Seromreduktion nach Mastektomie (SAM)

1. EINFÜHRUNG UND BEGRÜNDUNG

   Serombildung ist eine häufige Nebenwirkung nach Brustkrebsoperationen mit einer Inzidenz von 3 % bis 85 %. Serom ist eine Ansammlung seröser Flüssigkeit, die Blutplasma und/oder Lymphflüssigkeit enthält. Einige Chirurgen betrachten die Serombildung als notwendiges Übel nach einer Brustkrebsoperation. Die Bildung von Seromen und ihre Folgen bilden die Hauptstütze von Komplikationen in der Brustkrebschirurgie. Die Komplikationen variieren von verzögerter Wundheilung, Infektion, Hautlappennekrose, Patientenbeschwerden und wiederholten Besuchen in der Ambulanz zur Behandlung von Seromen und ihren Folgen.

   Der Schlüssel zur Reduktion von Serombildungen scheint teilweise in der Auslöschung von Totraum zu liegen. Die Techniken, die verwendet werden, um dieses Ziel zu erreichen, sind jedoch Gegenstand vieler Kontroversen und Debatten. In einer randomisierten kontrollierten Studie war es schwierig zu klären, ob die Reduzierung des Totraums oder die Ligatur von Lymphgefäßen oder eine Kombination aus beidem für die Reduzierung der Serombildung verantwortlich waren.

   Es wurde gezeigt, dass die Verwendung von Elektrokautern die Serombildung nach einer Mastektomie erhöht, jedoch haben sich keine anderen chirurgischen Geräte (Laserskalpell, Argon-Diathermie und Ultraschallskalpell) oder Substanzen als überlegen bei der Seromreduktion erwiesen. Serombildung nach Axilladissektion bei Brustkrebs lässt sich nicht vermeiden, aber hoffentlich durch mechanischen Totraumverschluss minimieren. Diese systematische Übersichtsarbeit unterstreicht die Tatsache, dass die Bildung von Seromen multifaktoriell ist und die Prävention von Seromen derzeit schwierig ist. Bestimmte prospektive Versuche wurden durchgeführt, die zeigen, dass die Lappenverankerung und damit die Verringerung des Totraums sehr vorteilhaft sein könnten. Die von Laurence et al. durchgeführte Studie analysierte die Lappenfixierung und die geschlossene Saugdrainage. In dieser Studie gab es keinen Unterschied in der Seromrate, aber Patienten ohne Drainagen wurden früher entlassen. In der von Sakkary et al. durchgeführten Studie war die abgelassene Flüssigkeitsmenge in der Gruppe mit Lappenfixierung signifikant geringer, jedoch wurden die Beschwerden des Patienten (Seromaspiration und ambulante Patientenbesuche) nicht bewertet.

   Ein Cochrane-Review wurde 2013 bezüglich Fibrin Glue (Tissuecol) veröffentlicht, Fibrin Glue hatte keinen Einfluss auf das Auftreten von postoperativen Seromen, das mittlere Volumen von Seromen, Wundinfektionen, Komplikationen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei Personen, die sich einer Brustkrebsoperation unterziehen. Aufgrund der erheblichen methodischen und klinischen Vielfalt der eingeschlossenen Studien kann diese Schlussfolgerung als schwach und voreingenommen angesehen werden. Daher ist eine große multizentrische und qualitativ hochwertige RCT erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren. ARTISS Gewebekleber ist eine Zweikomponenten-Fibrinklebermatrix aus menschlichem Fibrinogen und menschlichem Thrombin, die den Vorteil hat, dass sie in 60 Sekunden aushärtet. Das bedeutet, dass der Chirurg 60 Sekunden Zeit hat, um die Hautlappen korrekt zu positionieren, bevor die Gewebeversiegelung aushärtet.

   Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass die Auslöschung des Totraums nach der Mastektomie die Serombildung signifikant reduzieren wird. Diese Studie zielt darauf ab, die Serombildung nach einer Mastektomie zu reduzieren und zu beweisen, dass die Auslöschung des Totraums nach einer Mastektomie für die Verhinderung der Serombildung und ihrer Folgen von entscheidender Bedeutung ist.

   Der aktuelle Behandlungsstandard der Prüfärzte für Patientinnen, die sich einer Mastektomie im Atrium Medical Center Heerlen unterziehen, ist eine Lappenfixierung mit unterbrochenen Vicryl-Nähten und geschlossener Saugdrainage. Im Orbis Medical Center Sittard ist der aktuelle Standard für den Wundverschluss bei Patientinnen, die sich einer Mastektomie unterziehen, ARTISS Gewebekleber.

   In unserem Zentrum wurde eine retrospektive Studie (13-N-77) durchgeführt, in der die Lappenfixierung eine wirksame chirurgische Technik zur Verringerung des Totraums und damit der Serombildung bei Patientinnen zu sein schien, die sich einer Mastektomie wegen invasivem Brustkrebs unterziehen. Patienten, die sich einer Lappenfixierung unterzogen, benötigten weniger Serom-Aspirationen und hatten weniger serombedingte Komplikationen (Infektion).

2. ZIELE

Hauptziel:

Zu beurteilen:

1. Die Anzahl der Seroma-Aspirationen

Nebenziel(e):

Zu beurteilen:

1. Die Anzahl der ambulanten Klinikbesuche
2. Infektionsrate
3. Schulterfunktion
4. Kosmetik
5. Lebensqualität, Kosten und Wirtschaftlichkeit (Cost/QALY)

3. STUDIENDESIGN

Das Studiendesign ist eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie. Alle Patienten sind > 18 Jahre und werden nach Einholung der Einverständniserklärung in die chirurgischen ambulanten Kliniken des Zuyderland Medical Center (Heerlen und Sittard), Maastricht University Medical Center, St. Jans Gasthuis, Weert und Albert Schweitser Hospital, Dordrecht, eingeschrieben. Alle Patientinnen haben eine Indikation für eine Mastektomie aufgrund von invasivem Brustkrebs oder DCIS.

Die Nachsorge wird bis 1 Jahr nach der Operation durchgeführt. Die Patienten werden 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate und 12 Monate postoperativ in der Ambulanz untersucht.

Studienpopulation:

Patientinnen > 18 Jahre, bei denen invasiver Brustkrebs oder DCIS diagnostiziert wurde, mit einer Indikation zur Durchführung einer Mastektomie

Intervention:

1. Konventionelle Mastektomie mit geschlossener Saugdrainage
2. Mastektomie mit Lappenfixierung mit resorbierbaren Nähten und geschlossener Saugdrainage
3. Mastektomie mit Lappenfixierung mit ARTISS Gewebekleber und geschlossener Saugdrainage

Hauptstudienparameter/-endpunkte:

Primärer Endpunkt: Anzahl der Serom-Aspirationen

Art und Umfang der Belastungen und Risiken der Teilnahme, Nutzen und Gruppenzugehörigkeit: Patienten werden vor Aufnahme in die Ambulanz über die Studie aufgeklärt. Die Einverständniserklärung wird in der Ambulanz eine Woche nach der ersten Information der Patienten eingeholt. Postoperative Kontrollen werden häufiger durchgeführt.

Standarduntersuchungen nach der Operation:

2 Wochen, 3 Monate, 12 Monate

Zusätzliche postoperative Kontrolluntersuchungen:

6 Wochen, 6 Monate Daher müssen sich die Patienten zwei zusätzlichen Kontrolluntersuchungen unterziehen. Bei unseren Patientenbesuchen geben die Patienten Fragebögen zur Schulterfunktion und eine Fragebogenskala zur Kosmetik ab.

Die Patienten werden wie gewohnt klinisch untersucht.

Ambulante Nachsorge für alle drei Gruppen identisch

2 Wochen postoperativ, DASH + Kosmetikfragebogen, klinisches Assessment Serom 6 Wochen postoperativ, DASH + Kosmetikfragebogen + EQ-5D, klinisches Assessment Serom 3 Monate postoperativ, DASH + Kosmetikfragebogen + EQ-5D + Kostenfragebogen, klinisches Assessment Serom 6 Monate postoperativ, DASH + Kosmetikfragebogen + EQ-5D + Kostenfragebogen, klinisches Assessment Serom 12 Monate postoperativ, DASH + Kosmetikfragebogen + EQ-5D + Kostenfragebogen, klinisches Assessment Serom

VERLASSEN DER STUDIE 1 JAHR NACH DER OP 4. STUDIENPOPULATION 4.1 Population (Basis) Alle Patientinnen werden aus der Klinik für chirurgischen Brustkrebs rekrutiert, nachdem sie auf invasiven Brustkrebs oder DCIS untersucht wurden. Die Patienten werden aus zwei Brustkrebskliniken rekrutiert, die jährlich 500 Brustkrebspatientinnen behandeln. Patientinnen, die sich einer Mastektomie oder einer modifizierten radikalen Mastektomie unterziehen, kommen für die Aufnahme in Frage.

4.2 Einschlusskriterien Älter als 18 Jahre Weibliches Geschlecht Indikation zur Mastektomie oder modifiziert radikalen Mastektomie

4.3 Ausschlusskriterien Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Therapie unterziehen Patientinnen, die sich einer direkten Brustrekonstruktion unterziehen Kann die Auswirkungen und den Umfang der Studie nicht verstehen und unterschreibt eine Einverständniserklärung

4.4 Berechnung des Stichprobenumfangs Die Anzahl der Seroma-Aspirationen ist nicht normalverteilt. Daher können Schätzungen des Stichprobenumfangs auf der Grundlage normalverteilter kontinuierlicher Variablen nicht verwendet werden. Es ist möglich, Formeln zu verwenden, die auf nichtparametrischen Analysemethoden basieren, um die Wahrscheinlichkeit abzuschätzen, dass ein zufälliger Patient in der Behandlungsgruppe weniger Aspirationen hat als ein zufälliger Patient in der Kontrollgruppe. Da jedoch die Mehrheit der Patienten die gleiche Anzahl von Aspirationen haben wird (d.h. 0), scheint diese Methode der Stichprobengrößenschätzung für unsere Studie nicht anwendbar zu sein.

Die auf ordinaler Regression basierende Schätzung der Stichprobengröße entspricht der Datenverteilung und den begrenzten Möglichkeiten (maximale Anzahl von Bestrebungen in der retrospektiven Beobachtungsstudie war 4) der Ergebnisvariablen (Walters SJ. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Verwenden von Alpha = 0,025 (Korrektur für 2 Vergleiche mit 3 Studiengruppen), Beta=0,10, und einem proportionalen Odds Ratio = 2,67 (entsprechend einer absoluten Differenz von 20 % in der Notwendigkeit von Serompunktionen) wird die Stichprobengröße auf 112 Patienten pro Studiengruppe geschätzt.

5. BEHANDLUNG DER PERSONEN Gruppe 1: konventionelle Behandlung und geschlossene Saugdrainage Gruppe 2: Lappenfixierung mit Vicrylnähten und geschlossene Saugdrainage Gruppe 3: Artiss-Gewebekleber und geschlossene Saugdrainage