Radiális extrakorporális lökéshullám-terápia krónikus, nem specifikus derékfájás kezelésére

A nem specifikus deréktáji fájdalom olyan derékfájás, amely nem tulajdonítható felismerhető, ismert specifikus patológiának (például fertőzés, daganat, csontritkulás, törés, szerkezeti deformitás, gyulladásos rendellenesség, radikuláris szindróma vagy cauda equina szindróma). Az emberiség leggyakoribb betegségeként a megfázás után a második helyen áll, és az egyik vezető panasz, amely miatt a betegek orvosi rendelőkbe kerülnek. A nem specifikus derékfájás jelentett pontprevalenciája eléri a 33 százalékot, egyéves prevalenciája 73 százalék, életprevalenciája pedig meghaladja a 70 százalékot a legtöbb iparosodott országban, éves előfordulási gyakorisága 15-20 százalék az Amerikai Egyesült Államokban. Fizikailag aktív felnőtteknél, akik nem fordulnak orvoshoz, a funkcionális károsodással járó, klinikailag jelentős, nem specifikus derékfájás éves előfordulási gyakorisága körülbelül 10-15 százalék. Kínában a nem specifikus deréktáji fájdalom 2010-ben a rokkantsághoz igazított életévek (DALY) egyik vezető oka lett. Egyes szerzők arról számoltak be, hogy a nem specifikus deréktáji fájdalom prevalenciája a kínai serdülők körében 41%.

A nem specifikus derékfájásban szenvedő betegek kezelését az a probléma jelenti, hogy a legtöbb hátfájásnak nincs felismerhető oka (>85%), ritka a mögöttes szisztémás betegség, és a hátfájás legtöbb epizódja megelőzhetetlen.

Az akut, nem specifikus deréktáji fájdalom (3-6 hétig tartó) általában néhány hét alatt megszűnik, bár gyakoriak a kiújulások, és a kezdeti epizód után évekkel gyakran jelentkeznek gyenge tünetek. A fogyatékosságot okozó krónikus vagy tartós, nem specifikus deréktáji fájdalom kialakulásának kockázati tényezői (különböző definíció szerint több mint három hónapig vagy hat hónapnál tovább tart) a már meglévő pszichés szorongás, a vitatott kompenzációs problémák, a krónikus fájdalom egyéb típusai és a munkával való elégedetlenség.

A nem specifikus derékfájásban szenvedő betegek kezelésének célja a fájdalom csökkentése, a mobilitás helyreállítása, a gyógyulás felgyorsítása, hogy a beteg a lehető leghamarabb folytathassa a szokásos napi tevékenységet, (iv) a krónikus visszatérő állapot kialakulásának megelőzése és helyreállítása. és megőrzi a fizikai és anyagi függetlenséget és kényelmet.

Sajnos a metaanalízisek során kevés kezelés bizonyult hatásosnak a nem specifikus derékfájás kezelésére, beleértve a korlátozott ágynyugalmat, a fizikai aktivitást és a testmozgást, a hátiskolát, a vontatást, a masszázst, a kiropraktikát, a rádiófrekvenciás denervációt, a paracetamolt, az opioidokat és végső soron. , műtét (cauda equina szindróma, fertőzések, gerincvelőt összenyomó daganatok és törések, hát mechanikai instabilitása, esetleg kezelhetetlen fájdalom esetén, pozitív egyenes lábemelési teszttel, és nem reagál a konzervatív terápiára). Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az izomrelaxánsok hatékonyak a nem specifikus derékfájás kezelésében, de a káros hatások miatt óvatosan kell alkalmazni őket. Ennek megfelelően az American College of Physicians fent említett iránymutatása csak alacsony és közepes minőségű bizonyítékokon alapul.

A közelmúltban az extracorporalis lökéshullám terápiát (ESWT) vezették be a nem specifikus derékfájás kezelésébe. Az extrakorporális lökéshullámok (ESW) gyógyászatban történő alkalmazását több mint 30 évvel ezelőtt jelentették először vesekő kezelésére, és általában extracorporális lökéshullám litotripsziának (ESWL) nevezik. Az extrakorporális lökéshullámokat különféle mozgásszervi betegségek kezelésére is használják, mint például a váll meszesedő tendinopátiája, epicondylitis, Achilles-íngyulladás és plantáris fasciitis, és általában „testen kívüli lökéshullám-terápiaként” vagy „ESWT-ként” nevezik az ESWL-től való megkülönböztetés céljából. . Az ESWT hatékony és biztonságos, és a fent említett körülmények között az ESWT-n végzett randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) voltak a PEDro adatbázisban felsorolt ​​RCT-típusok domináns típusai, és/vagy a legmagasabb PEDro pontszámot kapták az összes vizsgált kezelési mód közül.

Az ESWT-ben három különböző típusú ESW-t használnak izom-csontrendszeri állapotok esetén, fókuszált, defókuszált és radiális, valamint több üzemmódban is használhatók a fókuszált, defókuszált és radiális extrakorporális lökéshullám-generátorok. A fókuszált, defókuszált és radiális ESW-k egyedi akusztikus impulzusok, amelyek kezdeti magas pozitív csúcsnyomása 10 és 100 megapascal (MPa) között kevesebb, mint egy mikroszekundum (µs). A pozitív nyomás amplitúdóját egy kis, néhány mikromásodperces időtartamú szakító amplitúdó követi, amely kavitációt generálhat. Jellemzőjük továbbá a rövid, körülbelül 10-20 µs-os életciklus és a széles frekvenciaspektrum. A fókuszált ESW-k különböznek a radiális ESW-ktől a szövetbe való behatolási mélységben, néhány fizikai jellemzőben és a létrehozásuk technikájában. A részletezés nélkül azonban nincs tudományos bizonyíték sem a radiális ESWT (rESWT), sem a fókuszált ESWT (fESWT) mellett a kezelési eredmények tekintetében, és nincs tudományos bizonyíték arra vonatkozóan, hogy egy bizonyos fESWT technológia jobb lenne a többi technológiánál.

Számos molekuláris és sejtes mechanizmusról számoltak be arról, hogy az ESW-k hogyan közvetíthetik fájdalomcsillapító hatásukat. Pontosabban, a nyulak disztális combcsontjának fókuszált ESW-nek való kitettsége csökkentette a P-anyag (SP) mennyiségét a csonthártyában, és csökkentette a P-anyagra immunreaktív neuronok számát az L5 hátsó gyökér ganglionokban. Továbbá a lökéshullámok patkánybőrön történő alkalmazása csökkentette a kalcitonin génhez kapcsolódó peptid (CGRP) immunreaktivitását a hátsó gyökér ganglion neuronjaiban. A P anyag a nem myelinizált C-rostokban (amelyek a lüktető, krónikus fájdalomért felelősek) és a lassan vezető, enyhén mielinizált A-delta idegrostok egy alpopulációjában koncentrálódik, és stimuláció után a szenzoros nociceptív neuronok központi és perifériás terminálisain szabadul fel. A CGRP a fájdalomérzékelésben jellemzően érintett szenzoros neuronok markere, és immunhisztokémiailag együtt lokalizálódott a P anyaggal a kapszaicin-érzékeny axonokban. A perifériás kis átmérőjű szenzoros neuronok lokális depolarizációval, axonális reflexekkel vagy dorsalis gyökérreflexekkel történő aktiválása P-anyagot és CGRP-t szabadít fel. Mindkét anyag a perifériás célsejtekre, például hízósejtekre, immunsejtekre és vaszkuláris simaizomsejtekre hat, így gyulladást okoz. Ezt a jelenséget neurogén gyulladásnak nevezik, és egy gyulladásos tünet, amely az elsődleges érzőidegvégződésekből származó anyagok felszabadulásának eredménye. Bizonyítékok merültek fel arra vonatkozóan, hogy a krónikus gyulladás hozzájárul a fájdalom etiológiájához olyan behelyezési tendinopátiák esetén, mint a teniszkönyök és a krónikus talpi fasciitis. Továbbá azt találták, hogy az SP (valamint az interleukin 1 alfa és a transzformáló növekedési faktor béta-1) részt vesz a teniszkönyök patogenezisében, anélkül, hogy a gyulladásos sejtek nyilvánvaló infiltrációja lenne. Sőt, a P anyag kimerülése ismételten kimutatták, hogy csökkenti a kísérletileg kiváltott mancs- és ízületi gyulladást laboratóriumi állatokban. Ezért ésszerű feltételezni, hogy az SP és a CGRP csökkentése a célszövetben, ennek a molekulának a csökkent szintézisével együtt a hátsó gyökér ganglionsejtekben, fontos szerepet játszik az ESWT által közvetített hosszú távú fájdalomcsillapításban a mozgásszervi állapotok kezelésében.

A nem specifikus derékfájdalmakkal kapcsolatban fontos megjegyezni, hogy patkányoknál SP és CGRP immunreaktív idegrostok jelenlétét mutatták ki a fűrészáru fazettás ízületekben. Ezenkívül az SP immunreaktív rostokat nagyobb mértékben találták diszkogén derékfájásban szenvedő betegek lumbális csigolyaközi porckorongjaiban, mint a normál kontroll porckorongokban, valamint egy vaszkularizált granulációs szövet zóna kialakulása a nucleus pulposustól az annulus fibrosus külső részéig. a repedések szélei. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a fájdalmas porckorong hátsó részének szakadásai mentén kiterjedt beidegzésű granulációs szövet zóna felelős lehet a diszkográfia és a diszkogén derékfájás okozta fájdalmakért. Ennek megfelelően az ESWT-nek nagy jelentősége lehet a tartós, nem specifikus derékfájás kezelésében.

Az ESWT-vel a nem specifikus deréktáji fájdalomra vonatkozóan eddig elvégzett vizsgálatok csak nagyon korlátozott bizonyítékot állítottak fel az ESWT hatékonyságára és biztonságosságára a nem specifikus derékfájás kezelésére. Ennek oka az alacsony mintaméret, a teljesítményelemzések hiánya, a kritikus információk, például a követési intervallum jelentésének hiánya, valamint az a tény, hogy eddig csak egy RCT-t végeztek ezen a javallaton.

Ennek megfelelően további kutatásokra van szükség az ESWT nem specifikus deréktáji fájdalom esetén történő alkalmazásának alátámasztására. Figyelembe véve az ESWT jól ismert molekuláris és sejtes hatásmechanizmusait a fájdalomcsillapításban (a fentiekben részletesen vázoltuk), az rESWT bizonyított hatékonyságát és biztonságosságát mozgásszervi betegségek kezelésében, valamint azt a tényt, hogy az Electro Medical Systems által biztosított ceratin rESWT eszköz (Nyon, Svájc) messze a legjobban vizsgált ESWT technológiává vált a bizonyítékokon alapuló orvoslás területén, ésszerű a feltételezés, hogy a nem specifikus derékfájás rESWT-vel történő kezelése nemcsak hatékony és biztonságos, hanem széles körben elfogadott és klinikai felhasználásra, amint a hatékonyság és a biztonságosság bizonyításra kerül egy randomizált, kontrollos vizsgálatban. Ez a tervezett projekt célja.

A krónikus, nem specifikus derékfájás standard terápiája a Zhejiang University First Affiliated Hospital Fájdalomgyógyászati ​​Tanszékén a nem szteroid gyulladáscsökkentő celecoxibból és az Eperisone görcsoldó gyógyszerből áll (a továbbiakban: C-E gyógyszeres terápia). . Figyelembe véve az rESWT és más kezelési módok (például rESWT és plantáris fascia-specifikus nyújtás kombinációja krónikus plantar fasciitis esetén, valamint rESWT és excentrikus terhelés kombinációja krónikus középső Achilles tendinopathia esetén) kombinációs terápiáinak jobb érvényesülését. a javasolt tanulmány kifejezetten azt a hipotézist fogja tesztelni, hogy az rESWT C-E gyógyszeres terápiával kombinálva statisztikailag szignifikánsan hatékonyabb a krónikus, nem specifikus deréktáji fájdalom kezelésében, mint az rESWT vagy a C-E gyógyszeres terápia önmagában.