乳房切除术后血清肿减少 (SAM)

1. 介绍和基本原理

   血清肿形成是乳腺癌手术后常见的副作用，发生率为 3% 至 85%。 血清肿是含有血浆和/或淋巴液的浆液集合。 一些外科医生将血清肿形成视为乳腺癌手术后不可避免的弊端。 血清肿形成及其后遗症是乳腺癌手术并发症的主要原因。 并发症包括伤口愈合延迟、感染、皮瓣坏死、患者不适以及反复到门诊就诊以处理血清肿及其后遗症。

   减少血清肿形成的关键似乎部分在于消除死腔。 然而，用于实现这一目标的技术是许多争议和辩论的主题。 在一项随机对照研究中，很难阐明减少死腔或结扎淋巴管或两者的结合是否有助于减少血清肿形成。

   电烙术的使用已被证明可以增加乳房切除术后血清肿的形成，但是没有其他手术设备（激光手术刀、氩气透热疗法和超声手术刀）或物质被证明在减少血清肿方面具有优势。 乳腺癌腋窝清扫术后血清肿的形成是不可避免的，但希望可以通过机械死腔闭合将其最小化。 这篇系统评价强调了血清肿形成是多因素的，目前预防血清肿很困难。 已经进行的某些前瞻性试验表明，皮瓣锚定和死腔减少可能非常有益。 Laurence 等人进行的试验分析了皮瓣固定和闭合抽吸引流。 在这项研究中，血清肿率没有差异，但没有引流管的患者出院较早。 在 Sakkary 等人进行的试验中，皮瓣固定组的引流液量明显较少，但未评估患者不适（血清肿抽吸和门诊就诊）。

   2013 年发表了一篇关于纤维蛋白胶 (Tissuecol) 的 Cochrane 评论，纤维蛋白胶不会影响接受乳腺癌手术的人术后血清肿的发生率、血清肿的平均体积、伤口感染、并发症和住院时间。 由于纳入的研究在方法学和临床上存在显着差异，因此该结论可能被认为是薄弱和有偏见的。 因此，需要一项主要的多中心和高质量随机对照试验来验证这些发现。 ARTISS 组织胶是人纤维蛋白原和人凝血酶的双组分纤维蛋白密封剂基质，具有在 60 秒内凝固的优点。 这意味着外科医生有 60 秒的时间在组织密封剂凝固之前正确定位皮瓣，

   研究人员假设，乳房切除术后死腔的消除将显着减少血清肿的形成。 本研究旨在减少乳房切除术后血清肿的形成，证明乳房切除术后消除死腔对于预防血清肿形成及其后遗症至关重要。

   研究人员目前在 Atrium 医疗中心 Heerlen 接受乳房切除术的患者的治疗标准是使用间断的 Vicryl 缝合和闭合抽吸引流进行皮瓣固定。 在 Orbis Medical Center Sittard，接受乳房切除术的患者伤口闭合的现行标准是 ARTISS Tissue Glue。

   我们中心进行了一项回顾性研究 (13-N-77)，其中皮瓣固定似乎是一种有效的手术技术，可以减少因浸润性乳腺癌接受乳房切除术的患者的死腔和血清肿形成。 接受皮瓣固定的患者需要较少的血清肿抽吸，并且与血清肿相关的并发症（感染）也较少。

2. 目标

主要目标：

评估：

1. 血清肿抽吸数

次要目标：

评估：

1. 门诊就诊次数
2. 感染率
3. 肩部功能
4. 美容
5. 生活质量、成本和成本效益（成本/QALY）

3. 研究设计

研究设计是一项双盲随机对照试验。 所有患者均年满 18 岁，在获得 Zuyderland 医疗中心（海尔伦和锡塔德）、马斯特里赫特大学医学中心、St Jans Gasthuis、Weert 和 Albert Schweitser 医院、多德雷赫特的外科门诊患者的知情同意后，将被纳入。 由于浸润性乳腺癌或 DCIS，所有患者都有接受乳房切除术的指征。

随访将持续到手术后 1 年。 患者将在术后 2 周、6 周、3 个月、6 个月和 12 个月在门诊接受评估。

研究人群：

年龄 > 18 岁的女性患者被诊断患有浸润性乳腺癌或 DCIS，并且有进行乳房切除术的指征

干涉：

1. 闭式吸引引流的常规乳房切除术
2. 使用可吸收缝合线和封闭抽吸引流进行皮瓣固定的乳房切除术
3. 乳房切除术，使用 ARTISS 组织胶和闭合抽吸引流进行皮瓣固定

主要研究参数/终点：

主要终点：血清肿穿刺次数

与参与、利益和群体相关性相关的负担和风险的性质和程度：患者将在进入门诊前被告知该研究。 患者最初被告知一周后，将在门诊获得知情同意书。 术后检查将更频繁地进行。

术后标准检查：

2周、3个月、12个月

额外的研究术后检查：

6 周、6 个月 因此，患者将需要接受两次额外的检查。 在门诊患者就诊期间，患者将提交有关肩部功能的问卷和有关美容的问卷量表。

患者将像往常一样接受临床检查。

所有三组的门诊随访相同

术后 2 周，DASH + 美容问卷，术后 6 周临床评估血清，DASH + 美容问卷 + EQ-5D，术后 3 个月临床评估血清，DASH + 美容问卷 + EQ-5D + 成本问卷，临床评估血清术后 6 个月，DASH + 美容问卷 + EQ-5D + 成本问卷，临床评估血清 术后 12 个月，DASH + 美容问卷 +EQ-5D + 成本问卷，临床评估血清

手术后 1 年退出试验 4. 研究人群 4.1 人群（基础） 在评估浸润性乳腺癌或 DCIS 后，将从外科乳腺癌诊所招募所有患者。 患者将从两家乳腺癌诊所招募，每年治疗 500 名乳腺癌患者。 接受乳房切除术或改良根治性乳房切除术的患者有资格入选。

4.2 纳入标准 18 岁以上 女性 乳房切除术或改良根治术的指征

4.3 排除标准 接受保乳治疗的患者 接受直接乳房重建的患者 无法理解研究的意义和范围，无法签署知情同意书

4.4 样本量计算 血清肿抽吸的数量不是正态分布的。 因此，不能使用基于正态分布连续变量的样本量估计。 可以使用基于非参数分析方法的公式，估计治疗组中随机患者比对照组中随机患者误吸次数少的可能性。 然而，由于大多数患者的抽吸次数相同（即 0), 这种估计样本量的方法似乎不适用于我们的研究。

基于序数回归的样本量估计符合结果变量 (Walters SJ. 2004 年健康优质生活成果：2(1)； 26). 使用 alpha=0.025 （针对与 3 个研究组的 2 次比较的校正），beta=0.10， 并且比例比值比=2.67（对应于血清肿穿刺需求的绝对差异为 20%），样本量估计为每个研究组 112 名患者。

5. 受试者治疗 第 1 组：常规治疗和闭式抽吸引流 第 2 组：用薇乔线缝合皮瓣固定和闭式抽吸引流 第 3 组：Artiss 组织胶和闭式抽吸引流