Seroma Reduction Mastectomia után (SAM)

1. BEVEZETÉS ÉS INDOKOLÁS

   A szerómaképződés gyakori mellékhatás emlőrákos műtét után, előfordulási gyakorisága 3-85%. A szeróma savós folyadék gyűjteménye, amely vérplazmát és/vagy nyirokfolyadékot tartalmaz. Egyes sebészek a szerómaképződést a mellrákműtét után szükséges rossznak tekintik. A szerómaképződés és következményei az emlőrákműtétek szövődményeinek fő pillérei. A szövődmények a késleltetett sebgyógyulástól, a fertőzéstől, a bőrlebeny-nekrózistól, a beteg kellemetlen érzésétől és a szeróma és következményeinek kezelését célzó ambuláns klinikán történő ismételt látogatástól változnak.

   Úgy tűnik, hogy a szerómaképződmények csökkentésének kulcsa részben a holttér eltüntetésében rejlik. Az e cél eléréséhez használt technikák azonban sok vita és vita tárgyát képezik. Egy randomizált, ellenőrzött vizsgálatban nehéz volt tisztázni, hogy a holttér csökkentése, a nyirokerek lekötése vagy a kettő kombinációja felelős-e a szerómaképződés csökkentéséért.

   Az elektrokauter használata bizonyítottan növeli a szerómaképződést a mastectomiát követően, azonban semmilyen más sebészeti eszköz (lézerszike, argon diatermia és ultrahangos szike) vagy anyag nem bizonyult jobbnak a szeróma csökkentésében. Mellrák esetén a hónalj disszekcióját követő szerómaképződés nem elkerülhető, de remélhetőleg mechanikus holttérzárással minimalizálható. Ez a szisztematikus áttekintés rávilágít arra a tényre, hogy a szerómaképződés többtényezős, és a szeróma megelőzése jelenleg nehéz. Elvégeztek bizonyos prospektív kísérleteket, amelyek azt mutatják, hogy a szárny lehorgonyzása és ezáltal a holttér csökkentése nagyon előnyös lehet. A Laurence és munkatársai által végzett kísérlet a szárnyrögzítést és a zárt szívású vízelvezetést elemezte. Ebben a vizsgálatban nem volt különbség a szeróma arányában, de a drén nélküli betegeket korábban hazaengedték. A Sakkary és munkatársai által végzett kísérletben az elvezetett folyadék mennyisége szignifikánsan kevesebb volt a lebenyrögzítést kapó csoportban, azonban a betegek diszkomfort érzését (szérumaspiráció és kimenő beteglátogatás) nem értékelték.

   A Fibrin Glue-ról (Tissuecol) 2013-ban Cochrane áttekintést tettek közzé, a Fibrin Glue nem befolyásolta a posztoperatív szeróma előfordulását, a szeróma átlagos mennyiségét, a sebfertőzéseket, a szövődményeket és a kórházi tartózkodás hosszát az emlőrákműtéten átesett betegeknél. A bevont tanulmányok jelentős módszertani és klinikai sokfélesége miatt ez a következtetés gyengének és elfogultnak tekinthető. Ezért ezeknek a megállapításoknak a validálásához jelentős multicentrikus és jó minőségű RCT-re van szükség. Az ARTISS szövetragasztó egy kétkomponensű, emberi fibrinogénből és humán trombinból álló fibrin tömítőmátrix, melynek előnye, hogy 60 másodperc alatt megköt. Ez azt jelenti, hogy a sebésznek 60 másodperce van a bőrlebenyek megfelelő elhelyezésére, mielőtt a szövettömítőanyag megköt.

   A kutatók azt feltételezik, hogy a mastectomiát követő holttér eltüntetése jelentősen csökkenti a szerómaképződést. Ez a tanulmány a mastectomia utáni szerómaképződés csökkentését célozza, bizonyítva, hogy a mastectomiát követő holttér eltüntetése létfontosságú a szerómaképződés és annak következményeinek megelőzésében.

   A Heerlen Atrium Medical Centerben mastectomián átesett betegek kezelésének jelenlegi standardja a lebeny rögzítése megszakított Vicryl varratokkal és zárt szívásos drenázssal. Az Orbis Medical Center Sittardban a mastectomián átesett betegek sebzárásának jelenlegi szabványa az ARTISS Tissue Glue.

   Központunkban egy retrospektív vizsgálatot (13-N-77) végeztek, amelyben a lebeny rögzítése hatékony sebészeti technikának tűnt a holttér és ezáltal a szerómaképződés csökkentésében az invazív emlőrák miatt mastectomián átesett betegeknél. A lebenyrögzítésen átesett betegeknél kevesebb szerómaspirálra volt szükség, és kevesebb szerómával kapcsolatos szövődményük (fertőzés) volt.

2. CÉLKITŰZÉSEK

Elsődleges feladat:

Felmérni:

1. A szeroma-aspirációk száma

Másodlagos célkitűzés(ek):

Felmérni:

1. A kinti betegklinikai látogatások száma
2. Fertőzési arány
3. Váll funkció
4. Cosmesis
5. Életminőség, költségek és költséghatékonyság (költség/QALY)

3. TANULMÁNYTERVEZÉS

A vizsgálat tervezése egy kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálat. Minden beteg 18 év feletti, és tájékozott beleegyezésük megszerzése után kerülnek felvételre a Zuyderland Medical Center (Heerlen és Sittard), a Maastrichti Egyetemi Orvosi Központ, a St Jans Gasthuis, a Weert és Albert Schweitser Kórház, Dordrecht sebészeti ambulanciájára. Minden betegnél invazív emlőrák vagy DCIS miatt mastectomiát kell végezni.

A nyomon követés a műtét után 1 évig történik. A betegeket a műtét utáni 2 héttel, 6 héttel, 3 hónappal, 6 hónappal és 12 hónappal a külső klinikán értékelik.

Vizsgálati populáció:

18 év feletti nőbetegek, akiknél invazív emlőrákot vagy DCIS-t diagnosztizáltak, és mastectomia elvégzésére javasoltak

Közbelépés:

1. Hagyományos mastectomia zárt szívásos vízelvezetéssel
2. Mastectomia lebeny rögzítéssel felszívódó varratokkal és zárt szívásos drénezéssel
3. Mastectomia lebeny rögzítéssel ARTISS szövetragasztóval és zárt szívásos drénezéssel

Fő vizsgálati paraméterek/végpontok:

Elsődleges végpont: A szeróma aspirációk száma

A részvétellel, az előnyökkel és a csoportos viszonyokkal kapcsolatos teher és kockázatok jellege és mértéke: A betegeket tájékoztatni kell a vizsgálatról, mielőtt bekerülnek a betegklinikára. A tájékozott beleegyezést a járóbeteg-klinikán egy héttel a betegek kezdeti tájékoztatása után kell megszerezni. A posztoperatív ellenőrzéseket gyakrabban kell elvégezni.

Normál posztoperatív kivizsgálás:

2 hét, 3 hónap, 12 hónap

További vizsgálati posztoperatív vizsgálatok:

6 hét, 6 hónap Ezért a betegeknek további két vizsgálaton kell részt venniük. A beteglátogatások során a betegek kérdőíveket adnak le a vállfunkcióról és egy kérdőíves skálát a kozmezisról.

A betegeket a szokásos módon klinikailag megvizsgálják.

A járóbeteg-utánkövetés mindhárom csoportban azonos

2 héttel a műtét után, DASH + cosmesis kérdőív, klinikai értékelő szeróma 6 héttel a műtét után, DASH + cosmesis kérdőív + EQ-5D, klinikai értékelő szeróma 3 hónappal a műtét után, DASH + cosmesis kérdőív + EQ-5D + költség kérdőív, klinikai értékelő szeroma 6 hónappal a műtét után, DASH + cosmesis kérdőív + EQ-5D + költségkérdőív, klinikai értékelő szeróma 12 hónappal a műtét után, DASH + kozmesis kérdőív + EQ-5D + költség kérdőív, klinikai értékelő szeroma

KILÉPÉS A VIZSGÁLATBÓL A MŰTÉT UTÁN 1 ÉVBŐL 4. VIZSGÁLATI POPULÁCIÓ 4.1 Populáció (bázis) Minden beteget a sebészeti emlőrákklinikáról vesznek fel az invazív emlőrák vagy DCIS vizsgálata után. Két emlőrákklinikáról toboroznak majd betegeket, amelyek évente 500 mellrákos beteget kezelnek. A mastectomián vagy módosított radikális mastectomián átesett betegek jogosultak a felvételre.

4.2 Felvételi kritériumok 18 évnél idősebb női nem Mastectomia vagy módosított radikális mastectomia javallata

4.3 Kizárási kritériumok Mellkonzerváló terápiában részesülő betegek Közvetlen emlőrekonstrukción átesett betegek Nem képesek megérteni a vizsgálat következményeit és terjedelmét, és aláírni a beleegyezésüket

4.4 A minta méretének kiszámítása A szeróma aspirációk száma nem oszlik el normálisan. Ezért a normál eloszlású folytonos változókon alapuló mintanagyság-becslések nem használhatók. Lehetőség van nem-paraméteres elemzési módszereken alapuló képletek alkalmazására, amelyek megbecsülik annak esélyét, hogy a kezelési csoportba tartozó véletlenszerű betegnek kevesebb aspirációja van, mint a kontrollcsoportba tartozó véletlenszerű betegnek. Mivel azonban a betegek többségének ugyanannyi aspirációja lesz (pl. 0), úgy tűnik, hogy ez a mintanagyság-becslési módszer nem alkalmazható a mi vizsgálatunkban.

Az ordinális regresszión alapuló mintanagyság-becslés összhangban van az eredményváltozó (Walters SJ.) adateloszlásával és korlátozott lehetőségeivel (a megfigyelési retrospektív vizsgálatban a törekvések maximális száma 4 volt. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Alfa=0,025 használatával (korrekció 2 összehasonlításra 3 vizsgálati csoporttal), béta=0,10, és az arányos esélyhányados = 2,67 (ami 20%-os abszolút különbségnek felel meg a szeromapunkciók szükségességében), a minta mérete 112 betegre becsülhető vizsgálati csoportonként.

5. TÉNYEK KEZELÉSE 1. csoport: hagyományos kezelés és zárt szívásos drenázs