Seromareductie na borstamputatie (SAM)

1. INLEIDING EN RATIONALE

   Seromavorming is een veel voorkomende bijwerking na een operatie voor borstkanker, met een incidentie van 3% tot 85%. Seroma is een verzameling sereus vocht dat bloedplasma en/of lymfevocht bevat. Sommige chirurgen beschouwen seroomvorming als een noodzakelijk kwaad na een borstkankeroperatie. Seromavorming en de gevolgen daarvan vormen de belangrijkste oorzaak van complicaties bij borstkankerchirurgie. Complicaties variëren van vertraagde wondgenezing, infectie, huidflapnecrose, ongemak voor de patiënt en herhaalde bezoeken aan de polikliniek om seroom en de gevolgen daarvan aan te pakken.

   De sleutel tot het verminderen van seroma-formaties lijkt gedeeltelijk te liggen in het vernietigen van dode ruimte. De technieken die worden gebruikt om dit doel te bereiken, zijn echter onderwerp van veel controverse en discussie. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie was het moeilijk op te helderen of het verminderen van de dode ruimte of ligatie van lymfevaten of een combinatie van beide verantwoordelijk was voor het verminderen van seroomvorming.

   Er is aangetoond dat het gebruik van elektrocauterisatie de seroomvorming na mastectomie verhoogt, maar geen enkel ander chirurgisch hulpmiddel (laser-scalpel, argondiathermie en ultrasone scalpel) of substanties hebben bewezen superieur te zijn in seroma-reductie. Seromavorming na okselklierdissectie voor borstkanker kan niet worden vermeden, maar hopelijk kan deze worden geminimaliseerd door mechanische dode ruimte sluiting. Deze systematische review benadrukt het feit dat seroomvorming multifactorieel is en dat preventie van seroom momenteel moeilijk is. Er zijn bepaalde prospectieve onderzoeken uitgevoerd die aantonen dat flapverankering en daarmee de vermindering van de dode ruimte zeer nuttig kan zijn. De proef uitgevoerd door Laurence et al analyseerde flapfixatie en gesloten zuigdrainage. In deze studie was er geen verschil in seroompercentages, maar patiënten zonder drain werden eerder ontslagen. In het onderzoek dat werd uitgevoerd door Sakkary et al. was de hoeveelheid afgevoerde vloeistof significant minder in de groep met flapfixatie, maar het ongemak van de patiënt (seroma-aspiraties en bezoeken van patiënten buiten de patiënt) werd niet beoordeeld.

   In 2013 werd een Cochrane-review gepubliceerd over Fibrin Glue (Tissuecol), Fibrin Glue had geen invloed op de incidentie van postoperatief seroom, het gemiddelde volume van seroom, wondinfecties, complicaties en de duur van ziekenhuisverblijven bij mensen die een borstkankeroperatie ondergingen. Vanwege de aanzienlijke methodologische en klinische diversiteit tussen de opgenomen onderzoeken kan deze conclusie als zwak en bevooroordeeld worden beschouwd. Daarom is een grote multicenter RCT van hoge kwaliteit vereist om deze bevindingen te valideren. ARTISS weefsellijm is een tweecomponenten fibrinelijmmatrix van humaan fibrinogeen en humaan trombine die het voordeel heeft dat het in 60 seconden uithardt. Dit betekent dat de chirurg 60 seconden heeft om de huidflappen correct te positioneren voordat de weefselafdichting hard wordt.

   De onderzoekers veronderstellen dat vernietiging van de dode ruimte na borstamputatie de seroomvorming aanzienlijk zal verminderen. Deze studie heeft tot doel seroomvorming na mastectomie te verminderen, wat bewijst dat vernietiging van dode ruimte na mastectomie van vitaal belang is bij het voorkomen van seroomvorming en de gevolgen daarvan.

   De huidige behandelingsstandaard van de onderzoekers voor patiënten die een borstamputatie ondergaan in Atrium Medisch Centrum Heerlen is lapfixatie met behulp van onderbroken Vicryl-hechtingen en gesloten zuigdrainage. In Orbis Medisch Centrum Sittard is de huidige standaard voor wondsluiting bij patiënten die een borstamputatie ondergaan ARTISS Tissue Glue.

   In ons centrum is een retrospectieve studie (13-N-77) uitgevoerd waarin flapfixatie een effectieve chirurgische techniek leek te zijn voor het verminderen van dode ruimte en daarmee seroomvorming bij patiënten die een mastectomie ondergingen voor invasieve borstkanker. Patiënten die flapfixatie ondergingen, hadden minder seroma-aspiraties nodig en hadden minder seroma-gerelateerde complicaties (infectie).

2. DOELSTELLINGEN

Hoofddoel:

Beoordelen:

1. Het aantal seroma-aspiraties

Secundaire doelstelling(en):

Beoordelen:

1. Het aantal polikliniekbezoeken
2. infectiegraad
3. Schouder functie
4. Cosmese
5. Kwaliteit van leven, kosten en kosteneffectiviteit (kosten/QALY)

3. STUDIEONTWERP

De onderzoeksopzet is een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Alle patiënten zijn > 18 jaar en worden na verkregen geïnformeerde toestemming ingeschreven in de chirurgische poliklinieken van Zuyderland Medisch Centrum (Heerlen en Sittard), Maastricht Universitair Medisch Centrum, St Jans Gasthuis, Weert en Albert Schweitser Ziekenhuis, Dordrecht. Alle patiënten hebben een indicatie voor een borstamputatie vanwege invasieve borstkanker of DCIS.

Follow-up vindt plaats tot 1 jaar na de operatie. Patiënten worden 2 weken, 6 weken, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na de operatie geëvalueerd in de polikliniek.

Studiepopulatie:

Vrouwelijke patiënten > 18 jaar met de diagnose invasieve borstkanker of DCIS met een indicatie voor het uitvoeren van een mastectomie

Interventie:

1. Conventionele borstamputatie met gesloten zuigdrainage
2. Mastectomie met flapfixatie met resorbeerbare hechtingen en gesloten zuigdrainage
3. Mastectomie met flapfixatie met behulp van ARTISS weefsellijm en gesloten zuigdrainage

Belangrijkste onderzoeksparameters/eindpunten:

Primair eindpunt: aantal seroma-aspiraties

Aard en omvang van de belasting en risico's verbonden aan deelname, voordeel en groepsgerelateerdheid: Patiënten zullen worden geïnformeerd over het onderzoek voordat ze worden opgenomen in de polikliniek. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen in de polikliniek een week nadat patiënten voor het eerst zijn geïnformeerd. Postoperatieve controles zullen vaker worden gedaan.

Standaard postoperatieve controles:

2 weken, 3 maanden, 12 maanden

Aanvullende studie postoperatieve controles:

6 weken, 6 maanden Daarom moeten patiënten twee extra controles ondergaan. Tijdens onze patiëntenbezoeken zullen patiënten vragenlijsten over schouderfunctie en een vragenlijst over cosmese inleveren.

Patiënten zullen klinisch worden onderzocht zoals gewoonlijk.

Poliklinische follow-up identiek voor alle drie de groepen

2 weken postoperatief, DASH + cosmesisvragenlijst, klinische beoordeling seroma 6 weken postoperatief, DASH + cosmesisvragenlijst + EQ-5D, klinische beoordeling seroma 3 maanden postoperatief, DASH + cosmesisvragenlijst + EQ-5D + kostenvragenlijst, klinische beoordeling seroma 6 maanden postoperatief, DASH + cosmesisvragenlijst + EQ-5D + kostenvragenlijst, klinische beoordeling seroom 12 maanden postoperatief, DASH + cosmesevragenlijst +EQ-5D + kostenvragenlijst, klinische beoordeling seroma

VERLATEN VAN DE PROEF 1 JAAR POSTOPERATIEF 4. ONDERZOEKSBEVOLKING 4.1 Populatie (basis ) Alle patiënten zullen worden gerekruteerd uit de chirurgische borstkankerkliniek na evaluatie op invasieve borstkanker of DCIS. Patiënten zullen worden gerekruteerd uit twee borstkankerklinieken, die jaarlijks 500 patiënten behandelen voor borstkanker. Patiënten die een mastectomie of gemodificeerde radicale mastectomie ondergaan, komen in aanmerking voor deelname.

4.2 Inclusiecriteria Ouder dan 18 jaar Vrouwelijk geslacht Indicatie voor mastectomie of gemodificeerde radicale mastectomie

4.3 Uitsluitingscriteria Patiënten die een borstsparende therapie ondergaan Patiënten die een directe borstreconstructie ondergaan Niet in staat implicaties en omvang van onderzoek te begrijpen en tekenen voor geïnformeerde toestemming

4.4 Berekening steekproefomvang Het aantal seroomaspiraties is niet normaal verdeeld. Daarom kunnen schattingen van de steekproefomvang op basis van normaal verdeelde continue variabelen niet worden gebruikt. Het is mogelijk formules te gebruiken die gebaseerd zijn op niet-parametrische analysemethoden, waarmee de kans wordt geschat dat een willekeurige patiënt in de behandelgroep minder aspiraties heeft dan een willekeurige patiënt in de controlegroep. Aangezien de meerderheid van de patiënten echter hetzelfde aantal aspiraties zal hebben (d.w.z. 0), lijkt deze methode van schatting van de steekproefomvang niet van toepassing op ons onderzoek.

Schatting van de steekproefomvang op basis van ordinale regressie komt overeen met de gegevensdistributie en beperkte mogelijkheden (maximum aantal aspiraties in de observationele retrospectieve studie was 4) van de uitkomstvariabele (Walters SJ. Gezondheidskwaliteit Levensresultaten 2004: 2(1); 26). Alfa = 0,025 gebruiken (correctie voor 2 vergelijkingen met 3 onderzoeksgroepen), bèta=0,10, en een proportionele odds ratio = 2,67 (overeenkomend met een absoluut verschil van 20% in de behoefte aan seroompunctie), wordt de steekproefomvang geschat op 112 patiënten per onderzoeksgroep.

5. BEHANDELING VAN DE PROEFPERSONEN Groep 1: conventionele behandeling en gesloten zuigdrainage Groep 2: flapfixatie met vicryl-hechtingen en gesloten zuigdrainage Groep 3: Artiss weefsellijm en gesloten zuigdrainage