Seromereduktion efter mastektomi (SAM)

1. INTRODUKTION OG RATIONALE

   Seromdannelse er en almindelig bivirkning efter operation for brystkræft, med en forekomst på 3% til 85%. Seroma er en samling af serøs væske, der indeholder blodplasma og/eller lymfevæske. Nogle kirurger betragter seromdannelse som et nødvendigt onde efter brystkræftoperation. Seromdannelse og dens følgesygdomme udgør grundpillen i komplikationer ved brystkræftkirurgi. Komplikationer varierer fra forsinket sårheling, infektion, hudklapnekrose, patientubehag og gentagne besøg på ambulatoriet for at håndtere serom og dets følgesygdomme.

   Nøglen til at reducere seromdannelser synes delvist at ligge i udslettelse af dødt rum. Men de teknikker, der bruges til at nå dette mål, er genstand for megen kontrovers og debat. I en randomiseret kontrolleret undersøgelse var det vanskeligt at belyse, om reduktion af det døde rum eller ligering af lymfeceller eller en kombination af begge var ansvarlige for reduktion af seromdannelse.

   Brugen af ​​elektrokauteri har vist sig at øge seromdannelsen efter mastektomi, men ingen andre kirurgiske anordninger (laserskalpel, argon diatermi og ultralydsskalpel) eller stoffer har vist sig at være overlegne i seromereduktion. Seromdannelse efter aksillær dissektion for brystkræft kan ikke undgås, men forhåbentlig kan den minimeres ved mekanisk lukning af dødrum. Denne systematiske gennemgang fremhæver det faktum, at seromdannelse er multifaktoriel, og forebyggelse af serom er vanskelig på nuværende tidspunkt. Visse prospektive forsøg er blevet udført, som viser, at klapforankring og derfor reduktion af dødrum kan være meget fordelagtig. Forsøget udført af Laurence et al analyserede flapfiksering og lukket sugedræning. I denne undersøgelse var der ingen forskel i seromfrekvenser, men patienter uden dræn blev udskrevet tidligere. I forsøget udført af Sakkary et al. var mængden af ​​drænet væske signifikant mindre i flapfikseringsgruppen, men patientens ubehag (seroma-aspirationer og udepatientbesøg) blev ikke vurderet.

   En Cochrane-gennemgang blev offentliggjort i 2013 vedrørende Fibrin Glue (Tissuecol), Fibrin Glue påvirkede ikke forekomsten af ​​postoperativt serom, gennemsnitsvolumen af ​​seroma, sårinfektioner, komplikationer og længden af ​​hospitalsophold hos personer, der gennemgår brystkræftoperation. På grund af betydelig metodologisk og klinisk diversitet blandt de inkluderede undersøgelser kan denne konklusion betragtes som svag og forudindtaget. Derfor er et stort multicenter og højkvalitets RCT påkrævet for at validere disse resultater. ARTISS vævslim er en to-komponent fibrinforseglingsmatrix af humant fibrinogen og humant trombin, som har den fordel at sætte sig på 60 sekunder. Det betyder, at kirurgen har 60 sekunder til at placere hudflapperne korrekt, før vævsforseglingen sætter sig,

   Forskerne antager, at udslettelse af det døde rum efter mastektomi vil reducere dannelsen af ​​serom markant. Denne undersøgelse har til formål at reducere seromdannelse efter mastektomi, hvilket beviser, at udslettelse af dødt rum efter mastektomi er afgørende for at forhindre seromdannelse og dens følgesygdomme.

   Efterforskernes nuværende standard for behandling af patienter, der gennemgår mastektomi i Atrium Medical Center Heerlen, er flapfiksering ved hjælp af afbrudte Vicryl-suturer og lukket sugedrænage. I Orbis Medical Center Sittard er den nuværende standard for sårlukning hos patienter, der gennemgår mastektomi, ARTISS Tissue Glue.

   Et retrospektivt studie (13-N-77) er blevet udført i vores center, hvor flapfiksering så ud til at være en effektiv kirurgisk teknik til at reducere dead space og dermed seromdannelse hos patienter, der gennemgår mastektomi for invasiv brystkræft. Patienter, der gennemgår flapfiksering, krævede færre seroma-aspirationer og havde færre seromrelaterede komplikationer (infektion).

2. MÅL

Primært mål:

For at vurdere:

1. Antallet af seromaspirationer

Sekundære mål:

For at vurdere:

1. Antallet af udepatientbesøg
2. Infektionsrate
3. Skulderfunktion
4. Cosmesis
5. Livskvalitet, omkostninger og omkostningseffektivitet (cost/QALY)

3. STUDIEDESIGN

Studiedesign er et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg. Alle patienter er > 18 år og vil blive indskrevet efter at have opnået informeret samtykke i de kirurgiske udepatienter på Zuyderland Medical Center (Heerlen og Sittard), Maastricht University Medical Center, St Jans Gasthuis, Weert og Albert Schweitser Hospital, Dordrecht. Alle patienter har en indikation for at gennemgå mastektomi på grund af invasiv brystkræft eller DCIS.

Opfølgning vil blive udført indtil 1 år efter operationen. Patienterne vil blive evalueret i ambulatoriet 2 uger, 6 uger, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder postoperativt.

Undersøgelsespopulation:

Kvindelige patienter > 18 år diagnosticeret med invasiv brystkræft eller DCIS med indikation for at udføre mastektomi

Intervention:

1. Konventionel mastektomi med lukket sugedræning
2. Mastektomi med flapfiksering ved hjælp af absorberbare suturer og lukket sugedrænage
3. Mastektomi med flapfiksering ved hjælp af ARTISS vævslim og lukket sugedrænage

Hovedundersøgelsesparametre/endepunkter:

Primært endepunkt: Antal seromaspirationer

Arten og omfanget af byrden og risici forbundet med deltagelse, udbytte og gruppetilhørsforhold: Patienterne vil blive informeret om undersøgelsen inden inklusion i ambulatoriet. Informeret samtykke vil blive indhentet i ambulatoriet en uge efter, at patienterne første gang blev informeret. Postoperativ kontrol vil blive udført hyppigere.

Standard postoperativ kontrol:

2 uger, 3 måneder, 12 måneder

Yderligere undersøgelser efter postoperative undersøgelser:

6 uger, 6 måneder. Patienterne vil derfor skulle gennemgå yderligere to kontroller. Ved udepatientbesøg vil patienter aflevere spørgeskemaer vedrørende skulderfunktion og en spørgeskemaskala vedrørende kosmese.

Patienterne vil blive klinisk undersøgt, som de plejer at være.

Ambulant opfølgning identisk for alle tre grupper

2 uger efter operationen, DASH + kosmetisk spørgeskema, klinisk vurderingsseroma 6 uger efter operationen, DASH + kosmetisk spørgeskema + EQ-5D, klinisk vurderingsserom 3 måneder efter operationen, DASH + kosmetisk spørgeskema + EQ-5D + omkostningsspørgeskema, klinisk vurderingsseroma 6 måneder post operativt, DASH + kosmetisk spørgeskema + EQ-5D + omkostningsspørgeskema, klinisk vurderingsseroma 12 måneder efter operationen, DASH + kosmetisk spørgeskema + EQ-5D + omkostningsspørgeskema, klinisk vurderingsseroma

UDSLUT FRA FORSØG 1 ÅR POST OPERATIVT 4. UNDERSØGELSESPOPULATION 4.1 Population (base) Alle patienter vil blive rekrutteret fra den kirurgiske brystkræftklinik efter evaluering for invasiv brystkræft eller DCIS. Patienter vil blive rekrutteret fra to brystkræftklinikker, der årligt behandler 500 patienter for brystkræft. Patienter, der gennemgår mastektomi eller modificeret radikal mastektomi, er berettiget til inklusion.

4.2 Inklusionskriterier Ældre end 18 år Kvinde køn Indikation for mastektomi eller modificeret radikal mastektomi

4.3 Eksklusionskriterier Patienter, der gennemgår brystbevarende terapi Patienter, der gennemgår direkte brystrekonstruktion Ude af stand til at forstå konsekvenserne og omfanget af undersøgelsen og underskrive for informeret samtykke

4.4 Prøvestørrelsesberegning Antallet af seromaspirationer er ikke normalfordelt. Derfor kan stikprøvestørrelsesestimater baseret på normalfordelte kontinuerte variabler ikke anvendes. Det er muligt at bruge formler baseret på ikke-parametriske analysemetoder, der estimerer chancen for, at en tilfældig patient i behandlingsgruppen har færre aspirationer end en tilfældig patient i kontrolgruppen. Men da størstedelen af ​​patienterne vil have det samme antal aspirationer (dvs. 0), synes denne metode til estimering af prøvestørrelse ikke at være anvendelig til vores undersøgelse.

Prøvestørrelsesestimation baseret på ordinal regression er i overensstemmelse med datafordelingen og begrænsede muligheder (maksimalt antal forhåbninger i den observationelle retrospektive undersøgelse var 4) for udfaldsvariablen (Walters SJ. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Bruger alfa=0,025 (korrektion for 2 sammenligninger med 3 undersøgelsesgrupper), beta=0,10, og en proportional odds ratio=2,67 (svarende til en absolut forskel på 20 % i behovet for seromapunkteringer), er stikprøvestørrelsen estimeret til 112 patienter pr. undersøgelsesgruppe.

5. BEHANDLING AF EMNE Gruppe 1: konventionel behandling og lukket sugedrænage Gruppe 2: flapfiksering med vicryl suturer og lukket sugedrænage Gruppe 3: Artiss vævslim og lukket sugedrænage