1. Regreso a la consulta externa de cirugía torácica en 7 días para continuar con el seguimiento postoperatorio.
2. Prescripción de analgésicos de uso domiciliario.
3. Orientación sobre las posibles complicaciones postoperatorias, dejando muy claro en qué circunstancias el paciente debe volver a urgencias (fiebre, disnea, sangrado o dolor torácico refractario al uso de medicación).