Radiell extrakorporeal chockvågsterapi för kronisk ospecifik ländryggssmärta

Icke-specifik ländryggssmärta definieras som ländryggssmärta som inte kan tillskrivas en igenkännbar, känd specifik patologi (t.ex. infektion, tumör, osteoporos, fraktur, strukturell deformitet, inflammatorisk störning, radikulärt syndrom eller cauda equina-syndrom). Det är näst efter förkylning som mänsklighetens vanligaste åkomma och är bland de ledande klagomålen som tar patienter till läkarmottagningar. Den rapporterade punktprevalensen av icke-specifik ländryggssmärta är så hög som 33 procent, dess ettårsprevalens så hög som 73 procent och dess livstidsprevalens överstiger 70 % i de flesta industriländer, med en årlig incidens på 15 % till 20 % i USA. Hos fysiskt aktiva vuxna som inte söker läkarvård är den årliga förekomsten av kliniskt signifikant ospecifik ländryggssmärta med funktionsnedsättning cirka 10 till 15 procent. I Kina har icke-specifik ländryggssmärta blivit en av de främsta orsakerna till funktionsnedsättningsjusterade levnadsår (DALY) 2010. Vissa författare rapporterade förekomsten av ospecifik ländryggssmärta som 41 % hos kinesiska tonåringar.

Hanteringen av patienter med ospecifik ländryggssmärta utmanas av problemen att de flesta ryggsmärtor inte har någon identifierbar orsak (>85%), en underliggande systemisk sjukdom är sällsynt och de flesta episoder av ryggsmärta är oförebyggbara.

Akut ospecifik ländryggssmärta (varar i tre till sex veckor) försvinner vanligtvis inom flera veckor, även om återfall är vanliga och låggradiga symtom ofta är närvarande år efter en första episod. Riskfaktorer för utvecklingen av invalidiserande kroniska eller ihållande ospecifika ländryggssmärtor (definierad som varar i mer än tre månader eller mer än sex månader) inkluderar redan existerande psykisk ångest, omtvistade kompensationsfrågor, andra typer av kronisk smärta och missnöje med jobbet.

Målen för behandlingen för patienter med ospecifik ländryggssmärta är att minska smärtan, återställa rörligheten, påskynda återhämtningen så att patienten kan återuppta normala dagliga aktiviteter så snart som möjligt, (iv) förhindra utveckling av ett kroniskt återkommande tillstånd och återställa och bevara fysiskt och ekonomiskt oberoende och komfort.

Tyvärr har få om några behandlingar visat sig vara effektiva för icke-specifik ländryggssmärta i metaanalyser, inklusive begränsad sängläge, fysisk aktivitet och träning, ryggskolor, dragkraft, massage, kiropraktik, radiofrekvensdenervering, paracetamol, opioider och i slutändan , kirurgi (i fall av cauda equina-syndrom, infektioner, tumörer och frakturer som komprimerar ryggmärgen, mekanisk instabilitet i ryggen, och kanske svårbehandlad smärta med ett positivt test med raka ben och inget svar på konservativ terapi). Tidigare studier har visat att muskelavslappnande medel är effektiva vid behandling av icke-specifik ländryggssmärta, men de negativa effekterna kräver att de används med försiktighet. Följaktligen är den tidigare nämnda riktlinjen från American College of Physicians endast baserad på låg och måttlig kvalitet bevis.

Nyligen introducerades extrakorporeal chockvågsterapi (ESWT) för behandling av icke-specifik ländryggssmärta. Användningen av extrakorporeala chockvågor (ESW) inom medicin rapporterades första gången för över 30 år sedan som en behandling för njursten och kallas vanligtvis extrakorporeal chockvågslitotripsi (ESWL). Extrakorporeala chockvågor används också som en behandling för olika muskuloskeletala tillstånd såsom förkalkande tendinopati i axeln, epikondylit, akilles tendinopati och plantar fasciit, och kallas vanligtvis för "extrakorporeal stötvågsterapi" eller "ESWT" för att skilja från ESWL . ESWT är effektivt och säkert, och för de ovannämnda tillstånden var randomiserade kontrollerade studier (RCT) på ESWT den dominerande typen av RCT som listades i PEDro-databasen och/eller fick de högsta PEDro-poängen bland alla undersökta behandlingsformer.

Det finns tre olika typer av ESW:er som används i ESWT för muskuloskeletala tillstånd, fokuserade, defokuserade och radiella, och flera driftsätt för fokuserade, defokuserade och radiella extrakorporeala stötvågsgeneratorer. Fokuserade, defokuserade och radiella ESW är enstaka akustiska impulser med ett initialt högt positivt topptryck mellan 10 och 100 megapascal (MPa) nått på mindre än en mikrosekund (µs). Den positiva tryckamplituden följs av en låg dragamplitud på några mikrosekunders varaktighet som kan generera kavitation. De kännetecknas vidare av en kort livscykel på cirka 10-20 µs och ett brett frekvensspektrum. Fokuserade ESW:er skiljer sig från radiella ESW:er i penetrationsdjupet i vävnaden, vissa fysiska egenskaper och tekniken för att generera dem. Men utan att gå in på detaljer finns det inga vetenskapliga bevis för varken radiell ESWT (rESWT) eller fokuserad ESWT (fESWT) med avseende på behandlingsresultat, och inga vetenskapliga bevis för att en viss fESWT-teknik är överlägsen de andra teknologierna.

Flera molekylära och cellulära mekanismer rapporterades om hur ESWs kan förmedla sin smärtlindrande verkan. Specifikt minskade exponering av det distala lårbenet hos kaniner för fokuserade ESW:er mängden Substans P (SP) i bukhinnan och minskade antalet neuroner som var immunreaktiva för substans P i dorsalrotganglierna L5. Vidare minskade applicering av chockvågor på råtthud den kalcitoningenrelaterade peptidens (CGRP) immunreaktivitet i dorsalrotganglieneuroner. Substans P är koncentrerad i omyeliniserade C-fibrer (ansvariga för pulserande, kronisk smärta) och en subpopulation av långsamt ledande, lätt myeliniserade A-delta nervfibrer och frisätts vid centrala och perifera terminaler av sensoriska nociceptiva neuroner efter stimulering. CGRP är en markör för sensoriska neuroner som vanligtvis är involverade i smärtuppfattning och var immunhistokemiskt samlokaliserad med substans P i capsaicinkänsliga axoner. Aktivering av perifera sensoriska nervceller med liten diameter genom lokal depolarisering, axonala reflexer eller dorsalrotsreflexer frisätter substans P och CGRP. Båda ämnena verkar sedan på målceller i periferin såsom mastceller, immunceller och vaskulära glatta muskelceller, vilket ger inflammation. Detta fenomen kallas neurogen inflammation och är ett inflammatoriskt symtom som är ett resultat av frisättning av ämnen från primära sensoriska nervterminaler. Bevis har framkommit för att kronisk inflammation bidrar till etiologin av smärta vid insättningstendinopatier såsom tennisarmbåge och kronisk plantar fasciit. Dessutom fann man att SP (liksom interleukin 1 alfa och transformerande tillväxtfaktor beta-1) är involverade i patogenesen av tennisarmbåge, utan uppenbar infiltration av inflammatoriska celler. Dessutom visades utarmning av substans P upprepade gånger minska experimentellt inducerad inflammation i tassar och leder hos laboratoriedjur. Det är därför rimligt att anta att minskning av SP och CGRP i målvävnaden i samband med minskad syntes av denna molekyl i dorsala rotgangliaceller spelar en viktig roll vid ESWT-medierad långtidsanalgesi vid behandling av muskuloskeletala tillstånd.

När det gäller icke-specifik ländryggssmärta är det viktigt att notera att hos råttor påvisades närvaron av SP- och CGRP-immunreaktiva nervfibrer i virkesfasettlederna. Vidare hittades SP-immunoreaktiva fibrer mer omfattande i lumbala intervertebrala diskar från patienter med diskogen ländryggssmärta än i normala kontrollskivor, tillsammans med bildandet av en zon av vaskulariserad granulationsvävnad från nucleus pulposus till den yttre delen av annulus fibrosus längs sprickornas kanter. Dessa fynd tydde på att zonen av granulationsvävnad med omfattande innervation längs tårarna i den bakre delen av den smärtsamma disken kan vara ansvarig för att orsaka smärtan av diskografi och diskogen ländryggssmärta. Följaktligen kan ESWT vara av stor betydelse vid behandling av ihållande ospecifik ländryggssmärta.

Studierna av ESWT för ospecifik ländryggssmärta som hittills genomförts har endast etablerat mycket begränsade bevis på effektivitet och säkerhet av ESWT för ospecifik ländryggssmärta. Detta beror på låg urvalsstorlek, bristande effektanalyser, bristande rapportering av kritisk information såsom uppföljningsintervall, och det faktum att endast en RCT på denna indikation utförts hittills.

Följaktligen behövs ytterligare forskning för att stödja användningen av ESWT för icke-specifik ländryggssmärta. Med hänsyn till de välkända molekylära och cellulära verkningsmekanismerna för ESWT vid smärtlindring (som beskrivs i detalj ovan), den bevisade effektiviteten och säkerheten för rESWT för behandling av muskuloskeletala tillstånd och det faktum att en ceratin rESWT-enhet tillhandahållen av Electro Medical Systems (Nyon, Schweiz) har blivit den överlägset bäst undersökta ESWT-tekniken inom området evidensbaserad medicin, det är rimligt att anta att behandling av ospecifik ländryggssmärta med rESWT inte bara är effektiv och säker utan kommer att få bred acceptans och klinisk användning så snart effektivitet och säkerhet kommer att visas i en randomiserad kontrollerad studie. Detta är syftet med det föreslagna projektet.

Standardbehandlingen av kronisk ospecifik ländryggssmärta vid avdelningen för smärtmedicin vid First Affiliated Hospital vid Zhejiang University består av det icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlet Celecoxib och det kramplösande läkemedlet Eperisone (hädanefter "C-E läkemedelsbehandling") . Med tanke på de etablerade bevisen på överlägsenhet av kombinationsterapier av rESWT och andra behandlingsmodaliteter (såsom kombinationen av rESWT och plantar fascia-specifik stretching vid kronisk plantar fasciit och kombinationen av rESWT och excentrisk belastning i händelse av kronisk midportion Achilles tendinopati) den föreslagna studien kommer specifikt att testa hypotesen att rESWT i kombination med C-E-läkemedelsterapi är statistiskt signifikant mer effektiv än antingen rESWT- eller C-E-läkemedelsterapi ensam vid behandling av kronisk ospecifik ländryggssmärta.