Radiale extrakorporale Stoßwellentherapie bei chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen

Unspezifische Kreuzschmerzen sind als Kreuzschmerzen definiert, die keiner erkennbaren, bekannten spezifischen Pathologie (z. B. Infektion, Tumor, Osteoporose, Fraktur, strukturelle Deformität, entzündliche Erkrankung, radikuläres Syndrom oder Cauda-Equina-Syndrom) zuzuordnen sind. Sie ist nach der Erkältung die zweithäufigste Erkrankung der Menschheit und gehört zu den häufigsten Beschwerden, die Patienten in Arztpraxen bringen. Die gemeldete Punktprävalenz unspezifischer Kreuzschmerzen liegt bei 33 Prozent, ihre Einjahresprävalenz bei 73 Prozent und ihre Lebenszeitprävalenz in den meisten Industrieländern bei über 70 Prozent, mit einer jährlichen Inzidenz von 15 bis 20 Prozent. in den Vereinigten Staaten von Amerika. Bei körperlich aktiven Erwachsenen, die keinen Arzt aufsuchen, beträgt die jährliche Inzidenz klinisch signifikanter unspezifischer Rückenschmerzen mit funktioneller Beeinträchtigung etwa 10 bis 15 Prozent. In China sind unspezifische Kreuzschmerzen im Jahr 2010 zu einer der Hauptursachen für behinderungsbereinigte Lebensjahre (DALYs) geworden. Einige Autoren geben die Prävalenz unspezifischer Rückenschmerzen bei chinesischen Jugendlichen mit 41 % an.

Die Behandlung von Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen wird durch die Probleme herausgefordert, dass die meisten Rückenschmerzen keine erkennbare Ursache haben (> 85 %), eine zugrunde liegende systemische Erkrankung selten ist und die meisten Episoden von Rückenschmerzen unvermeidbar sind.

Akute unspezifische Kreuzschmerzen (die drei bis sechs Wochen andauern) klingen in der Regel in mehreren Wochen ab, obwohl Rezidive häufig sind und leichte Symptome oft Jahre nach einer ersten Episode vorhanden sind. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von chronischen oder anhaltenden unspezifischen Rückenschmerzen mit Behinderungen (die unterschiedlich definiert sind als länger als drei Monate oder länger als sechs Monate andauernd) gehören vorbestehende psychische Belastungen, umstrittene Entschädigungsfragen, andere Arten von chronischen Schmerzen und Unzufriedenheit mit der Arbeit.

Die Ziele der Behandlung von Patienten mit unspezifischen Kreuzschmerzen sind die Linderung der Schmerzen, die Wiederherstellung der Mobilität, die Beschleunigung der Genesung, damit der Patient so schnell wie möglich seine normalen täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen kann, (iv) die Verhinderung der Entwicklung einer chronisch wiederkehrenden Erkrankung und die Wiederherstellung und physische und finanzielle Unabhängigkeit und Komfort bewahren.

Leider haben sich in Metaanalysen, wenn überhaupt, nur wenige Behandlungen als wirksam für unspezifische Rückenschmerzen erwiesen, darunter eingeschränkte Bettruhe, körperliche Aktivität und Bewegung, Rückenschulen, Traktion, Massage, Chiropraktik, Hochfrequenz-Denervation, Paracetamol, Opioide und letztendlich , Operation (bei Cauda-equina-Syndrom, Infektionen, Tumoren und Frakturen, die das Rückenmark komprimieren, mechanischer Instabilität des Rückens und möglicherweise hartnäckigen Schmerzen mit positivem Test zum Anheben des gestreckten Beins und ohne Ansprechen auf eine konservative Therapie). Frühere Studien haben gezeigt, dass Muskelrelaxanzien bei der Behandlung von unspezifischen Rückenschmerzen wirksam sind, aber die Nebenwirkungen erfordern, dass sie mit Vorsicht angewendet werden. Dementsprechend basiert die oben genannte Leitlinie des American College of Physicians nur auf Evidenz von niedriger und moderater Qualität.

Vor kurzem wurde die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) in die Behandlung von unspezifischen Kreuzschmerzen eingeführt. Die Verwendung von extrakorporalen Stoßwellen (ESWs) in der Medizin wurde erstmals vor über 30 Jahren zur Behandlung von Nierensteinen beschrieben und wird allgemein als extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bezeichnet. Extrakorporale Stoßwellen werden auch zur Behandlung verschiedener muskuloskelettaler Erkrankungen wie kalzifizierender Tendinopathie der Schulter, Epicondylitis, Achillessehnenentzündung und Plantarfasziitis eingesetzt und werden allgemein als „extrakorporale Stoßwellentherapie“ oder „ESWT“ bezeichnet, um sie von ESWL zu unterscheiden . ESWT ist wirksam und sicher, und für die oben genannten Erkrankungen waren randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur ESWT die vorherrschende Art von RCT, die in der PEDro-Datenbank aufgeführt sind, und/oder erzielten die höchsten PEDro-Werte unter allen untersuchten Behandlungsmodalitäten.

Es gibt drei verschiedene ESW-Typen, die in der ESWT für Muskel-Skelett-Erkrankungen verwendet werden, fokussiert, defokussiert und radial, und mehrere Betriebsmodi von fokussierten, defokussierten und radialen extrakorporalen Stoßwellengeneratoren. Fokussierte, defokussierte und radiale ESWs sind einzelne akustische Impulse mit einem anfänglich hohen positiven Spitzendruck zwischen 10 und 100 Megapascal (MPa), der in weniger als einer Mikrosekunde (µs) erreicht wird. Der positiven Druckamplitude folgt eine geringe Zugamplitude von wenigen Mikrosekunden Dauer, die Kavitation erzeugen kann. Sie zeichnen sich außerdem durch eine kurze Lebensdauer von ca. 10-20 µs und ein breites Frequenzspektrum aus. Fokussierte ESWs unterscheiden sich von radialen ESWs in der Eindringtiefe in das Gewebe, einigen physikalischen Eigenschaften und der Technik zu ihrer Erzeugung. Ohne ins Detail zu gehen, gibt es jedoch weder für die radiale ESWT (rESWT) noch für die fokussierte ESWT (fESWT) wissenschaftliche Belege hinsichtlich des Behandlungsergebnisses und keine wissenschaftlichen Belege dafür, dass eine bestimmte fESWT-Technologie den anderen Technologien überlegen ist.

Es wurde über mehrere molekulare und zelluläre Mechanismen berichtet, wie ESWs ihre schmerzlindernde Wirkung vermitteln könnten. Insbesondere verringerte die Exposition des distalen Femurs von Kaninchen gegenüber fokussierten ESWs die Menge an Substanz P (SP) im Periost und verringerte die Anzahl von Neuronen, die für Substanz P in den Spinalganglien L5 immunreaktiv waren. Darüber hinaus verringerte die Anwendung von Stoßwellen auf Rattenhaut die Immunreaktivität des Calcitonin-Gen-verwandten Peptids (CGRP) in Spinalganglion-Neuronen. Substanz P ist in unmyelinisierten C-Fasern (verantwortlich für pochende, chronische Schmerzen) und einer Subpopulation langsam leitender, leicht myelinisierter A-Delta-Nervenfasern konzentriert und wird nach Stimulation an zentralen und peripheren Enden sensorischer nozizeptiver Neuronen freigesetzt. CGRP ist ein Marker für sensorische Neuronen, die typischerweise an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind, und wurde immunhistochemisch mit Substanz P in Capsaicin-sensitiven Axonen kolokalisiert. Die Aktivierung peripherer sensorischer Neuronen mit kleinem Durchmesser durch lokale Depolarisation, axonale Reflexe oder dorsale Wurzelreflexe setzt Substanz P und CGRP frei. Beide Substanzen wirken dann auf Zielzellen in der Peripherie wie Mastzellen, Immunzellen und glatte Gefäßmuskelzellen und lösen so eine Entzündung aus. Dieses Phänomen wird als neurogene Entzündung bezeichnet und ist ein entzündliches Symptom, das aus der Freisetzung von Substanzen aus primären sensorischen Nervenenden resultiert. Es hat sich gezeigt, dass chronische Entzündungen zur Ätiologie von Schmerzen bei Insertionstendinopathien wie Tennisarm und chronischer Plantarfasziitis beitragen. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass SP (sowie Interleukin 1 alpha und transformierender Wachstumsfaktor beta-1) an der Pathogenese des Tennisarms beteiligt sind, ohne dass es zu einer offensichtlichen Infiltration von Entzündungszellen kommt. Darüber hinaus wurde wiederholt gezeigt, dass eine Substanz-P-Abreicherung experimentell induzierte Entzündungen an Pfoten und Gelenken bei Versuchstieren reduziert. Es ist daher vernünftig anzunehmen, dass die Reduktion von SP und CGRP im Zielgewebe in Verbindung mit einer reduzierten Synthese dieses Moleküls in Spinalganglienzellen eine wichtige Rolle bei der ESWT-vermittelten Langzeitanalgesie bei der Behandlung von muskuloskelettalen Erkrankungen spielt.

Im Hinblick auf unspezifische Rückenschmerzen ist es wichtig zu beachten, dass bei Ratten das Vorhandensein von immunreaktiven SP- und CGRP-Nervenfasern in den Facettengelenken der Lendenwirbelsäule nachgewiesen wurde. Darüber hinaus wurden immunreaktive SP-Fasern in lumbalen Bandscheiben von Patienten mit diskogenen Rückenschmerzen häufiger gefunden als in normalen Kontrollbandscheiben, zusammen mit der Bildung einer Zone von vaskularisiertem Granulationsgewebe vom Nucleus pulposus bis zum äußeren Teil des Annulus fibrosus entlang die Ränder der Risse. Diese Befunde legten nahe, dass die Zone des Granulationsgewebes mit ausgedehnter Innervation entlang der Risse im hinteren Teil der schmerzenden Bandscheibe für die Entstehung der Diskographieschmerzen und der diskogenen Kreuzschmerzen verantwortlich sein könnte. Dementsprechend könnte die ESWT bei der Behandlung anhaltender unspezifischer Kreuzschmerzen von großer Bedeutung sein.

Die bisher durchgeführten Studien zur ESWT bei unspezifischen Kreuzschmerzen haben nur sehr begrenzte Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit der ESWT bei unspezifischen Kreuzschmerzen erbracht. Dies liegt an der geringen Stichprobengröße, fehlenden Power-Analysen, fehlenden Berichten kritischer Informationen wie dem Nachsorgeintervall und der Tatsache, dass bisher nur eine RCT zu dieser Indikation durchgeführt wurde.

Dementsprechend ist weitere Forschung erforderlich, um den Einsatz von ESWT bei unspezifischen Kreuzschmerzen zu unterstützen. Unter Berücksichtigung der bekannten molekularen und zellulären Wirkungsmechanismen der ESWT bei der Schmerzlinderung (oben ausführlich beschrieben), der nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit der rESWT zur Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen und der Tatsache, dass ein Ceratin-rESWT-Gerät von Electro Medical Systems (Nyon, Schweiz) die mit Abstand am besten untersuchte ESWT-Technologie im Bereich der evidenzbasierten Medizin geworden ist, ist es vernünftig anzunehmen, dass die Behandlung von unspezifischen Kreuzschmerzen mit rESWT nicht nur effektiv und sicher ist, sondern auch eine breite Akzeptanz finden wird klinische Anwendung, sobald Wirksamkeit und Sicherheit in einer randomisierten kontrollierten Studie nachgewiesen werden. Dies ist der Zweck des vorgeschlagenen Projekts.

Die Standardtherapie von chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen an der Abteilung für Schmerzmedizin des First Affiliated Hospital der Zhejiang University besteht aus dem nicht-steroidalen Entzündungshemmer Celecoxib und dem krampflösenden Medikament Eperison (im Folgenden „C-E-Medikamententherapie“). . Unter Berücksichtigung der nachgewiesenen Überlegenheit von Kombinationstherapien aus rESWT und anderen Behandlungsmodalitäten (z. B. die Kombination aus rESWT und Plantarfaszien-spezifischem Dehnen bei chronischer Plantarfasziitis und die Kombination aus rESWT und exzentrischer Belastung bei chronischer Tendinopathie der mittleren Achillessehne) Die vorgeschlagene Studie wird speziell die Hypothese testen, dass rESWT in Kombination mit C-E-Medikamententherapie statistisch signifikant wirksamer ist als entweder rESWT oder C-E-Medikamententherapie allein bei der Behandlung von chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen.