Протокол ускоренного восстановления у пациентов, перенесших торакальные хирургические процедуры (PROSM). Рандомизированное сравнительное исследование между принятием предложенных рекомендаций и традиционным методом, используемым в настоящее время в учреждении (PROSM)

Введение:

Пациенты, подвергающиеся хирургическим вмешательствам для лечения торакальных заболеваний, как доброкачественных, так и неопластических, подвержены потенциальным осложнениям.

Основными осложнениями, связанными с этими процедурами, являются в первую очередь инфекции легких, за которыми следуют тромботические явления, сердечно-сосудистые события и осложнения из-за предшествующих хронических заболеваний.

Столкнувшись с возникновением осложнений, эти пациенты нуждаются в более длительном периоде госпитализации, использовании дорогостоящих препаратов, что приводит к дополнительным непредвиденным затратам.

Стремясь сократить расходы и оптимизировать использование этих финансовых ресурсов, появилось несколько протоколов послеоперационного восстановления, направленных на сокращение продолжительности пребывания в больнице за счет ускорения хирургического восстановления.1,2 Принимая во внимание текущий бразильский политический и экономический сценарий в сочетании с существующими научными знаниями по этому вопросу, исследователи разработали протокол, направленный на удовлетворение этой потребности с использованием ресурсов, уже доступных и предлагаемых в бразильской системе общественного здравоохранения. Исследователи назвали этот протокол протоколом оперативного восстановления Санта-Марселина (PROSM), вдохновленным протоколами ускоренного послеоперационного восстановления, уже используемыми в нескольких европейских службах здравоохранения.

Цели:

1. Оценить влияние PROSM на продолжительность госпитализации в днях и послеоперационную боль (визуально-аналоговая шкала боли — ВАШ) у пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам, выполненным командой торакальной хирургии больницы Санта-Марселина-де-Итакера.
2. Оцените влияние PROSM на снижение затрат (в долларах США) на хирургическое лечение и госпитализацию этих пациентов.

Материалы и методы:

Исследователи отберут группу из 200 пациентов с плановыми резекциями легких (сегментэктомия, лобэктомия или пневмонэктомия) для лечения опухолевых заболеваний легких.

Пациенты в возрасте до восемнадцати лет, не умеющие читать, понимать и подписывать информированное согласие, пациенты с нарушенным функциональным статусом (ECOG больше 2), пациенты с массой тела менее 60 кг или более 120 кг, пациенты с аллергией на латекс , пациенты с историей аллергии на любой из препаратов, используемых для анестезии для PROSM, пациенты с почечной дисфункцией, дисфункцией печени и тяжелой сердечной дисфункцией (сердечная недостаточность) будут исключены из этого исследования.

Участники будут рандомизированы на две группы (степень рандомизации 1/1). Первая группа будет подвергнута стандартному хирургическому лечению, которое в настоящее время используется в больнице Санта-Марселина-Итакера. Вторая группа будет направлена ​​на лечение с принятием рекомендаций PROSM, которые будут подробно описаны позже.

Исследователи будут оценивать в двух группах: время операции в минутах, интраоперационные осложнения: интраоперационное кровотечение в миллилитрах, потребность в переливании продуктов крови, интраоперационные клинические осложнения. Исследователи также оценят потребность в послеоперационном восстановлении в отделении интенсивной терапии (ОИТ), лекарства, используемые для поддержания плоскости анестезии во время процедуры (количество лекарств в миллиграммах), лекарства, используемые для послеоперационной анальгезии, продолжительность пребывания в больнице в днях, послеоперационные клинические проявления. осложнения, необходимость хирургической повторной госпитализации, немедленная послеоперационная боль (ВАШ), послеоперационная боль при выписке и первом амбулаторном обращении (ВАШ), потребность в опиоидных анальгетиках в домашних условиях после выписки. Последующее наблюдение за этими пациентами с целью сбора данных для этого исследования будет начинаться с их согласия на участие в проекте и с подписания срока свободного и информированного согласия и будет продолжаться до третьего послеоперационного возвращения. По истечении этого периода за участниками будут следить только в целях помощи.

После сбора данных они будут проанализированы и проведено сравнительное исследование затрат на хирургическое лечение и госпитализацию между двумя группами. Эти данные будут получены из отдела выставления счетов больницы Санта-Марселина-Итакера.

Непрерывные переменные будут выражены как медианы с отклонениями. Категориальные переменные будут представлены абсолютными числами и процентами. Гауссово распределение переменных будет проверено с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение медиан будет оцениваться с помощью Т-критерия Стьюдента. Сравнение между категориальными переменными будет проводиться с использованием критерия хи-квадрат. Возможные факторы риска, способствующие увеличению продолжительности пребывания в стационаре и усилению послеоперационной боли, будут прослежены с помощью логистических регрессий.

Анализ данных будет проводиться с использованием программного обеспечения Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 17.0 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США).

Описание рекомендаций PROSM:

Отобранные пациенты, которые соглашаются участвовать в настоящем проекте и рандомизация которых относит их к группе вмешательства PROSM, будут подчиняться следующим рекомендациям.

Предоперационный уход: в дополнение к обычному предоперационному уходу, включая отказ от курения и использование лекарств для лечения сопутствующих заболеваний, рекомендации по предоперационному голоданию, проверку предоперационных обследований, сердечно-сосудистых и преданестезиологических обследований, пациент получит рекомендации по домашним упражнениям для ежедневных прогулок. длительностью тридцать минут до дня операции. Эта мера направлена ​​на то, чтобы сформировать у пациента привычку ежедневно двигаться. Это облегчит соблюдение предложенных упражнений для послеоперационного восстановления.

В день операции, непосредственно перед доставкой больного в операционную, введем 8 капель раствора хлорпромазина и 750 мг парацетамола или 500 мг анальгина. Цель состоит в том, чтобы создать превентивную анальгезию. Пациенты, допущенные к хирургическому вмешательству, демонстрирующие признаки отказа от предоперационных рекомендаций, будут исключены из исследования.

Анестезия: Участник будет адекватно контролироваться с помощью пульсоксиметрии, кардиоскопии, капнографии, неинвазивного артериального давления, мониторинга температуры, мониторинга глубины анестезии с помощью метода BIS (биспектральный индекс), отсроченного катетера мочевого пузыря. Необходимость или отсутствие центрального венозного доступа и инвазивного артериального давления будет оцениваться в зависимости от сердечно-сосудистых рисков и размера операции. Для операций по резекции легкого мы будем использовать селективную оротрахеальную интубацию, как это уже согласовано в учреждении.

Индукция анестезии будет проводиться с использованием опиоидов (ремифентанил), снотворных (пропофол) и миорелаксантов короткого действия с дозой, подобранной в соответствии с массой тела пациента.3 Интраоперационная анальгезия будет получена через паравертебральную и послеоперационную межреберную блокаду путем инфильтрации лекарственного раствора, содержащего 500 мл физиологического раствора, 1 флакон 5 мг / 20 мл бупивакаина, 20 мл лидокаина 2% без вазоконстриктора, 10 мг дексаметазона, 500 мг гидрокортизона, 7 5 миллиграммов клонидина , 5 миллиграммов кетамина и 40 миллилитров 8,4% раствора бикарбоната натрия). Исследователи будут использовать только объем раствора, достаточный для создания межреберных блоков пространств, относящихся к разрезу и устью плеврального дренажа, и полной инфильтрации операционной раны. Излишки раствора препарата будут утилизированы.4 Участников не будут подвергать эпидуральной анестезии, только блокаде.

Межреберная блокада и инфильтрация операционной раны будут выполняться хирургической бригадой, в то время как другие анестезиологические процедуры будут выполняться в сопровождении анестезиолога. В любой момент во время процедуры анестезиолог может ввести дополнительные анестезирующие препараты или любой другой тип препарата, необходимый для обеспечения адекватного контроля боли и гемодинамической стабильности пациента. На протяжении всей процедуры должен осуществляться диалог и обмен информацией между хирургической и анестезиологической бригадами.

Восстановление после анестезии: восстановление после анестезии начинается сразу после хирургической повязки. Участники будут помещены в горизонтальное положение на спине, анестетики будут отключены, пациент получит внутривенное противорвотное средство (ондансетрон) и внутривенное нестероидное противовоспалительное средство (кетопрофен) перед экстубацией, чтобы избежать тошноты и уменьшить послеоперационную боль. Пациент будет экстубирован, как только он придет в сознание и сможет поддерживать эффективное спонтанное дыхание.

Сразу после экстубации хирург поднимет лежачее положение операционного стола до 45 градусов, сохраняя при этом постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и пульсоксиметрией. Он будет оставаться повышенным до тех пор, пока пациент не проснется. Если пациент не может поддерживать достаточный уровень сознания, чтобы понимать и реагировать на словесные команды в течение 50 минут после экстубации или если во время пробуждения у пациента развивается постуральная гипотензия, хирургическая бригада прерывает протокол и возобновляет восстановление с помощью обычных мер. Эти случаи будут засчитаны как невыполнение метода.

Когда пациент находится в сознании и способен понимать предложения и реагировать на словесные команды, исследователи начинают программу послеоперационных упражнений. Сначала участник выполняет дыхательные упражнения со вдохами и форсированными выдохами с последующим подъемом и опусканием верхних конечностей.

Пока участник находится в операционной, будут выполняться последовательности из 10 упражнений с 1-минутным интервалом между последовательностями.5 С момента разрешения анестезиолога пациент будет направлен в палату восстановления после анестезии. По прибытии в палату восстановления после анестезии пациент получит воду и диету. После кормления его помещают в кресло под наблюдением, где продолжают выполнять дыхательные упражнения, упражнения на подъем и опускание верхних конечностей и разгибание и сгибание нижних конечностей. В этот момент участника будут сопровождать врач хирургической бригады и физиотерапевт, которые будут направлять его в отношении движений. Семейному эскорту будет разрешено оставаться с пациентом, помогающим выполнять упражнения. Эта фаза восстановления продлится 2 часа5, 6. По прошествии этого времени врач, представляющий хирургическую бригаду, ставит пациента на стойку и наблюдает за пациентом в течение 4 минут, чтобы оценить возможную постуральную гипотензию и оценить способность пациента поддерживать собственный вес. Если пациент не может стоять, участник будет помещен обратно в кресло и продолжит упражнения. В противном случае врач и физиотерапевт проведут пациента в палату послеоперационной анестезии на 30 минут с перерывами на отдых по мере необходимости.

Направление в отделение госпитализации: после выхода из наркоза участники будут направлены в отделения госпитализации. В отделениях госпитализации пациент будет совершать 15-минутную прогулку по коридору каждые 60 минут. Во время перерывов пациент будет отдыхать в кресле, выполняя ранее описанные движения.

Те пациенты с риском послеоперационных сердечных аритмий, которые получили интраоперационные продукты крови с риском геморрагических событий с использованием какого-либо типа вазоактивного препарата, требующего искусственной вентиляции легких, будут направлены в отделение интенсивной терапии, где они будут оставаться в течение как минимум 24 часов, сохраняя те же линии предложенных послеоперационные упражнения. Показания к отделению интенсивной терапии после операции должны быть согласованы между хирургической бригадой и бригадой анестезиологов.7

Послеоперационный рецепт: Послеоперационный рецепт должен содержать общую добровольную диету, лекарства, которые пациент уже использует, профилактический прием антибиотиков в первые 24 часа послеоперационного периода, анальгин или парацетамол по графику, кетопрофен по графику или торагезик, метадон 5 миллиграммов в рот при болях , противорвотные средства (ондансетрон) по схеме, слабительное 1 раз в день, капли раствора аминазина (от 8 до 10 капель) на ночь. Исследователи не должны назначать антикоагулянты или антиагреганты до тех пор, пока у пациента не пройдет 7 дней после операции. Нет необходимости в профилактическом приеме эноксагепарина, поскольку пациент будет находиться в постоянном движении. Ежедневные рентгенограммы будут выполняться, пока у пациента есть торакальный дренаж. Лабораторные анализы будут запрошены только в том случае, если у пациента обнаруживаются какие-либо отклонения при физикальном обследовании, вызывающие подозрение на органическую дисфункцию, или если есть какие-либо показания для этого на основании предоперационных сердечно-сосудистых и анестезиологических оценок.

Выписка: Когда пациент находится в состоянии для выписки из больницы, это будет сделано с помощью следующих рекомендаций:

1. Вернитесь в амбулаторное отделение торакальной хирургии через 7 дней для продолжения послеоперационного наблюдения.
2. Назначение анальгетиков для домашнего применения.
3. Руководство по возможным послеоперационным осложнениям, четко определяющее, при каких обстоятельствах пациенту следует вернуться в отделение неотложной помощи (лихорадка, одышка, кровотечение или боль в груди, рефрактерная к использованию лекарств).