径向体外冲击波治疗慢性非特异性腰痛

非特异性腰痛定义为不能归因于可识别的已知特定病理学（例如，感染、肿瘤、骨质疏松症、骨折、结构畸形、炎症性疾病、神经根综合征或马尾神经综合征）的腰痛。 作为人类最常见的疾病，它仅次于普通感冒，并且是将患者带到医生办公室的主要抱怨之一。 大多数工业化国家非特异性腰痛的报告点患病率高达33%，一年患病率高达73%，终生患病率超过70%，年发病率为15%～20%在美利坚合众国。 在未就医的身体活跃的成年人中，具有临床意义的非特异性腰痛伴功能障碍的年发生率约为 10% 至 15%。 在中国，非特异性腰痛已成为 2010 年伤残调整生命年 (DALYs) 的主要原因之一。 一些作者报告称，中国青少年非特异性腰痛的患病率为 41%。

非特异性腰痛患者的管理面临以下问题的挑战：大多数腰痛没有可识别的原因 (>85%)，潜在的全身性疾病很少见，而且大多数背痛发作是无法预防的。

急性非特异性腰痛（持续三到六周）通常会在数周内消退，但复发很常见，而且轻度症状通常会在初次发作数年后出现。 发生致残性慢性或持续性非特异性腰痛（定义为持续超过三个月或超过六个月）的风险因素包括先前存在的心理困扰、有争议的补偿问题、其他类型的慢性疼痛和工作不满。

非特异性腰痛患者的治疗目标是减轻疼痛、恢复活动能力、加速康复，以便患者尽快恢复正常的日常活动，(iv) 预防慢性复发病症的发展，并恢复健康。保持身体和经济上的独立和舒适。

不幸的是，在荟萃分析中，几乎没有任何治疗方法被证明对非特异性腰痛有效，包括有限的卧床休息、身体活动和锻炼、背部学校、牵引、按摩、脊椎按摩疗法、射频去神经术、扑热息痛、阿片类药物以及最终, 手术（在马尾综合症、感染、肿瘤和骨折压迫脊髓、背部机械不稳以及直腿抬高试验阳性且对保守治疗无反应的顽固性疼痛的情况下）。 较早的研究表明，肌肉松弛剂可有效治疗非特异性腰痛，但其不良反应需要谨慎使用。 因此，美国医师学会的上述指南仅基于低质量和中等质量的证据。

最近，体外冲击波疗法 (ESWT) 被引入到非特异性腰痛的治疗中。 30 多年前首次报道了体外冲击波 (ESW) 在医学上的应用，用于治疗肾结石，通常称为体外冲击波碎石术 (ESWL)。 体外冲击波还用于治疗各种肌肉骨骼疾病，例如肩部钙化肌腱病、上髁炎、跟腱病和足底筋膜炎，通常称为“体外冲击波疗法”或“ESWT”以区别于 ESWL . ESWT 是有效和安全的，对于上述情况，ESWT 的随机对照试验 (RCT) 是 PEDro 数据库中列出的主要 RCT 类型和/或在所有研究的治疗方式中获得最高的 PEDro 评分。

ESWT 中使用三种不同类型的 ESW 用于肌肉骨骼疾病，聚焦型、散焦型和径向型，以及聚焦型、散焦型和径向型体外冲击波发生器的多种操作模式。 聚焦、散焦和径向 ESW 是单一声脉冲，初始正峰值压力在 10 到 100 兆帕 (MPa) 之间，可在不到一微秒 (µs) 的时间内达到。 正压力幅度之后是几微秒持续时间的低拉伸幅度，可以产生空化。 它们的进一步特征是大约 10-20 µs 的短生命周期和宽频谱。 聚焦 ESW 与径向 ESW 的区别在于组织的穿透深度、某些物理特性以及产生它们的技术。 然而，无需详细说明，就治疗结果而言，没有科学证据支持径向 ESWT (rESWT) 或聚焦 ESWT (fESWT)，也没有科学证据表明某种 fESWT 技术优于其他技术。

关于 ESW 如何介导其镇痛作用的几种分子和细胞机制已被报道。 具体来说，将兔子的股骨远端暴露于聚焦的 ESW 会减少骨膜中物质 P (SP) 的数量，并减少背根神经节 L5 中对物质 P 具有免疫反应性的神经元数量。 此外，对大鼠皮肤施加冲击波可降低背根神经节神经元中降钙素基因相关肽 (CGRP) 的免疫反应性。 P 物质集中在无髓鞘 C 纤维（负责搏动、慢性疼痛）和缓慢传导、轻度有髓鞘 A-delta 神经纤维的亚群中，并在刺激后在感觉伤害性神经元的中枢和外周末端释放。 CGRP 是通常与痛觉相关的感觉神经元的标志物，并且在免疫组织化学上与辣椒素敏感轴突中的 P 物质共定位。 通过局部去极化、轴突反射或背根反射激活外周小直径感觉神经元释放物质 P 和 CGRP。 这两种物质随后作用于周围的靶细胞，如肥大细胞、免疫细胞和血管平滑肌细胞，从而产生炎症。 这种现象称为神经源性炎症，是由初级感觉神经末梢释放物质引起的炎症症状。 已经出现的证据表明，慢性炎症导致插入性肌腱病（如网球肘和慢性足底筋膜炎）疼痛的病因。 此外，发现SP（以及白细胞介素1α和转化生长因子β-1）参与网球肘的发病机制，而没有明显的炎症细胞浸润。 此外，P 物质的消耗被反复证明可以减少实验动物爪子和关节的实验性炎症。 因此，有理由假设靶组织中 SP 和 CGRP 的减少以及背根神经节细胞中该分子合成的减少在 ESWT 介导的肌肉骨骼疾病治疗的长期镇痛中起着重要作用。

关于非特异性腰痛，重要的是要注意在大鼠中，SP 和 CGRP 免疫反应性神经纤维的存在在腰椎小关节中得到证实。 此外，与正常对照椎间盘相比，在椎间盘源性腰痛患者的腰椎间盘中发现了更广泛的 SP 免疫反应纤维，以及从髓核到纤维环外部的血管化肉芽组织区域的形成裂缝的边缘。 这些发现表明，在疼痛椎间盘后部的撕裂处，肉芽组织区域具有广泛的神经支配，可能是引起椎间盘造影疼痛和椎间盘源性腰痛的原因。 因此，ESWT 在治疗持续性非特异性腰痛方面具有重要意义。

迄今为止针对非特异性腰痛进行的 ESWT 研究仅建立了非常有限的 ESWT 治疗非特异性腰痛有效性和安全性的证据。 这是由于样本量小、缺乏功效分析、缺乏报告关键信息（如随访间隔）以及迄今为止仅针对该适应症进行了一项 RCT。

因此，需要进一步的研究来支持使用 ESWT 治疗非特异性腰痛。 考虑到众所周知的 ESWT 缓解疼痛的分子和细胞作用机制（上文详细概述）、rESWT 治疗肌肉骨骼疾病的有效性和安全性，以及 Electro Medical Systems 提供的 ceratin rESWT 设备的事实（尼永，瑞士）已成为迄今为止循证医学领域研究最好的 ESWT 技术，有理由假设 rESWT 治疗非特异性腰痛不仅有效且安全，而且将得到广泛认可和认可一旦有效性和安全性将在随机对照试验中得到证明，就会尽快用于临床。 这就是拟议项目的目的。

浙江大学附属第一医院疼痛科慢性非特异性腰痛的标准疗法为非甾体类抗炎药塞来昔布和解痉药乙哌立松（以下简称“C-E药疗法”） . 考虑到 rESWT 和其他治疗方式联合疗法优越性的既定证据（例如在慢性足底筋膜炎的情况下结合 rESWT 和足底筋膜特异性拉伸，在慢性中段跟腱病的情况下结合 rESWT 和离心负荷）拟议的研究将专门检验这样的假设，即 rESWT 联合 C-E 药物治疗在治疗慢性非特异性腰痛方面，在统计学上比单独使用 rESWT 或 C-E 药物治疗更有效。