Radial ekstrakorporeal stødbølgeterapi til kroniske ikke-specifikke lænderygsmerter

Ikke-specifikke lænderygsmerter defineres som lændesmerter, der ikke kan tilskrives en genkendelig, kendt specifik patologi (f.eks. infektion, tumor, osteoporose, fraktur, strukturel deformitet, inflammatorisk lidelse, radikulært syndrom eller cauda equina-syndrom). Det er næst efter almindelig forkølelse som menneskehedens mest almindelige lidelse og er blandt de førende klager, der bringer patienter til lægers kontorer. Den rapporterede punktprævalens af uspecifikke lænderygsmerter er så høj som 33 procent, dens etårsprævalens så høj som 73 procent og dens livstidsprævalens overstiger 70 % i de fleste industrialiserede lande med en årlig forekomst på 15 % til 20 % i Amerikas Forenede Stater. Hos fysisk aktive voksne, der ikke søger lægehjælp, er den årlige forekomst af klinisk signifikante uspecifikke lænderygsmerter med funktionsnedsættelse cirka 10 til 15 procent. I Kina er uspecifikke lænderygsmerter blevet en af ​​de førende årsager til handicapjusterede leveår (DALYs) i 2010. Nogle forfattere rapporterede, at forekomsten af ​​ikke-specifikke lænderygsmerter var 41 % hos kinesiske unge.

Behandlingen af ​​patienter med uspecifikke lænderygsmerter er udfordret af de problemer, at de fleste rygsmerter ikke har nogen genkendelig årsag (>85%), en underliggende systemisk sygdom er sjælden, og de fleste episoder med rygsmerter kan ikke forebygges.

Akutte uspecifikke lænderygsmerter (der varer tre til seks uger) forsvinder sædvanligvis i løbet af flere uger, selvom gentagelser er almindelige, og lavgradige symptomer ofte er til stede år efter en indledende episode. Risikofaktorer for udvikling af invaliderende kroniske eller vedvarende uspecifikke lænderygsmerter (defineret forskelligt som varer mere end tre måneder eller mere end seks måneder) omfatter allerede eksisterende psykiske lidelser, omstridte kompensationsproblemer, andre typer kroniske smerter og jobutilfredshed.

Målene for behandling af patienter med uspecifikke lænderygsmerter er at mindske smerterne, genoprette mobilitet, fremskynde bedring, så patienten kan genoptage normale daglige aktiviteter så hurtigt som muligt, (iv) forhindre udvikling af en kronisk tilbagevendende tilstand og genoprette og bevare fysisk og økonomisk uafhængighed og komfort.

Desværre er få, om overhovedet nogen, behandlinger blevet bevist effektive mod uspecifikke lænderygsmerter i metaanalyser, herunder begrænset sengeleje, fysisk aktivitet og træning, rygskoler, trækkraft, massage, kiropraktik, radiofrekvens denervering, paracetamol, opioider og i sidste ende , kirurgi (i tilfælde af cauda equina syndrom, infektioner, tumorer og frakturer, der komprimerer rygmarven, mekanisk ustabilitet i ryggen og måske vanskelige smerter med en positiv test med lige ben og ingen respons på konservativ terapi). Tidligere undersøgelser har vist, at muskelafslappende midler er effektive til behandling af uspecifikke lænderygsmerter, men de negative virkninger kræver, at de bruges med forsigtighed. Følgelig er den førnævnte retningslinje fra American College of Physicians kun baseret på beviser af lav og moderat kvalitet.

For nylig blev ekstrakorporal chokbølgeterapi (ESWT) introduceret i behandlingen af ​​ikke-specifikke lænderygsmerter. Brugen af ​​ekstrakorporale chokbølger (ESW'er) i medicin blev første gang rapporteret for over 30 år siden som en behandling af nyresten og omtales almindeligvis som ekstrakorporal chokbølgelitotripsi (ESWL). Ekstrakorporale chokbølger bruges også som en behandling af forskellige muskuloskeletale tilstande såsom forkalkning af tendinopati i skulderen, epicondylitis, Achilles tendinopati og plantar fasciitis, og omtales almindeligvis som 'ekstrakorporal chokbølgeterapi' eller 'ESWT' for at skelne fra ESWL . ESWT er effektivt og sikkert, og for de førnævnte forhold var randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) på ESWT den fremherskende type RCT opført i PEDro-databasen og/eller opnåede de højeste PEDro-scores blandt alle undersøgte behandlingsmodaliteter.

Der er tre forskellige typer af ESW'er, der anvendes i ESWT til muskuloskeletale tilstande, fokuseret, defokuseret og radial, og flere driftsformer for fokuserede, defokuserede og radiale ekstrakorporale stødbølgegeneratorer. Fokuserede, defokuserede og radiale ESW'er er enkelte akustiske impulser med et indledende højt positivt spidstryk mellem 10 og 100 megapascal (MPa) nået på mindre end et mikrosekund (µs). Den positive trykamplitude efterfølges af en lav trækstyrkeamplitude af et par mikrosekunders varighed, der kan generere kavitation. De er yderligere karakteriseret ved en kort livscyklus på ca. 10-20 µs og et bredt frekvensspektrum. Fokuserede ESW'er adskiller sig fra radiale ESW'er i penetrationsdybden i vævet, nogle fysiske egenskaber og teknikken til at generere dem. Uden at gå i detaljer er der dog ingen videnskabelig evidens for hverken radial ESWT (rESWT) eller fokuseret ESWT (fESWT) med hensyn til behandlingsresultat, og ingen videnskabelig evidens for, at en bestemt fESWT-teknologi er de andre teknologier overlegen.

Adskillige molekylære og cellulære mekanismer blev rapporteret om, hvordan ESW'er kan mediere deres smertelindrende virkning. Specifikt reducerede eksponering af det distale lårben hos kaniner for fokuserede ESW'er mængden af ​​Substans P (SP) i periosteum og mindskede antallet af neuroner, der var immunreaktive for substans P i dorsale rodganglier L5. Desuden nedsatte påføring af chokbølger på rottehud calcitoningen-relateret peptid (CGRP) immunreaktivitet i dorsale rodganglieneuroner. Substans P er koncentreret i umyeliniserede C-fibre (ansvarlige for dunkende, kroniske smerter) og en underpopulation af langsomt ledende, let myeliniserede A-delta nervefibre og frigives ved centrale og perifere terminaler af sensoriske nociceptive neuroner efter stimulering. CGRP er en markør for sensoriske neuroner, der typisk er involveret i smerteopfattelse og var immunhistokemisk co-lokaliseret med substans P i capsaicin-følsomme axoner. Aktivering af perifere sensoriske neuroner med lille diameter ved lokal depolarisering, aksonale reflekser eller dorsale rodreflekser frigiver substans P og CGRP. Begge stoffer virker derefter på målceller i periferien såsom mastceller, immunceller og glatte vaskulære muskelceller og producerer således inflammation. Dette fænomen kaldes neurogen inflammation, og er et inflammatorisk symptom, der skyldes frigivelse af stoffer fra primære sensoriske nerveterminaler. Der er fremkommet beviser for, at kronisk inflammation bidrager til ætiologien af ​​smerte ved indsættelse af tendinopatier såsom tennisalbue og kronisk plantar fasciitis. Endvidere blev det fundet, at SP (såvel som interleukin 1 alfa og transformerende vækstfaktor beta-1) er involveret i patogenesen af ​​tennisalbue uden tilsyneladende infiltration af inflammatoriske celler. Desuden blev udtømning af stof P gentagne gange vist at reducere eksperimentelt induceret betændelse i poter og led hos laboratoriedyr. Det er derfor rimeligt at antage, at reduktion af SP og CGRP i målvævet i forbindelse med reduceret syntese af dette molekyle i dorsale rodgangliaceller spiller en vigtig rolle i ESWT-medieret langtidsanalgesi i behandlingen af ​​muskuloskeletale tilstande.

Med hensyn til ikke-specifikke lænderygsmerter er det vigtigt at bemærke, at hos rotter blev tilstedeværelsen af ​​SP- og CGRP-immunreaktive nervefibre påvist i tømmerfacetleddene. Ydermere blev der fundet SP immunreaktive fibre mere omfattende i lumbale intervertebrale diske fra patienter med diskogene lænderygsmerter end i normale kontroldiske, sammen med dannelsen af ​​en zone af vaskulariseret granulationsvæv fra nucleus pulposus til den ydre del af annulus fibrosus langs sprækkernes kanter. Disse fund tyder på, at zonen af ​​granulationsvæv med omfattende innervation langs tårerne i den bageste del af den smertefulde diskus kan være ansvarlig for at forårsage smerten ved diskografi og diskogene lænderygsmerter. ESWT kan derfor have stor betydning i behandlingen af ​​vedvarende uspecifikke lænderygsmerter.

De hidtil udførte undersøgelser af ESWT for uspecifikke lænderygsmerter har kun etableret meget begrænset evidens for effektivitet og sikkerhed af ESWT til uspecifikke lænderygsmerter. Dette skyldes lav stikprøvestørrelse, manglende effektanalyser, manglende rapportering af kritisk information såsom opfølgningsintervallet og det faktum, at der hidtil kun er udført én RCT på denne indikation.

Derfor er der behov for yderligere forskning for at understøtte brugen af ​​ESWT til ikke-specifikke lænderygsmerter. Under hensyntagen til de velkendte molekylære og cellulære virkningsmekanismer af ESWT til smertelindring (som beskrevet i detaljer ovenfor), den dokumenterede effektivitet og sikkerhed af rESWT til behandling af muskuloskeletale tilstande og det faktum, at en ceratin rESWT-enhed leveret af Electro Medical Systems (Nyon, Schweiz) er blevet langt den bedst undersøgte ESWT-teknologi inden for evidensbaseret medicin, er det rimeligt at antage, at behandling af uspecifikke lænderygsmerter med rESWT ikke kun er effektiv og sikker, men vil få bred accept og klinisk brug, så snart effektivitet og sikkerhed vil blive påvist i et randomiseret kontrolleret forsøg. Dette er formålet med det foreslåede projekt.

Standardbehandlingen af ​​kroniske ikke-specifikke lænderygsmerter ved afdelingen for smertemedicin på det første tilknyttede hospital ved Zhejiang University består af det ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddel Celecoxib og det krampeløsende lægemiddel Eperisone (herefter "C-E lægemiddelbehandling") . I betragtning af de etablerede beviser for overlegenhed af kombinationsterapier af rESWT og andre behandlingsmodaliteter (såsom kombinationen af ​​rESWT og plantar fascia-specifik strækning i tilfælde af kronisk plantar fasciitis og kombinationen af ​​rESWT og excentrisk belastning i tilfælde af kronisk midportion Achilles tendinopati) det foreslåede studie vil specifikt teste hypotesen om, at rESWT i kombination med C-E lægemiddelbehandling er statistisk signifikant mere effektiv end enten rESWT eller C-E lægemiddelbehandling alene til behandling af kroniske uspecifikke lænderygsmerter.