Riduzione del sieroma dopo mastectomia (SAM)

1. INTRODUZIONE E RAZIONALE

   La formazione di sieromi è un effetto collaterale comune dopo l'intervento chirurgico per il cancro al seno, con un'incidenza dal 3% all'85%. Il sieroma è una raccolta di fluido sieroso che contiene plasma sanguigno e/o fluido linfatico. Alcuni chirurghi considerano la formazione del sieroma come un male necessario dopo l'intervento chirurgico per il cancro al seno. La formazione di sieromi e le sue sequele costituiscono il cardine delle complicanze nella chirurgia del cancro al seno. Le complicazioni variano da guarigione ritardata della ferita, infezione, necrosi del lembo cutaneo, disagio del paziente e ripetute visite ambulatoriali per trattare il sieroma e le sue sequele.

   La chiave per ridurre le formazioni di sieromi sembra risiedere in parte nell'obliterazione dello spazio morto. Tuttavia, le tecniche utilizzate per raggiungere questo obiettivo sono oggetto di molte controversie e dibattiti. In uno studio controllato randomizzato è stato difficile chiarire se la riduzione dello spazio morto o la legatura dei vasi linfatici o una combinazione di entrambi fossero responsabili della riduzione della formazione di sieromi.

   È stato dimostrato che l'uso dell'elettrocauterizzazione aumenta la formazione di sieromi dopo la mastectomia, tuttavia nessun altro dispositivo chirurgico (bisturi laser, diatermia ad argon e bisturi ad ultrasuoni) o sostanze si è dimostrato superiore nella riduzione del sieroma. La formazione di sieromi dopo la dissezione ascellare per il carcinoma mammario non può essere evitata, ma si spera che possa essere ridotta al minimo mediante la chiusura meccanica dello spazio morto. Questa revisione sistematica evidenzia il fatto che la formazione del sieroma è multifattoriale e la prevenzione del sieroma è attualmente difficile. Sono stati eseguiti alcuni studi prospettici che dimostrano che l'ancoraggio del lembo e quindi la riduzione dello spazio morto potrebbero essere molto utili. Lo studio condotto da Laurence et al ha analizzato la fissazione del lembo e il drenaggio ad aspirazione chiusa. In questo studio non c'era differenza nei tassi di sieroma, ma i pazienti senza drenaggi venivano dimessi prima. Nello studio condotto da Sakkary et al., la quantità di fluido drenato era significativamente inferiore nel gruppo con fissazione del lembo, tuttavia il disagio del paziente (aspirazioni di sieroma e visite ambulatoriali) non è stato valutato.

   Nel 2013 è stata pubblicata una revisione Cochrane relativa alla colla di fibrina (Tissuecol), la colla di fibrina non ha influenzato l'incidenza del sieroma postoperatorio, il volume medio del sieroma, le infezioni della ferita, le complicanze e la durata della degenza ospedaliera nelle persone sottoposte a intervento chirurgico per cancro al seno. A causa della significativa diversità metodologica e clinica tra gli studi inclusi, questa conclusione può essere considerata debole e distorta. Pertanto, per convalidare questi risultati è necessario un importante RCT multicentrico e di alta qualità. La colla per tessuti ARTISS è una matrice sigillante di fibrina bicomponente di fibrinogeno umano e trombina umana che ha il vantaggio di fissarsi in 60 secondi. Ciò significa che il chirurgo ha 60 secondi per posizionare correttamente i lembi cutanei prima che il sigillante tissutale si solidifichi,

   I ricercatori ipotizzano che l'obliterazione dello spazio morto dopo la mastectomia ridurrà significativamente la formazione di sieroma. Questo studio mira a ridurre la formazione di sieromi dopo la mastectomia, dimostrando che l'obliterazione dello spazio morto dopo la mastectomia è fondamentale per prevenire la formazione di sieromi e le sue sequele.

   L'attuale standard di trattamento dei ricercatori per i pazienti sottoposti a mastectomia presso l'Atrium Medical Center Heerlen è la fissazione del lembo mediante suture Vicryl interrotte e drenaggio di aspirazione chiuso. Nell'Orbis Medical Center Sittard l'attuale standard di chiusura della ferita nei pazienti sottoposti a mastectomia è la colla per tessuti ARTISS.

   Nel nostro centro è stato condotto uno studio retrospettivo (13-N-77) in cui la fissazione del lembo sembrava essere una tecnica chirurgica efficace nel ridurre lo spazio morto e quindi la formazione di sieromi in pazienti sottoposte a mastectomia per carcinoma mammario invasivo. I pazienti sottoposti a fissazione del lembo hanno richiesto un minor numero di aspirazioni del sieroma e hanno avuto meno complicanze correlate al sieroma (infezione).

2. OBIETTIVI

Obiettivo primario:

Valutare:

1. Il numero di aspirazioni di sieroma

Obiettivo/i secondario/i:

Valutare:

1. Il numero di visite ambulatoriali
2. Tasso di infezione
3. Funzione spalla
4. Cosmesi
5. Qualità della vita, costi ed economicità (costo/QALY)

3. PROGETTAZIONE DI STUDIO

Il disegno dello studio è uno studio controllato randomizzato in doppio cieco. Tutti i pazienti sono> 18 anni e saranno arruolati dopo aver ottenuto il consenso informato nelle cliniche chirurgiche ambulatoriali di Zuyderland Medical Center (Heerlen e Sittard), Maastricht University Medical Center, St Jans Gasthuis, Weert e Albert Schweitser Hospital, Dordrecht. Tutti i pazienti hanno un'indicazione a sottoporsi a mastectomia a causa di carcinoma mammario invasivo o DCIS.

Il follow-up verrà eseguito fino a 1 anno dopo l'intervento. I pazienti saranno valutati nella clinica ambulatoriale 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi dopo l'intervento.

Popolazione studiata:

Pazienti di sesso femminile > 18 anni con diagnosi di carcinoma mammario invasivo o DCIS con indicazione a eseguire la mastectomia

Intervento:

1. Mastectomia convenzionale con drenaggio di aspirazione chiuso
2. Mastectomia con fissazione del lembo mediante suture riassorbibili e drenaggio ad aspirazione chiusa
3. Mastectomia con fissazione del lembo mediante colla tissutale ARTISS e drenaggio ad aspirazione chiusa

Principali parametri/endpoint dello studio:

Endpoint primario: numero di aspirazioni di sieroma

Natura ed entità dell'onere e dei rischi associati alla partecipazione, al beneficio e alla parentela di gruppo: i pazienti saranno informati sullo studio prima dell'inclusione nella clinica ambulatoriale. Il consenso informato sarà ottenuto nella clinica ambulatoriale una settimana dopo che i pazienti sono stati inizialmente informati. I controlli postoperatori verranno effettuati più frequentemente.

Controlli postoperatori standard:

2 settimane, 3 mesi, 12 mesi

Ulteriori controlli postoperatori dello studio:

6 settimane, 6 mesi Pertanto i pazienti dovranno sottoporsi a due ulteriori controlli. Durante le visite dei nostri pazienti, i pazienti consegneranno questionari sulla funzione della spalla e una scala di questionari sulla cosmesi.

I pazienti saranno esaminati clinicamente come di consueto.

Follow-up ambulatoriale identico per tutti e tre i gruppi

2 settimane dopo l'intervento, DASH + questionario di cosmesi, sieroma di valutazione clinica 6 settimane dopo l'intervento, DASH + questionario di cosmesi + EQ-5D, sieroma di valutazione clinica 3 mesi dopo l'intervento, DASH + questionario di cosmesi + EQ-5D + questionario sui costi, sieroma di valutazione clinica 6 mesi dopo l'intervento, DASH + questionario di cosmesi + EQ-5D + questionario sui costi, sieroma di valutazione clinica 12 mesi dopo l'intervento, DASH + questionario di cosmesi + EQ-5D + questionario sui costi, sieroma di valutazione clinica

USCITA DALLA PROVA 1 ANNO DOPO L'OPERAZIONE 4. POPOLAZIONE DELLO STUDIO 4.1 Popolazione (base) Tutti i pazienti saranno reclutati dalla clinica chirurgica del carcinoma mammario dopo la valutazione per carcinoma mammario invasivo o DCIS. I pazienti saranno reclutati da due cliniche per il cancro al seno, che trattano 500 pazienti ogni anno per cancro al seno. I pazienti sottoposti a mastectomia o mastectomia radicale modificata possono essere inclusi.

4.2 Criteri di inclusione Maggiore di 18 anni Sesso femminile Indicazione per mastectomia o mastectomia radicale modificata

4.3 Criteri di esclusione Pazienti sottoposte a terapia conservativa del seno Pazienti sottoposti a ricostruzione diretta del seno Incapace di comprendere le implicazioni e l'estensione dello studio e firmare per il consenso informato

4.4 Calcolo della dimensione del campione Il numero di aspirazioni di sieroma non è normalmente distribuito. Pertanto, non è possibile utilizzare stime della dimensione del campione basate su variabili continue normalmente distribuite. È possibile utilizzare formule basate su metodi di analisi non parametrici, stimando la possibilità che un paziente a caso nel gruppo di trattamento abbia meno aspirazioni rispetto a un paziente a caso nel gruppo di controllo. Tuttavia, poiché la maggior parte dei pazienti avrà lo stesso numero di aspirazioni (es. 0), questo metodo di stima della dimensione del campione non sembra essere applicabile al nostro studio.

La stima della dimensione del campione basata sulla regressione ordinale è in linea con la distribuzione dei dati e le possibilità limitate (il numero massimo di aspirazioni nello studio osservazionale retrospettivo era 4) della variabile di risultato (Walters SJ. Salute Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Usando alfa=0.025 (correzione per 2 confronti con 3 gruppi di studio), beta=0,10, e un odds ratio proporzionale = 2,67 (corrispondente a una differenza assoluta del 20% nella necessità di punzioni di sieroma), la dimensione del campione è stimata in 112 pazienti per gruppo di studio.

5. TRATTAMENTO DEI SOGGETTI Gruppo 1: trattamento convenzionale e drenaggio ad aspirazione chiusa Gruppo 2: fissazione del lembo con suture in vicryl e drenaggio ad aspirazione chiusa Gruppo 3: colla tissutale Artiss e drenaggio ad aspirazione chiusa