Seromereduksjon etter mastektomi (SAM)

1. INNLEDNING OG BEGRUNDELSE

   Seromdannelse er en vanlig bivirkning etter operasjon for brystkreft, med en forekomst på 3 % til 85 %. Seroma er en samling av serøs væske som inneholder blodplasma og/eller lymfevæske. Noen kirurger anser seromadannelse som et nødvendig onde etter brystkreftoperasjon. Seromdannelse og dens følgetilstander danner bærebjelken i komplikasjoner ved brystkreftkirurgi. Komplikasjoner varierer fra forsinket sårtilheling, infeksjon, hudklaffnekrose, pasientubehag og gjentatte besøk på poliklinikken for å håndtere serom og følgetilstander.

   Nøkkelen til å redusere seromformasjoner ser ut til å ligge delvis i utslettet av dødt rom. Imidlertid er teknikkene som brukes for å oppnå dette målet gjenstander for mye kontrovers og debatt. I en randomisert kontrollert studie var det vanskelig å avklare om reduksjon av det døde rommet eller ligering av lymfatiske organer eller en kombinasjon av begge var ansvarlig for reduksjon av seromdannelse.

   Bruken av elektrokauteri har vist seg å øke seromdannelsen etter mastektomi, men ingen andre kirurgiske enheter (laserskalpell, argon diatermi og ultralydskalpell) eller stoffer har vist seg å være overlegne i seromereduksjon. Seromdannelse etter aksillær disseksjon for brystkreft kan ikke unngås, men forhåpentligvis kan den minimeres ved mekanisk lukking av dødrom. Denne systematiske oversikten fremhever det faktum at seromdannelse er multifaktoriell og forebygging av serom er vanskelig for tiden. Visse prospektive forsøk har blitt utført som viser at klaffforankring og dermed dødromsreduksjon kan være svært fordelaktig. Forsøket utført av Laurence et al analyserte klafffiksering og lukket sugedrenering. I denne studien var det ingen forskjell i seromfrekvenser, men pasienter uten dren ble skrevet ut tidligere. I studien utført av Sakkary et al. var mengden av drenert væske signifikant mindre i gruppen med klafffiksering, men pasientens ubehag (seroma-aspirasjoner og utpasientbesøk) ble ikke vurdert.

   En Cochrane-anmeldelse ble publisert i 2013 angående Fibrin Glue (Tissuecol), Fibrin Glue påvirket ikke forekomsten av postoperativt serom, gjennomsnittlig volum av seroma, sårinfeksjoner, komplikasjoner og lengden på sykehusopphold hos personer som gjennomgikk brystkreftoperasjoner. På grunn av betydelig metodologisk og klinisk mangfold blant de inkluderte studiene kan denne konklusjonen anses som svak og partisk. Derfor kreves det et stort multisenter og høykvalitets RCT for å validere disse funnene. ARTISS vevslim er en to-komponent fibrinforseglingsmatrise av humant fibrinogen og humant trombin som har fordelen av å stivne på 60 sekunder. Dette betyr at kirurgen har 60 sekunder på seg til å plassere hudflikene riktig før vevsforseglingen stivner,

   Etterforskerne antar at utslettelse av dødrommet etter mastektomi vil redusere seromdannelsen betydelig. Denne studien tar sikte på å redusere seromdannelse etter mastektomi, og beviser at utslettelse av dødt rom etter mastektomi er avgjørende for å forhindre seromdannelse og dens følgetilstander.

   Etterforskernes nåværende standard for behandling for pasienter som gjennomgår mastektomi i Atrium Medical Center Heerlen er klafffiksering ved bruk av avbrutt Vicryl-suturer og lukket sugedrenasje. I Orbis Medical Center Sittard er gjeldende standard for sårlukking hos pasienter som gjennomgår mastektomi ARTISS Tissue Glue.

   En retrospektiv studie (13-N-77) er utført i vårt senter der klafffiksering så ut til å være en effektiv kirurgisk teknikk for å redusere dødt rom og dermed seromadannelse hos pasienter som gjennomgår mastektomi for invasiv brystkreft. Pasienter som gjennomgikk klafffiksering krevde færre seromaspirasjoner og hadde færre seromrelaterte komplikasjoner (infeksjon).

2. MÅL

Hovedmål:

Å evaluere:

1. Antall seromaspirasjoner

Sekundære mål:

Å evaluere:

1. Antall utepasientbesøk
2. Infeksjonsrate
3. Skulderfunksjon
4. Cosmesis
5. Livskvalitet, kostnader og kostnadseffektivitet (kostnad/QALY)

3. STUDIEDESIGN

Studiedesign er en dobbeltblind randomisert kontrollert studie. Alle pasienter er > 18 år og vil bli registrert etter å ha innhentet informert samtykke ved kirurgiske utpasientklinikker ved Zuyderland Medical Center (Heerlen og Sittard), Maastricht University Medical Center, St Jans Gasthuis, Weert og Albert Schweitser Hospital, Dordrecht. Alle pasienter har indikasjon for å gjennomgå mastektomi på grunn av invasiv brystkreft eller DCIS.

Oppfølging vil bli utført inntil 1 år etter operasjonen. Pasientene vil bli evaluert i poliklinikken 2 uker, 6 uker, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder postoperativt.

Studiepopulasjon:

Kvinnelige pasienter > 18 år diagnostisert med invasiv brystkreft eller DCIS med indikasjon for å utføre mastektomi

Innblanding:

1. Konvensjonell mastektomi med lukket sugedrenering
2. Mastektomi med klafffiksering ved bruk av absorberbare suturer og lukket sugedrenasje
3. Mastektomi med klafffiksering ved bruk av ARTISS vevlim og lukket sugedrenasje

Hovedstudieparametere/endepunkter:

Primært endepunkt: Antall seromaspirasjoner

Art og omfang av belastning og risiko knyttet til deltakelse, nytte og gruppetilhørighet: Pasienter vil bli informert om studien før inkludering i poliklinikken. Informert samtykke vil bli innhentet i poliklinikken en uke etter at pasientene først ble informert. Postoperative kontroller vil gjøres oftere.

Standard postoperative kontroller:

2 uker, 3 måneder, 12 måneder

Ytterligere postoperative kontroller av studien:

6 uker, 6 måneder. Pasienter må derfor gjennomgå ytterligere to kontroller. Ved utebesøk vil pasientene levere inn spørreskjemaer vedrørende skulderfunksjon og en spørreskjemaskala vedrørende kosmese.

Pasientene vil bli klinisk undersøkt slik de vanligvis ville vært.

Poliklinisk oppfølging identisk for alle tre gruppene

2 uker postoperativt, DASH + kosmetisk spørreskjema, klinisk vurderingsseroma 6 uker postoperativt, DASH + kosmetisk spørreskjema + EQ-5D, klinisk vurderingsserom 3 måneder postoperativt, DASH + kosmetisk spørreskjema + EQ-5D + kostnadsspørreskjema, klinisk vurderingsseroma 6 måneder post operativt, DASH + cosmesis spørreskjema + EQ-5D + kostnadsspørreskjema, klinisk vurderingsseroma 12 måneder postoperativt, DASH + cosmesis spørreskjema +EQ-5D + kostnadsspørreskjema, klinisk vurderingsseroma

AVSLUTNING FRA FORSØK 1 ÅR ETTER OPERATIVT 4. STUDIEBEFOLKNING 4.1 Populasjon (base) Alle pasienter vil bli rekruttert fra kirurgisk brystkreftklinikk etter evaluering for invasiv brystkreft eller DCIS. Pasienter vil bli rekruttert fra to brystkreftklinikker, som behandler 500 pasienter årlig for brystkreft. Pasienter som gjennomgår mastektomi eller modifisert radikal mastektomi er kvalifisert for inkludering.

4.2 Inklusjonskriterier Eldre enn 18 år Kvinnelig kjønn Indikasjon for mastektomi eller modifisert radikal mastektomi

4.3 Eksklusjonskriterier Pasienter som gjennomgår brystbevarende behandling Pasienter som gjennomgår direkte brystrekonstruksjon Ute av stand til å forstå implikasjoner og omfang av studien og signere for informert samtykke

4.4 Prøvestørrelsesberegning Antall seromaaspirasjoner er ikke normalfordelt. Derfor kan ikke estimeringer av utvalgsstørrelse basert på normalfordelte kontinuerlige variabler brukes. Det er mulig å bruke formler basert på ikke-parametriske analysemetoder, for å estimere sjansen for at en tilfeldig pasient i behandlingsgruppen har færre aspirasjoner enn en tilfeldig pasient i kontrollgruppen. Men siden flertallet av pasientene vil ha samme antall aspirasjoner (dvs. 0), ser ikke denne metoden for estimering av prøvestørrelse ut til å være anvendelig for vår studie.

Prøvestørrelsesestimering basert på ordinal regresjon er i tråd med datafordelingen og begrensede muligheter (maksimalt antall aspirasjoner i den observasjonsretrospektive studien var 4) for utfallsvariabelen (Walters SJ. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Bruker alfa=0,025 (korrigering for 2 sammenligninger med 3 studiegrupper), beta=0,10, og en proporsjonal oddsratio=2,67 (tilsvarende en absolutt forskjell på 20 % i behovet for seromapunksjoner), er prøvestørrelsen estimert til 112 pasienter per studiegruppe.

5. BEHANDLING AV EMNER Gruppe 1: konvensjonell behandling og lukket sugedrenasje Gruppe 2: klafffiksering med vicryl suturer og lukket sugedrenasje Gruppe 3: Artiss vevslim og lukket sugedrenasje