Serooman vähentäminen rinnanpoiston jälkeen (SAM)

1. JOHDANTO JA PERUSTELUT

   Seroman muodostuminen on yleinen sivuvaikutus rintasyövän leikkauksen jälkeen, ja sen ilmaantuvuus on 3–85%. Seroma on kokoelma seroosinestettä, joka sisältää veriplasmaa ja/tai imusolmukenestettä. Jotkut kirurgit pitävät seroosin muodostumista välttämättömänä pahana rintasyöpäleikkauksen jälkeen. Seroman muodostuminen ja sen seuraukset muodostavat rintasyövän leikkauksen komplikaatioiden päätekijän. Komplikaatiot vaihtelevat viivästyneestä haavan paranemisesta, infektiosta, iholäppänekroosista, potilaan epämukavuudesta ja toistuvista käynneistä poliklinikalla serooman ja sen seurausten käsittelemiseksi.

   Avain seroomamuodostelmien vähentämiseen näyttää olevan osittain kuolleen tilan poistamisessa. Tämän tavoitteen saavuttamiseksi käytetyt tekniikat ovat kuitenkin paljon kiistelyn ja keskustelun aiheita. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa oli vaikeaa selvittää, oliko kuolleen tilan vähentäminen tai imusolmukkeiden ligaatio tai näiden yhdistelmä vastuussa serooman muodostumisen vähenemisestä.

   Sähkökauterin käytön on osoitettu lisäävän serooman muodostumista rinnanpoistoleikkauksen jälkeen, mutta mikään muu kirurginen väline (laserveikkaus, argondiatermia ja ultraääniveikkaus) tai aineet eivät ole osoittautuneet paremmiksi serooman vähentämisessä. Rintasyövän kainaloleikkauksen jälkeistä serooman muodostumista ei voida välttää, mutta toivottavasti se voidaan minimoida mekaanisella kuolleen tilan sulkemisella. Tämä systemaattinen katsaus korostaa sitä tosiasiaa, että serooman muodostuminen on monitekijäistä ja serooman ehkäisy on tällä hetkellä vaikeaa. On suoritettu tiettyjä mahdollisia kokeita, jotka osoittavat, että läpän ankkurointi ja siten kuolleen tilan vähentäminen voivat olla erittäin hyödyllisiä. Laurence et al:n suorittamassa kokeessa analysoitiin läpän kiinnitystä ja suljettua imukuormitusta. Tässä tutkimuksessa seroomamäärissä ei ollut eroa, mutta potilaat, joilla ei ollut dreeniä, kotiutettiin aikaisemmin. Sakkary et al. suorittamassa tutkimuksessa valutetun nesteen määrä oli merkittävästi pienempi läppäkiinnitysryhmässä, mutta potilaan epämukavuutta (seroomaspiraatioita ja potilaskäyntejä) ei arvioitu.

   Cochrane-katsaus julkaistiin vuonna 2013 Fibrin Gluesta (Tissuecol), Fibrin Glue ei vaikuttanut leikkauksen jälkeisen serooman ilmaantuvuuteen, serooman keskimääräiseen määrään, haavainfektioihin, komplikaatioihin ja sairaalassaolojen pituuteen rintasyöpäleikkauksessa. Mukana olevien tutkimusten metodologisen ja kliinisen monimuotoisuuden vuoksi tätä päätelmää voidaan pitää heikkona ja puolueellisena. Siksi näiden löydösten validoimiseksi tarvitaan suuri monikeskus ja korkealaatuinen RCT. ARTISS-kudosliima on ihmisen fibrinogeenin ja ihmisen trombiinin kaksikomponenttinen fibriinitiivistematriisi, jonka etuna on 60 sekunnissa kovettuminen. Tämä tarkoittaa, että kirurgilla on 60 sekuntia aikaa asettaa iholäpät oikein ennen kuin kudostiiviste kovettuu,

   Tutkijat olettavat, että kuolleen tilan poistaminen mastektomian jälkeen vähentää merkittävästi serooman muodostumista. Tämän tutkimuksen tavoitteena on vähentää serooman muodostumista rinnanpoiston jälkeen, mikä osoittaa, että kuolleen tilan poistaminen rinnanpoiston jälkeen on elintärkeää seroman muodostumisen ja sen seurausten estämisessä.

   Tutkijoiden tämänhetkinen hoitostandardi potilaille, joille tehdään rinnanpoisto Atrium Medical Center Heerlenissä, on läpän kiinnitys keskeytetyillä Vicryl-ompeleilla ja suljetulla imudraimalla. Orbis Medical Center Sittardissa nykyinen standardi haavan sulkemiseksi potilailla, joille tehdään mastektomia, on ARTISS Tissue Glue.

   Keskuksessamme on tehty retrospektiivinen tutkimus (13-N-77), jossa läppäkiinnitys näytti olevan tehokas kirurginen tekniikka kuolleen tilan ja siten serooman muodostumisen vähentämisessä potilailla, joille tehdään rinnanpoisto invasiivisen rintasyövän vuoksi. Potilaat, joille tehtiin läppäkiinnitys, vaativat vähemmän seroomaspiraatioita ja heillä oli vähemmän seromaan liittyviä komplikaatioita (infektio).

2. TAVOITTEET

Ensisijainen tavoite:

Arvioida:

1. Seroomapyrkimysten lukumäärä

Toissijaiset tavoitteet:

Arvioida:

1. Potilaspoliklinikalla tehtyjen käyntien määrä
2. Infektioprosentti
3. Olkapäätoiminto
4. Kosmesis
5. Elämänlaatu, kustannukset ja kustannustehokkuus (kustannus/QALY)

3. SUUNNITTELU

Tutkimussuunnittelu on kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kaikki potilaat ovat yli 18-vuotiaita ja heidät rekisteröidään saatuaan tietoisen suostumuksen Zuyderland Medical Centerin (Heerlen ja Sittard), Maastrichtin yliopiston lääketieteellisen keskuksen, St Jans Gasthuisin, Weert ja Albert Schweitserin sairaalan Dordrechtissa. Kaikilla potilailla on aihetta tehdä rinnanpoisto invasiivisen rintasyövän tai DCIS:n vuoksi.

Seuranta suoritetaan 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. Potilaat arvioidaan poliklinikalla 2 viikkoa, 6 viikkoa, 3 kuukautta, 6 kuukautta ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Tutkimuspopulaatio:

Yli 18-vuotiaat naispotilaat, joilla on diagnosoitu invasiivinen rintasyöpä tai DCIS ja joilla on indikaatio tehdä rinnanpoisto

Interventio:

1. Perinteinen rinnanpoisto suljetulla imuvedenpoistolla
2. Rinnanpoisto läppäkiinnityksellä imeytyvillä ompeleilla ja suljetulla imuvedenpoistolla
3. Rinnanpoisto läppäkiinnityksellä ARTISS-kudosliimalla ja suljetulla imuvedenpoistolla

Tärkeimmät tutkimuksen parametrit/päätepisteet:

Ensisijainen päätepiste: Seromaaspiraatioiden lukumäärä

Osallistumiseen, hyötyyn ja ryhmäsuhteeseen liittyvien rasitteiden ja riskien luonne ja laajuus: Potilaita informoidaan tutkimuksesta ennen kuin heidät otetaan poliklinikalle. Tietoinen suostumus hankitaan poliklinikalla viikon kuluttua siitä, kun potilaalle on ilmoitettu. Leikkauksen jälkeisiä tarkastuksia tehdään useammin.

Normaalit leikkauksen jälkeiset tarkastukset:

2 viikkoa, 3 kuukautta, 12 kuukautta

Lisätutkimukset leikkauksen jälkeiset tarkastukset:

6 viikkoa, 6 kuukautta Siksi potilaita vaaditaan kahdessa lisätarkastuksessa. Potilaiden käyntien aikana potilaat luovuttavat olkapään toimintaa koskevat kyselylomakkeet ja kosmetiikkaa koskevan kyselyasteikon.

Potilaat tutkitaan kliinisesti tavalliseen tapaan.

Avopotilaan seuranta on identtinen kaikille kolmelle ryhmälle

2 viikkoa leikkauksen jälkeen, DASH + kosmetiikkakysely, kliininen arviointiserooma 6 viikkoa leikkauksen jälkeen, DASH + kosmetiikkakysely + EQ-5D, kliininen arviointiserooma 3 kuukautta leikkauksen jälkeen, DASH + kosmetiikkakysely + EQ-5D + kustannuskysely, kliininen arviointiserooma 6 kuukautta leikkauksen jälkeen, DASH + kosmetiikkakysely + EQ-5D + kustannuskysely, kliinisen arvioinnin serooma 12 kuukautta leikkauksen jälkeen, DASH + kosmetiikkakysely + EQ-5D + kustannuskysely, kliinisen arvioinnin serooma

POISTUMINEN KOKEILUSTA 1 VUOSI LEIKKAUKSEN JÄLKEEN 4. TUTKIMUSPOULAATIO 4.1 Populaatio (perus) Kaikki potilaat rekrytoidaan kirurgiselta rintasyöpäklinikalta invasiivisen rintasyövän tai DCIS:n arvioinnin jälkeen. Potilaita rekrytoidaan kahdelta rintasyöpäklinikalta, joissa hoidetaan vuosittain 500 rintasyöpäpotilasta. Potilaat, joille tehdään rinnanpoisto tai modifioitu radikaali mastektomia, voidaan ottaa mukaan.

4.2 Sisällytämiskriteerit Yli 18-vuotiaat Naissukupuoli Indikaatio rinnanpoistoon tai modifioituun radikaaliin rinnanpoistoon

4.3 Poissulkemiskriteerit Rintoja säilyttävää hoitoa saavat potilaat Potilaat, joille tehdään suora rintojen rekonstruktio Ei pysty ymmärtämään tutkimuksen vaikutuksia ja laajuutta ja allekirjoittamaan tietoisen suostumuksen

4.4 Näytteen koon laskenta Seroomaspiraatioiden lukumäärä ei ole normaalisti jakautunut. Siksi normaalijakaumiin jatkuviin muuttujiin perustuvia otoskoon arvioita ei voida käyttää. On mahdollista käyttää ei-parametrisiin analyysimenetelmiin perustuvia kaavoja, joilla arvioidaan mahdollisuutta, että hoitoryhmän satunnaisella potilaalla on vähemmän aspiraatioita kuin vertailuryhmän satunnaisella potilaalla. Koska suurimmalla osalla potilaista on kuitenkin sama määrä aspiraatioita (esim. 0), tämä otoskoon estimointimenetelmä ei näytä soveltuvan tutkimukseemme.

Ordinaaliseen regressioon perustuva otoskoon estimointi on linjassa tulosmuuttujan (Walters SJ.) datajakauman ja rajallisten mahdollisuuksien (havainnoivassa retrospektiivisessä tutkimuksessa aspiraatioiden maksimimäärä oli 4) kanssa. Health Qual Life Outcomes 2004: 2(1); 26). Käyttämällä alfa=0,025 (korjaus kahdelle vertailulle 3 tutkimusryhmän kanssa), beeta = 0,10, ja suhteellinen todennäköisyyssuhde = 2,67 (vastaa 20 %:n absoluuttista eroa seromapunktioiden tarpeessa), otoskoon arvioidaan olevan 112 potilasta tutkimusryhmää kohden.

5. KOHTIEN HOITO Ryhmä 1: perinteinen hoito ja suljettu imunpoisto Ryhmä 2: läppäkiinnitys vikryyliompeleilla ja suljetulla imuvedenpoistolla Ryhmä 3: Artiss-kudosliima ja suljettu imudeeni