Seromreduktion efter mastektomi (SAM)

1. INTRODUKTION OCH MOTIVERING

   Serombildning är en vanlig biverkning efter operation för bröstcancer, med en incidens på 3% till 85%. Serom är en samling serös vätska som innehåller blodplasma och/eller lymfvätska. Vissa kirurger ser serombildning som ett nödvändigt ont efter bröstcanceroperation. Serombildning och dess följdsjukdomar utgör grunden för komplikationer vid bröstcancerkirurgi. Komplikationerna varierar från försenad sårläkning, infektion, hudfliksnekros, patientbesvär och upprepade besök på polikliniken för att hantera serom och dess följdsjukdomar.

   Nyckeln till att minska serombildningar verkar delvis ligga i utplånandet av döda utrymmen. Men de tekniker som används för att uppnå detta mål är föremål för mycket kontroverser och debatt. I en randomiserad kontrollerad studie var det svårt att klarlägga huruvida reducering av det döda utrymmet eller ligering av lymfatiska organ eller en kombination av båda var ansvariga för minskning av serombildning.

   Användning av elektrokauteri har visat sig öka serombildningen efter mastektomi, men inga andra kirurgiska anordningar (laserskalpell, argondiatermi och ultraljudsskalpell) eller substanser har visat sig vara överlägsna när det gäller seromminskning. Serombildning efter axillär dissektion för bröstcancer kan inte undvikas men förhoppningsvis kan den minimeras genom mekanisk stängning av döda utrymmen. Denna systematiska översikt belyser det faktum att serombildning är multifaktoriell och att förebyggande av serom är svårt för närvarande. Vissa prospektiva försök har utförts som visar att klaffförankring och därför reducering av dödutrymme kan vara mycket fördelaktigt. Försöket utfört av Laurence et al analyserade klafffixering och stängd sugdränering. I denna studie var det ingen skillnad i seromfrekvens, men patienter utan dränering skrevs ut tidigare. I prövningen utförd av Sakkary et al var mängden vätska som dränerades signifikant mindre i gruppen med flikfixering, men patientens obehag (seromaspirationer och besök hos patienter) bedömdes inte.

   En Cochrane-översikt publicerades 2013 angående Fibrin Glue (Tissuecol), Fibrin Glue påverkade inte förekomsten av postoperativt serom, medelvolymen av serom, sårinfektioner, komplikationer och längden på sjukhusvistelser hos personer som genomgick bröstcanceroperationer. På grund av betydande metodologisk och klinisk mångfald bland de inkluderade studierna kan denna slutsats anses vara svag och partisk. Därför krävs en stor multicenter och högkvalitativ RCT för att validera dessa fynd. ARTISS vävnadslim är en tvåkomponents fibrintätningsmatris av humant fibrinogen och humant trombin som har fördelen att stelna på 60 sekunder. Detta innebär att kirurgen har 60 sekunder på sig att placera hudflikarna korrekt innan vävnadsförseglingen sätter,

   Utredarna antar att utplåning av det döda utrymmet efter mastektomi avsevärt kommer att minska serombildningen. Denna studie syftar till att minska serombildning efter mastektomi, vilket bevisar att utplåning av dödutrymme efter mastektomi är avgörande för att förhindra serombildning och dess följdsjukdomar.

   Utredarnas nuvarande standard för behandling av patienter som genomgår mastektomi i Atrium Medical Center Heerlen är flikfixering med avbrutna Vicryl-suturer och stängt sugdränage. I Orbis Medical Center Sittard är nuvarande standard för sårtillslutning hos patienter som genomgår mastektomi ARTISS Tissue Glue.

   En retrospektiv studie (13-N-77) har genomförts i vårt center där klafffixering verkade vara en effektiv kirurgisk teknik för att minska döda utrymmen och därmed serombildning hos patienter som genomgår mastektomi för invasiv bröstcancer. Patienter som genomgick flikfixering krävde färre seromaspirationer och hade färre seromrelaterade komplikationer (infektion).

2. MÅL

Huvudmål:

Att bedöma:

1. Antalet seromaspirationer

Sekundära mål:

Att bedöma:

1. Antalet besök på polikliniken
2. Infektionsfrekvens
3. Axelfunktion
4. Cosmesis
5. Livskvalitet, kostnader och kostnadseffektivitet (kostnad/QALY)

3. STUDIEDESIGN

Studiedesign är en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Alla patienter är > 18 år och kommer att skrivas in efter att ha erhållit informerat samtycke på de kirurgiska utpatientklinikerna vid Zuyderland Medical Center (Heerlen och Sittard), Maastricht University Medical Center, St Jans Gasthuis, Weert och Albert Schweitser Hospital, Dordrecht. Alla patienter har en indikation att genomgå mastektomi på grund av invasiv bröstcancer eller DCIS.

Uppföljning kommer att göras fram till 1 år efter operationen. Patienterna kommer att utvärderas på polikliniken 2 veckor, 6 veckor, 3 månader, 6 månader och 12 månader postoperativt.

Studera befolkning:

Kvinnliga patienter > 18 år diagnostiserade med invasiv bröstcancer eller DCIS med indikation att utföra mastektomi

Intervention:

1. Konventionell mastektomi med sluten sugdränering
2. Mastektomi med flikfixering med absorberbara suturer och sluten sugdränering
3. Mastektomi med flikfixering med ARTISS vävnadslim och stängt sugdränage

Huvudstudieparametrar/endpoints:

Primär endpoint: Antal seromaspirationer

Arten och omfattningen av bördan och riskerna förknippade med deltagande, nytta och grupprelaterad relation: Patienterna kommer att informeras om studien innan inkludering på polikliniken. Informerat samtycke kommer att erhållas på öppenvårdsmottagningen en vecka efter att patienterna först informerades. Postoperativa kontroller kommer att göras oftare.

Vanliga postoperativa kontroller:

2 veckor, 3 månader, 12 månader

Ytterligare postoperativa kontroller av studien:

6 veckor, 6 månader Patienterna kommer därför att behöva genomgå ytterligare två kontroller. Under ut patientbesök kommer patienterna att lämna in enkäter angående axelfunktion och en enkätskala angående cosmesis.

Patienterna kommer att undersökas kliniskt som de brukar.

Poliklinisk uppföljning identisk för alla tre grupperna

2 veckor efter operation, DASH + kosmetisk frågeformulär, klinisk bedömningsserom 6 veckor efter operation, DASH + kosmetisk frågeformulär + EQ-5D, klinisk bedömningsserom 3 månader efter operation, DASH + kosmetisk frågeformulär + EQ-5D + kostnadsfrågeformulär, klinisk bedömningsserom 6 månader efter operation, DASH + kosmetisk frågeformulär + EQ-5D + kostnadsfrågeformulär, kliniskt bedömningsserom 12 månader efter operation, DASH + kosmetisk frågeformulär +EQ-5D + kostnadsformulär, kliniskt bedömningsserom

UTGÅR FRÅN FÖRSÖKNING 1 ÅR EFTER OPERATIVT 4. STUDIEPOPULATION 4.1 Population (bas) Alla patienter kommer att rekryteras från den kirurgiska bröstcancerkliniken efter utvärdering för invasiv bröstcancer eller DCIS. Patienter kommer att rekryteras från två bröstcancerkliniker som behandlar 500 patienter årligen för bröstcancer. Patienter som genomgår mastektomi eller modifierad radikal mastektomi är berättigade till inkludering.

4.2 Inklusionskriterier Äldre än 18 år Kvinnligt kön Indikation för mastektomi eller modifierad radikal mastektomi

4.3 Uteslutningskriterier Patienter som genomgår bröstbevarande behandling Patienter som genomgår direkt bröstrekonstruktion Kan inte förstå konsekvenserna och omfattningen av studien och underteckna för informerat samtycke

4.4 Provstorleksberäkning Antalet seromaspirationer är inte normalfördelat. Därför kan provstorleksuppskattningar baserade på normalfördelade kontinuerliga variabler inte användas. Det är möjligt att använda formler baserade på icke-parametriska analysmetoder, för att uppskatta chansen att en slumpmässig patient i behandlingsgruppen har färre aspirationer än en slumpmässig patient i kontrollgruppen. Men eftersom majoriteten av patienterna kommer att ha samma antal aspirationer (dvs. 0), verkar denna metod för uppskattning av provstorlek inte vara tillämplig på vår studie.

Uppskattning av provstorlek baserad på ordinal regression är i linje med datafördelningen och begränsade möjligheter (maximalt antal aspirationer i den observationsretrospektiva studien var 4) för utfallsvariabeln (Walters SJ. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Använder alfa=0,025 (korrigering för 2 jämförelser med 3 studiegrupper), beta=0,10, och en proportionell oddskvot=2,67 (motsvarande en absolut skillnad på 20 % i behovet av seromapunktioner) uppskattas urvalsstorleken till 112 patienter per studiegrupp.

5. BEHANDLING AV ÄMNEN Grupp 1: konventionell behandling och stängt sugdränage Grupp 2: flikfixering med vicryl suturer och stängt sugdränage Grupp 3: Artiss vävnadslim och stängt sugdränage