Уменьшение серомы после мастэктомии (SAM)

1. ВВЕДЕНИЕ И ОБОСНОВАНИЕ

   Образование серомы является распространенным побочным эффектом после операции по поводу рака молочной железы с частотой от 3% до 85%. Серома представляет собой скопление серозной жидкости, содержащей плазму крови и/или лимфатическую жидкость. Некоторые хирурги считают образование серомы неизбежным злом после операции по поводу рака молочной железы. Образование серомы и ее последствия составляют основу осложнений в хирургии рака молочной железы. Осложнения варьируются от замедленного заживления ран, инфекции, некроза кожных лоскутов, дискомфорта пациента и повторных посещений поликлиники для лечения серомы и ее последствий.

   Ключ к уменьшению образования серомы, по-видимому, частично лежит в уничтожении мертвого пространства. Однако методы, используемые для достижения этой цели, являются предметом многочисленных споров и дискуссий. В рандомизированном контролируемом исследовании было трудно выяснить, было ли уменьшение мертвого пространства или лигирование лимфатических сосудов или их комбинация причиной уменьшения образования серомы.

   Было продемонстрировано, что использование электрокоагуляции увеличивает образование серомы после мастэктомии, однако никакие другие хирургические устройства (лазерный скальпель, аргоновая диатермия и ультразвуковой скальпель) или вещества не показали превосходства в уменьшении серомы. Образование серомы после подмышечной диссекции по поводу рака молочной железы невозможно избежать, но можно надеяться, что его можно свести к минимуму путем механического закрытия мертвого пространства. Этот систематический обзор подчеркивает тот факт, что образование серомы является многофакторным, и профилактика серомы в настоящее время затруднена. Были проведены определенные проспективные испытания, которые показали, что анкеровка лоскута и, следовательно, уменьшение мертвого пространства могут быть очень полезными. В исследовании, проведенном Laurence et al., анализировалась фиксация лоскута и закрытый аспирационный дренаж. В этом исследовании не было различий в частоте сером, но пациенты без дренажей были выписаны раньше. В исследовании, проведенном Sakkary et al., количество дренируемой жидкости было значительно меньше в группе с фиксацией лоскута, однако дискомфорт пациента (аспирация серомы и амбулаторные визиты) не оценивался.

   Кокрановский обзор был опубликован в 2013 году в отношении фибринового клея (Tissuecol), фибриновый клей не влиял на частоту послеоперационной серомы, средний объем серомы, раневые инфекции, осложнения и продолжительность пребывания в больнице у людей, перенесших операцию по поводу рака молочной железы. Из-за значительного методологического и клинического разнообразия включенных исследований этот вывод можно считать слабым и предвзятым. Таким образом, для подтверждения этих результатов требуется крупное многоцентровое и высококачественное РКИ. Тканевый клей ARTISS представляет собой двухкомпонентную фибриновую герметизирующую матрицу из человеческого фибриногена и человеческого тромбина, преимущество которой заключается в том, что он схватывается за 60 секунд. Это означает, что у хирурга есть 60 секунд, чтобы правильно расположить кожные лоскуты, прежде чем тканевый герметик схватится.

   Исследователи предполагают, что облитерация мертвого пространства после мастэктомии значительно уменьшит образование серомы. Это исследование направлено на уменьшение образования серомы после мастэктомии, доказывая, что облитерация мертвого пространства после мастэктомии имеет жизненно важное значение для предотвращения образования серомы и ее последствий.

   В настоящее время стандартом лечения пациентов, перенесших мастэктомию в Atrium Medical Center Heerlen, является фиксация лоскута с использованием узловых швов Vicryl и закрытого аспирационного дренажа. В настоящее время в медицинском центре Orbis Sittard стандартом закрытия ран у пациентов, перенесших мастэктомию, является тканевый клей ARTISS.

   В нашем центре было проведено ретроспективное исследование (13-N-77), в котором фиксация лоскута оказалась эффективной хирургической техникой для уменьшения мертвого пространства и, следовательно, образования серомы у пациенток, перенесших мастэктомию по поводу инвазивного рака молочной железы. Пациентам, перенесшим фиксацию лоскута, потребовалось меньше аспираций серомы и было меньше осложнений, связанных с серомой (инфекции).

2. ЦЕЛИ

Основная цель:

Оценивать:

1. Количество аспираций серомы

Второстепенная цель(и):

Оценивать:

1. Количество посещений поликлиники
2. Уровень заражения
3. Функция плеча
4. Космезис
5. Качество жизни, затраты и рентабельность (затраты/QALY)

3. ДИЗАЙН ИЗУЧЕНИЯ

Дизайн исследования — двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Все пациенты > 18 лет и будут зачислены после получения информированного согласия в хирургические амбулаторные клиники Медицинского центра Зюйдерланд (Херлен и Ситтард), Медицинского центра Маастрихтского университета, больницы Святого Янса Гастуиса, больницы Верта и Альберта Швейцеров, Дордрехт. У всех пациентов есть показания к мастэктомии из-за инвазивного рака молочной железы или DCIS.

Последующее наблюдение будет проводиться до 1 года после операции. Пациентов будут оценивать в амбулаторных условиях через 2 недели, 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев после операции.

Исследуемая популяция:

Пациентки женского пола старше 18 лет с диагнозом инвазивный рак молочной железы или DCIS с показаниями к мастэктомии.

Вмешательство:

1. Традиционная мастэктомия с закрытым аспирационным дренажем
2. Мастэктомия с фиксацией лоскута рассасывающимися швами и закрытым аспирационным дренажем
3. Мастэктомия с фиксацией лоскута тканевым клеем ARTISS и закрытым аспирационным дренажем

Основные параметры/конечные точки исследования:

Первичная конечная точка: количество аспираций серомы.

Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, польза и принадлежность к группе: Пациенты будут проинформированы об исследовании перед включением в амбулаторную клинику. Информированное согласие будет получено в поликлинике через неделю после первоначального информирования пациентов. Послеоперационные осмотры будут проводиться чаще.

Стандартные послеоперационные осмотры:

2 недели, 3 месяца, 12 месяцев

Дополнительные исследования послеоперационные осмотры:

6 недель, 6 месяцев Таким образом, пациенты должны пройти два дополнительных обследования. Во время визитов пациенты будут сдавать анкеты, касающиеся функции плеча, и шкалу опросников, касающуюся косметических средств.

Пациенты будут клинически обследованы, как обычно.

Амбулаторное наблюдение идентично для всех трех групп

2 недели после операции, DASH + косметический опросник, серома для клинической оценки 6 недель после операции, DASH + косметический опросник + EQ-5D, клиническая оценка серомы через 3 месяца после операции, DASH + косметический опросник + EQ-5D + вопросник стоимости, клиническая оценка серомы 6 месяцев после операции, DASH + опросник по косметике + EQ-5D + опросник по стоимости, клиническая оценка серомы 12 месяцев после операции, DASH + опросник по косметике +EQ-5D + опросник по стоимости, клиническая оценка серомы

ВЫХОД ИЗ ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 4. ИССЛЕДУЕМАЯ популяция 4.1 Население (база) Все пациенты будут набраны из клиники хирургического рака молочной железы после оценки инвазивного рака молочной железы или DCIS. Пациентов будут набирать из двух клиник по лечению рака молочной железы, которые ежегодно будут лечить 500 пациентов с раком молочной железы. Пациенты, перенесшие мастэктомию или модифицированную радикальную мастэктомию, имеют право на включение.

4.2 Критерии включения Старше 18 лет Женский пол Показания к мастэктомии или модифицированной радикальной мастэктомии

4.3 Критерии исключения Пациенты, проходящие органосохраняющую терапию Пациенты, подвергающиеся прямой реконструкции груди Не могу понять последствия и объем исследования и подписать информированное согласие

4.4 Расчет размера выборки Количество аспираций серомы обычно не распределяется. Следовательно, нельзя использовать оценки размера выборки, основанные на нормально распределенных непрерывных переменных. Возможно использование формул, основанных на методах непараметрического анализа, оценивающих вероятность того, что у случайного пациента в лечебной группе будет меньше аспираций, чем у случайного пациента в контрольной группе. Однако, поскольку у большинства пациентов будет одинаковое количество аспираций (т. 0), этот метод оценки размера выборки, по-видимому, не применим к нашему исследованию.

Оценка размера выборки на основе порядковой регрессии соответствует распределению данных и ограниченным возможностям (максимальное количество попыток в обсервационном ретроспективном исследовании было 4) переменной результата (Walters SJ. Показатели качества жизни в области здравоохранения, 2004 г.: 2(1); 26). Использование альфа = 0,025 (поправка на 2 сравнения с 3 исследуемыми группами), бета=0,10, и пропорциональное отношение шансов = 2,67 (соответствует абсолютной разнице в 20% в потребности в пунктах серомы), размер выборки оценивается в 112 пациентов на группу исследования.

5. ЛЕЧЕНИЕ СУБЪЕКТОВ Группа 1: традиционное лечение и закрытый аспирационный дренаж Группа 2: фиксация лоскута викриловой нитью и закрытый аспирационный дренаж Группа 3: тканевый клей Artiss и закрытый аспирационный дренаж