Radiale extracorporale schokgolftherapie voor chronische niet-specifieke lage rugpijn

Niet-specifieke lage-rugpijn wordt gedefinieerd als lage-rugpijn die niet kan worden toegeschreven aan een herkenbare, bekende specifieke pathologie (bijv. infectie, tumor, osteoporose, breuk, structurele misvorming, ontstekingsaandoening, radiculair syndroom of cauda-equinasyndroom). Het komt op de tweede plaats na verkoudheid als de meest voorkomende aandoening van de mensheid en is een van de belangrijkste klachten waarmee patiënten naar de dokterspraktijk komen. De gerapporteerde puntprevalentie van niet-specifieke lage-rugpijn is zo hoog als 33 procent, de eenjaarsprevalentie zo hoog als 73 procent en de levensduurprevalentie is meer dan 70% in de meeste geïndustrialiseerde landen, met een jaarlijkse incidentie van 15% tot 20% in de Verenigde Staten van Amerika. Bij fysiek actieve volwassenen die geen medische hulp zoeken, is de jaarlijkse incidentie van klinisch significante niet-specifieke lage-rugpijn met functionele beperkingen ongeveer 10 tot 15 procent. In China is aspecifieke lage-rugpijn in 2010 een van de belangrijkste oorzaken van voor invaliditeit gecorrigeerde levensjaren (DALY's) geworden. Sommige auteurs rapporteerden de prevalentie van niet-specifieke lage-rugpijn als 41% bij Chinese adolescenten.

De behandeling van patiënten met aspecifieke lage-rugpijn wordt bemoeilijkt door de problemen dat de meeste rugpijn geen herkenbare oorzaak heeft (>85%), een onderliggende systemische ziekte zeldzaam is en de meeste episoden van rugpijn niet te voorkomen zijn.

Acute niet-specifieke lage-rugpijn (die drie tot zes weken aanhoudt) verdwijnt gewoonlijk binnen enkele weken, hoewel recidieven vaak voorkomen en lichte symptomen vaak jaren na een eerste episode aanwezig zijn. Risicofactoren voor de ontwikkeling van invaliderende chronische of aanhoudende aspecifieke lage-rugpijn (gedefinieerd als langer dan drie maanden of langer dan zes maanden aanhoudend) zijn onder meer reeds bestaande psychische problemen, betwiste compensatiekwesties, andere vormen van chronische pijn en ontevredenheid over het werk.

De doelstellingen van de behandeling van patiënten met niet-specifieke lage-rugpijn zijn het verminderen van de pijn, het herstellen van de mobiliteit, het bespoedigen van het herstel zodat de patiënt de normale dagelijkse activiteiten zo snel mogelijk kan hervatten, (iv) het voorkomen van de ontwikkeling van een chronisch terugkerende aandoening en het herstel van en fysieke en financiële onafhankelijkheid en comfort behouden.

Helaas zijn in meta-analyses weinig of geen behandelingen bewezen effectief voor niet-specifieke lage-rugpijn, waaronder beperkte bedrust, lichamelijke activiteit en lichaamsbeweging, rugtraining, tractie, massage, chiropractie, radiofrequente denervatie, paracetamol, opioïden en uiteindelijk , chirurgie (in geval van cauda-equinasyndroom, infecties, tumoren en breuken die het ruggenmerg samendrukken, mechanische instabiliteit van de rug en, misschien, hardnekkige pijn met een positieve test voor het optillen van de benen en geen reactie op conservatieve therapie). Eerdere studies hebben aangetoond dat spierverslappers effectief zijn bij het behandelen van niet-specifieke lage-rugpijn, maar vanwege de nadelige effecten is voorzichtigheid geboden bij het gebruik ervan. Dienovereenkomstig is de bovengenoemde richtlijn van het American College of Physicians alleen gebaseerd op bewijs van lage en matige kwaliteit.

Onlangs is extracorporale schokgolftherapie (ESWT) geïntroduceerd in de behandeling van niet-specifieke lage-rugpijn. Het gebruik van extracorporale schokgolven (ESW's) in de geneeskunde werd meer dan 30 jaar geleden voor het eerst gemeld als een behandeling voor nierstenen en wordt gewoonlijk extracorporale schokgolflithotripsie (ESWL) genoemd. Extracorporale schokgolven worden ook gebruikt als behandeling voor verschillende musculoskeletale aandoeningen, zoals verkalkende tendinopathie van de schouder, epicondylitis, achillespeesontsteking en plantaire fasciitis, en wordt gewoonlijk 'extracorporale schokgolftherapie' of 'ESWT' genoemd om te onderscheiden van ESWL . ESWT is effectief en veilig, en voor de bovengenoemde aandoeningen waren gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) op ESWT het overheersende type RCT dat is opgenomen in de PEDro-database en/of behaalde de hoogste PEDro-scores van alle onderzochte behandelingsmodaliteiten.

Er zijn drie verschillende soorten ESW's die worden gebruikt in ESWT voor musculoskeletale aandoeningen, gefocust, onscherp en radiaal, en verschillende werkingsmodi van gefocuste, onscherpe en radiale extracorporale schokgolfgeneratoren. Gefocuste, onscherpe en radiale ESW's zijn enkele akoestische impulsen met een initiële hoge positieve piekdruk tussen 10 en 100 megapascal (MPa) die wordt bereikt in minder dan één microseconde (µs). De positieve drukamplitude wordt gevolgd door een lage trekamplitude van enkele microseconden die cavitatie kan veroorzaken. Ze worden verder gekenmerkt door een korte levensduur van ongeveer 10-20 µs en een breed frequentiespectrum. Gefocuste ESW's verschillen van radiale ESW's in de penetratiediepte in het weefsel, enkele fysieke kenmerken en de techniek om ze te genereren. Zonder in detail te treden, is er echter geen wetenschappelijk bewijs ten gunste van ofwel radiale ESWT (rESWT) of gefocuste ESWT (fESWT) met betrekking tot het behandelresultaat, en geen wetenschappelijk bewijs dat een bepaalde fESWT-technologie superieur is aan de andere technologieën.

Er werden verschillende moleculaire en cellulaire mechanismen gerapporteerd over hoe ESW's hun pijnstillende werking zouden kunnen bemiddelen. In het bijzonder verminderde blootstelling van het distale dijbeen van konijnen aan gefocusseerde ESW's de hoeveelheid stof P (SP) in het periosteum en verminderde het aantal neuronen dat immuunreactief is voor stof P in dorsale wortelganglia L5. Bovendien verminderde de toepassing van schokgolven op de huid van ratten de immunoreactiviteit van calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP) in ganglionneuronen van de dorsale wortel. Substantie P is geconcentreerd in niet-gemyeliniseerde C-vezels (verantwoordelijk voor kloppende, chronische pijn) en een subpopulatie van langzaam geleidende, licht gemyeliniseerde A-delta zenuwvezels, en wordt na stimulatie afgegeven aan de centrale en perifere terminals van sensorische nociceptieve neuronen. CGRP is een marker van sensorische neuronen die doorgaans betrokken zijn bij pijnperceptie en was immunohistochemisch co-gelokaliseerd met substantie P in capsaïcine-gevoelige axonen. Activering van perifere sensorische neuronen met kleine diameter door lokale depolarisatie, axonale reflexen of dorsale wortelreflexen maakt substantie P en CGRP vrij. Beide stoffen werken vervolgens in op doelcellen in de periferie, zoals mestcellen, immuuncellen en vasculaire gladde spiercellen, en veroorzaken zo ontstekingen. Dit fenomeen wordt neurogene ontsteking genoemd en is een ontstekingssymptoom dat het gevolg is van het vrijkomen van stoffen uit primaire sensorische zenuwuiteinden. Er is bewijs naar voren gekomen dat chronische ontsteking bijdraagt ​​aan de etiologie van pijn bij insertie tendinopathieën zoals tenniselleboog en chronische fasciitis plantaris. Verder werd gevonden dat SP (evenals interleukine 1 alfa en transformerende groeifactor beta-1) betrokken zijn bij de pathogenese van tenniselleboog, zonder duidelijke infiltratie van ontstekingscellen. Bovendien is herhaaldelijk aangetoond dat uitputting van substantie P experimenteel geïnduceerde ontsteking van poten en gewrichten bij proefdieren vermindert. Het is daarom redelijk om te veronderstellen dat reductie van SP en CGRP in het doelweefsel in combinatie met verminderde synthese van dit molecuul in dorsale wortelgangliacellen een belangrijke rol speelt bij ESWT-gemedieerde langdurige analgesie bij de behandeling van musculoskeletale aandoeningen.

Met betrekking tot niet-specifieke lage-rugpijn is het belangrijk op te merken dat bij ratten de aanwezigheid van SP- en CGRP-immunoreactieve zenuwvezels werd aangetoond in de facetgewrichten van het hout. Bovendien werden immunoreactieve SP-vezels meer aangetroffen in lumbale tussenwervelschijven van patiënten met discogene lage-rugpijn dan in normale controleschijven, samen met de vorming van een zone van gevasculariseerd granulatieweefsel van de nucleus pulposus tot het buitenste deel van de annulus fibrosus langs de randen van de scheuren. Deze bevindingen suggereerden dat de zone van granulatieweefsel met uitgebreide innervatie langs de scheuren in het achterste deel van de pijnlijke tussenwervelschijf verantwoordelijk kan zijn voor het veroorzaken van de pijn van discografie en van discogene lage-rugpijn. ESWT zou daarom van grote betekenis kunnen zijn bij de behandeling van aanhoudende aspecifieke lage-rugpijn.

De onderzoeken naar ESWT voor niet-specifieke lage-rugpijn die tot nu toe zijn uitgevoerd, hebben slechts zeer beperkt bewijs geleverd voor de werkzaamheid en veiligheid van ESWT voor niet-specifieke lage-rugpijn. Dit is te wijten aan de kleine steekproefomvang, het ontbreken van poweranalyses, het ontbreken van rapportage van kritieke informatie zoals het follow-up-interval en het feit dat er tot nu toe slechts één RCT op deze indicatie is uitgevoerd.

Dienovereenkomstig is verder onderzoek nodig om het gebruik van ESWT voor niet-specifieke lage-rugpijn te ondersteunen. Rekening houdend met de bekende moleculaire en cellulaire werkingsmechanismen van ESWT bij pijnverlichting (hierboven in detail beschreven), de bewezen werkzaamheid en veiligheid van rESWT voor de behandeling van musculoskeletale aandoeningen, en het feit dat een keratine rESWT-apparaat van Electro Medical Systems (Nyon, Zwitserland) veruit de best onderzochte ESWT-technologie op het gebied van Evidence Based Medicine is geworden, is het redelijk om te veronderstellen dat de behandeling van niet-specifieke lage-rugpijn met rESWT niet alleen effectief en veilig is, maar ook wijdverbreide acceptatie zal krijgen en klinisch gebruik zodra effectiviteit en veiligheid zullen worden aangetoond in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Dit is het doel van het voorgestelde project.

De standaardtherapie van chronische niet-specifieke lage-rugpijn op de afdeling Pijngeneeskunde van het First Affiliated Hospital van de Zhejiang University bestaat uit het niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddel Celecoxib en het krampstillend geneesmiddel Eperison (hierna "C-E medicamenteuze therapie" genoemd). . Gezien het gevestigde bewijs van superioriteit van combinatietherapieën van rESWT en andere behandelingsmodaliteiten (zoals de combinatie van rESWT en plantair fascia-specifiek strekken in het geval van chronische plantaire fasciitis en de combinatie van rESWT en excentrische belasting in het geval van chronische achillespees tendinopathie) de voorgestelde studie zal specifiek de hypothese testen dat rESWT in combinatie met C-E-medicamenteuze therapie statistisch significant effectiever is dan rESWT of C-E-medicamenteuze therapie alleen bij de behandeling van chronische niet-specifieke lage-rugpijn.