Redukcja seroma po mastektomii (SAM)

1. WPROWADZENIE I UZASADNIENIE

   Tworzenie się seroma jest częstym działaniem niepożądanym po operacji raka piersi, z częstością od 3% do 85%. Seroma to zbiór płynu surowiczego, który zawiera osocze krwi i/lub płyn limfatyczny. Niektórzy chirurdzy uważają powstawanie seroma za zło konieczne po operacji raka piersi. Powstawanie seroma i jego następstwa stanowią podstawę powikłań w chirurgii raka piersi. Powikłania obejmują opóźnione gojenie się ran, infekcję, martwicę płatków skóry, dyskomfort pacjenta i powtarzające się wizyty w przychodni w celu leczenia seroma i jego następstw.

   Wydaje się, że kluczem do zmniejszenia formacji seroma jest częściowo zatarcie martwej przestrzeni. Jednak techniki stosowane do osiągnięcia tego celu są przedmiotem wielu kontrowersji i dyskusji. W randomizowanym kontrolowanym badaniu trudno było wyjaśnić, czy zmniejszenie martwej przestrzeni lub podwiązanie naczyń limfatycznych, czy też połączenie obu tych czynników, było odpowiedzialne za zmniejszenie tworzenia się surowiczaka.

   Wykazano, że stosowanie elektrokauteryzacji zwiększa tworzenie się surowiczaka po mastektomii, jednak żadne inne narzędzia chirurgiczne (skapel laserowy, diatermia argonowa i skalpel ultradźwiękowy) ani substancje nie okazały się skuteczniejsze w redukcji wysięku. Nie można uniknąć powstawania seroma po preparacji pachowej w przypadku raka piersi, ale miejmy nadzieję, że można go zminimalizować poprzez mechaniczne zamknięcie martwej przestrzeni. Ten systematyczny przegląd podkreśla fakt, że powstawanie seroma jest wieloczynnikowe, a zapobieganie mu jest obecnie trudne. Przeprowadzono pewne prospektywne próby, które wykazały, że zakotwiczenie klapy, a tym samym zmniejszenie martwej przestrzeni, może być bardzo korzystne. W badaniu przeprowadzonym przez Laurence'a i wsp. przeanalizowano mocowanie płata i zamknięty drenaż ssący. W tym badaniu nie było różnicy w częstości występowania wysięku surowiczego, ale pacjenci bez drenów byli wypisywani wcześniej. W badaniu przeprowadzonym przez Sakkary i wsp. ilość odsączonego płynu była istotnie mniejsza w grupie unieruchomionej płatem, jednak nie oceniano dyskomfortu pacjenta (aspiracje seroma i wizyty u pacjenta).

   W 2013 roku opublikowano przegląd Cochrane dotyczący kleju Fibrin Glue (Tissuecol), klej Fibrin Glue nie miał wpływu na częstość występowania seroma pooperacyjnego, średnią objętość seroma, infekcje rany, powikłania i długość pobytu w szpitalu u osób poddawanych operacji raka piersi. Ze względu na znaczną różnorodność metodologiczną i kliniczną włączonych badań wniosek ten można uznać za słaby i stronniczy. Dlatego do potwierdzenia tych wyników wymagane jest duże wieloośrodkowe i wysokiej jakości RCT. Klej tkankowy ARTISS to dwuskładnikowa matryca uszczelniacza fibrynowego z ludzkiego fibrynogenu i ludzkiej trombiny, która ma tę zaletę, że wiąże się w ciągu 60 sekund. Oznacza to, że chirurg ma 60 sekund na prawidłowe ułożenie płatów skóry przed związaniem uszczelniacza tkankowego,

   Badacze wysuwają hipotezę, że obliteracja przestrzeni martwej po mastektomii znacznie zmniejszy powstawanie seroma. Niniejsze badanie ma na celu ograniczenie tworzenia się surowiczaka po mastektomii, udowadniając, że obliteracja przestrzeni martwej po mastektomii jest niezbędna w zapobieganiu powstawaniu surowiczaka i jego następstwom.

   Obecnym standardem postępowania badaczy u pacjentek poddawanych mastektomii w Atrium Medical Center Heerlen jest zespolenie płata za pomocą przerywanych szwów Vicryl i zamknięty drenaż odsysający. W Orbis Medical Center Sittard aktualnym standardem zamykania ran u pacjentek poddawanych mastektomii jest klej tkankowy ARTISS.

   W naszym ośrodku przeprowadzono retrospektywne badanie (13-N-77), w którym unieruchomienie płata wydawało się skuteczną techniką chirurgiczną w zmniejszaniu martwej przestrzeni, a tym samym tworzeniu się surowiczaka u pacjentek poddawanych mastektomii z powodu inwazyjnego raka piersi. Pacjenci poddawani utrwalaniu płata wymagali mniejszej liczby aspiracji surowiczaka i mieli mniej powikłań (infekcji) związanych z wysiękiem.

2. CELE

Podstawowy cel:

Aby ocenić:

1. Liczba aspiracji seroma

Cel drugorzędny:

Aby ocenić:

1. Liczba wizyt w przychodni
2. Wskaźnik infekcji
3. Funkcja barku
4. kosmetyki
5. Jakość życia, koszty i efektywność kosztowa (cost/QALY)

3. PROJEKT STUDIUM

Projekt badania to podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba. Wszyscy pacjenci mają > 18 lat i zostaną włączeni po uzyskaniu świadomej zgody do przychodni chirurgicznych centrum medycznego Zuyderland (Heerlen i Sittard), centrum medycznego Uniwersytetu w Maastricht, szpitala St Jans Gasthuis, szpitala Weert and Albert Schweitser w Dordrechcie. Wszystkie pacjentki mają wskazania do mastektomii z powodu inwazyjnego raka piersi lub DCIS.

Kontrola będzie prowadzona do 1 roku po operacji. Pacjenci będą oceniani w poradni ambulatoryjnej 2 tygodnie, 6 tygodni, 3 miesiące, 6 miesięcy i 12 miesięcy po operacji.

Badana populacja:

Pacjentki > 18 lat z rozpoznaniem inwazyjnego raka piersi lub DCIS ze wskazaniem do wykonania mastektomii

Interwencja:

1. Konwencjonalna mastektomia z zamkniętym drenażem ssącym
2. Mastektomia z unieruchomieniem płata szwami wchłanialnymi i zamkniętym drenażem ssącym
3. Mastektomia z mocowaniem płata za pomocą kleju tkankowego ARTISS i zamkniętym drenażem ssącym

Główne parametry badania/punkty końcowe:

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Liczba aspiracji seroma

Charakter i zakres obciążenia i ryzyka związanego z uczestnictwem, korzyściami i powiązaniem z grupą: Pacjenci zostaną poinformowani o badaniu przed włączeniem do poradni. Świadoma zgoda zostanie uzyskana w poradni ambulatoryjnej tydzień po wstępnym poinformowaniu pacjentów. Kontrole pooperacyjne będą wykonywane częściej.

Standardowe kontrole pooperacyjne:

2 tygodnie, 3 miesiące, 12 miesięcy

Badania dodatkowe badania pooperacyjne:

6 tygodni, 6 miesięcy W związku z tym pacjenci będą musieli przejść dwie dodatkowe kontrole. Podczas wizyt pacjenci przekażą kwestionariusze dotyczące funkcji barku oraz skalę kwestionariuszową dotyczącą kosmetyki.

Pacjenci będą badani klinicznie tak jak zwykle.

Obserwacja ambulatoryjna identyczna dla wszystkich trzech grup

2 tyg. po operacji, DASH + kwestionariusz kosmezy, ocena kliniczna surowiczy 6 tyg. po operacji, DASH + kwestionariusz kosmezy + EQ-5D, ocena kliniczna surowiczak 3 miesiące po operacji, DASH + kwestionariusz kosmezy + EQ-5D + kwestionariusz kosztowy, ocena kliniczna surowiczak 6 miesięcy po operacji, DASH + kwestionariusz kosmezy + EQ-5D + kwestionariusz kosztów, ocena kliniczna surowica 12 miesięcy po operacji, DASH + kwestionariusz kosmezy + EQ-5D + kwestionariusz kosztów, ocena kliniczna surowica

WYJŚCIE Z BADANIA 1 ROK PO OPERACJI 4. BADANA POPULACJA 4.1 Populacja (podstawowa) Wszyscy pacjenci zostaną zrekrutowani z kliniki chirurgii raka piersi po ocenie inwazyjnego raka piersi lub DCIS. Pacjenci będą rekrutowani z dwóch klinik raka piersi, leczących rocznie 500 pacjentek z powodu raka piersi. Pacjenci poddawani mastektomii lub zmodyfikowanej radykalnej mastektomii kwalifikują się do włączenia.

4.2 Kryteria włączenia Powyżej 18 lat Płeć żeńska Wskazania do mastektomii lub zmodyfikowanej radykalnej mastektomii

4.3 Kryteria wykluczenia Pacjentki poddawane leczeniu oszczędzającemu pierś Pacjentki poddawane bezpośredniej rekonstrukcji piersi Niezdolne do zrozumienia implikacji i zakresu badania oraz podpisania świadomej zgody

4.4 Obliczanie wielkości próby Liczba aspiracji seromy nie ma rozkładu normalnego. W związku z tym nie można stosować szacunków wielkości próby opartych na zmiennych ciągłych o rozkładzie normalnym. Możliwe jest zastosowanie formuł opartych na metodach analizy nieparametrycznej, szacujących prawdopodobieństwo, że przypadkowy pacjent w grupie leczonej będzie miał mniej aspiracji niż losowy pacjent w grupie kontrolnej. Ponieważ jednak większość pacjentów będzie miała taką samą liczbę aspiracji (tj. 0), ta metoda szacowania wielkości próby nie wydaje się mieć zastosowania w naszym badaniu.

Oszacowanie liczebności próby na podstawie regresji porządkowej jest zgodne z rozkładem danych i ograniczonymi możliwościami (maksymalna liczba aspiracji w retrospektywnym badaniu obserwacyjnym wynosiła 4) zmiennej wynikowej (Walters SJ. Wyniki jakości życia w zakresie zdrowia 2004: 2(1); 26). Używając alfa=0,025 (poprawka na 2 porównania z 3 grupami badawczymi), beta=0,10, i proporcjonalny iloraz szans = 2,67 (odpowiadający bezwzględnej różnicy 20% w potrzebie nakłuć surowiczą), wielkość próby szacuje się na 112 pacjentów na grupę badaną.

5. LECZENIE PACJENTÓW Grupa 1: leczenie konwencjonalne i zamknięty drenaż odsysający Grupa 2: mocowanie płata szwami wikrylowymi i zamknięty drenaż odsysający Grupa 3: Klej tkankowy Artiss i zamknięty drenaż odsysający