Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy per lombalgia cronica non specifica

La lombalgia aspecifica è definita come la lombalgia non attribuibile a una patologia specifica riconoscibile e nota (ad es. infezione, tumore, osteoporosi, frattura, deformità strutturale, disturbo infiammatorio, sindrome radicolare o sindrome della cauda equina). È seconda solo al comune raffreddore come afflizione più comune dell'umanità ed è tra le principali lamentele che portano i pazienti negli studi medici. La prevalenza puntuale segnalata di lombalgia aspecifica è del 33%, la sua prevalenza in un anno del 73% e la sua prevalenza una tantum supera il 70% nella maggior parte dei paesi industrializzati, con un'incidenza annuale dal 15% al ​​20% negli Stati Uniti d'America. Negli adulti fisicamente attivi che non richiedono assistenza medica, l'incidenza annuale di lombalgia non specifica clinicamente significativa con compromissione funzionale è di circa il 10-15%. In Cina, la lombalgia aspecifica è diventata una delle principali cause di anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY) nel 2010. Alcuni autori hanno riportato la prevalenza di lombalgia aspecifica come il 41% negli adolescenti cinesi.

La gestione dei pazienti con lombalgia aspecifica è messa alla prova dai problemi che la maggior parte del mal di schiena non ha una causa riconoscibile (>85%), una malattia sistemica sottostante è rara e la maggior parte degli episodi di mal di schiena non è prevenibile.

La lombalgia acuta aspecifica (che dura da tre a sei settimane) di solito si risolve in diverse settimane, sebbene le recidive siano comuni e i sintomi di basso grado siano spesso presenti anni dopo un episodio iniziale. I fattori di rischio per lo sviluppo della lombalgia invalidante cronica o persistente non specifica (variamente definita come durata superiore a tre mesi o superiore a sei mesi) includono disagio psicologico preesistente, problemi di compensazione controversi, altri tipi di dolore cronico e insoddisfazione lavorativa.

Gli obiettivi della gestione per i pazienti con lombalgia aspecifica sono ridurre il dolore, ripristinare la mobilità, accelerare il recupero in modo che il paziente possa riprendere le normali attività quotidiane il prima possibile, (iv) prevenire lo sviluppo di una condizione cronica ricorrente e ripristinare e preservare l'indipendenza e il comfort fisico e finanziario.

Sfortunatamente, pochi o nessun trattamento si è dimostrato efficace per la lombalgia non specifica nelle meta-analisi, tra cui riposo a letto limitato, attività fisica ed esercizio fisico, back school, trazione, massaggio, chiropratica, denervazione a radiofrequenza, paracetamolo, oppioidi e, in definitiva , chirurgia (in caso di sindrome della cauda equina, infezioni, tumori e fratture che comprimono il midollo spinale, instabilità meccanica della schiena e, forse, dolore intrattabile con un test di sollevamento della gamba teso positivo e nessuna risposta alla terapia conservativa). Studi precedenti hanno dimostrato che i miorilassanti sono efficaci nella gestione della lombalgia aspecifica, ma gli effetti avversi richiedono che vengano usati con cautela. Di conseguenza, le suddette linee guida dell'American College of Physicians si basano solo su prove di qualità bassa e moderata.

Recentemente la terapia con onde d'urto extracorporee (ESWT) è stata introdotta nella gestione della lombalgia aspecifica. L'uso delle onde d'urto extracorporee (ESW) in medicina è stato segnalato per la prima volta oltre 30 anni fa come trattamento per i calcoli renali ed è comunemente indicato come litotripsia extracorporea con onde d'urto (ESWL). Le onde d'urto extracorporee sono anche utilizzate come trattamento per varie condizioni muscoloscheletriche come la tendinopatia calcificante della spalla, l'epicondilite, la tendinopatia di Achille e la fascite plantare, ed è comunemente indicata come "terapia extracorporea con onde d'urto" o "ESWT" per differenziarsi dall'ESWL . ESWT è efficace e sicuro, e per le suddette condizioni gli studi randomizzati controllati (RCT) su ESWT erano il tipo predominante di RCT elencato nel database PEDro e/o hanno ottenuto i punteggi PEDro più alti tra tutte le modalità di trattamento studiate.

Esistono tre diversi tipi di ESW utilizzati in ESWT per condizioni muscoloscheletriche, focalizzato, defocused e radiale, e diverse modalità di funzionamento dei generatori di onde d'urto extracorporee focalizzate, defocused e radiali. Gli ESW focalizzati, sfocati e radiali sono singoli impulsi acustici con un'alta pressione di picco positiva iniziale compresa tra 10 e 100 megapascal (MPa) raggiunta in meno di un microsecondo (µs). L'ampiezza di pressione positiva è seguita da una bassa ampiezza di trazione della durata di pochi microsecondi che può generare cavitazione. Sono inoltre caratterizzati da un breve ciclo di vita di circa 10-20 µs e da un ampio spettro di frequenze. Gli ESW focalizzati differiscono dagli ESW radiali per la profondità di penetrazione nel tessuto, alcune caratteristiche fisiche e la tecnica per generarli. Tuttavia, senza entrare nei dettagli, non ci sono prove scientifiche a favore dell'ESWT radiale (rESWT) o dell'ESWT focalizzato (fESWT) rispetto all'esito del trattamento, e nessuna prova scientifica che una certa tecnologia fESWT sia superiore alle altre tecnologie.

Sono stati segnalati diversi meccanismi molecolari e cellulari su come gli ESW potrebbero mediare la loro azione antidolorifica. In particolare, l'esposizione del femore distale dei conigli a ESW focalizzati ha diminuito la quantità di sostanza P (SP) nel periostio e ha diminuito il numero di neuroni immunoreattivi per la sostanza P nei gangli della radice dorsale L5. Inoltre, l'applicazione di onde d'urto alla pelle del ratto ha diminuito l'immunoreattività del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) nei neuroni del ganglio della radice dorsale. La sostanza P è concentrata nelle fibre C non mielinizzate (responsabili del dolore pulsante e cronico) e in una sottopopolazione di fibre nervose A-delta a conduzione lenta, leggermente mielinizzate, e viene rilasciata ai terminali centrali e periferici dei neuroni sensoriali nocicettivi dopo la stimolazione. Il CGRP è un marker dei neuroni sensoriali tipicamente coinvolti nella percezione del dolore ed è stato localizzato immunoistochimicamente con la sostanza P negli assoni sensibili alla capsaicina. L'attivazione dei neuroni sensoriali periferici di piccolo diametro mediante depolarizzazione locale, riflessi assonali o riflessi della radice dorsale rilascia sostanza P e CGRP. Entrambe le sostanze agiscono quindi su cellule bersaglio in periferia come mastociti, cellule immunitarie e cellule muscolari lisce vascolari, producendo così infiammazione. Questo fenomeno è chiamato infiammazione neurogena ed è un sintomo infiammatorio che deriva dal rilascio di sostanze dalle terminazioni nervose sensoriali primarie. È emerso che l'infiammazione cronica contribuisce all'eziologia del dolore nelle tendinopatie da inserzione come il gomito del tennista e la fascite plantare cronica. Inoltre, è stato riscontrato che SP (così come l'interleuchina 1 alfa e il fattore di crescita trasformante beta-1) sono coinvolti nella patogenesi del gomito del tennista, senza apparente infiltrazione di cellule infiammatorie. Inoltre, è stato ripetutamente dimostrato che l'esaurimento della sostanza P riduce l'infiammazione indotta sperimentalmente delle zampe e delle articolazioni negli animali da laboratorio. È quindi ragionevole ipotizzare che la riduzione di SP e CGRP nel tessuto bersaglio in combinazione con la ridotta sintesi di questa molecola nelle cellule dei gangli della radice dorsale svolga un ruolo importante nell'analgesia a lungo termine mediata da ESWT nel trattamento delle condizioni muscoloscheletriche.

Per quanto riguarda la lombalgia aspecifica, è importante notare che nei ratti è stata dimostrata la presenza di fibre nervose immunoreattive SP e CGRP nelle faccette articolari lombari. Inoltre, le fibre SP immunoreattive sono state trovate più estesamente nei dischi intervertebrali lombari di pazienti con lombalgia discogenica rispetto ai normali dischi di controllo, insieme alla formazione di una zona di tessuto di granulazione vascolarizzato dal nucleo polposo alla parte esterna dell'anello fibroso lungo i bordi delle fessure. Questi risultati hanno suggerito che la zona del tessuto di granulazione con ampia innervazione lungo le lacerazioni nella parte posteriore del disco dolorante può essere responsabile di causare il dolore della discografia e della lombalgia discogenica. Di conseguenza, l'ESWT potrebbe essere di grande importanza nel trattamento della lombalgia persistente non specifica.

Gli studi sull'ESWT per la lombalgia aspecifica eseguiti finora hanno stabilito solo prove molto limitate di efficacia e sicurezza dell'ESWT per la lombalgia aspecifica. Ciò è dovuto alla scarsa dimensione del campione, alla mancanza di analisi di potenza, alla mancanza di informazioni critiche come l'intervallo di follow-up e al fatto che finora è stato eseguito un solo RCT su questa indicazione.

Di conseguenza, sono necessarie ulteriori ricerche per supportare l'uso dell'ESWT per la lombalgia aspecifica. Tenendo conto dei ben noti meccanismi molecolari e cellulari di azione dell'ESWT nel sollievo dal dolore (descritti in dettaglio sopra), della comprovata efficacia e sicurezza della rESWT per il trattamento delle condizioni muscoloscheletriche e del fatto che un dispositivo rESWT alla ceratina fornito da Electro Medical Systems (Nyon, Svizzera) è diventata di gran lunga la tecnologia ESWT meglio studiata nel campo della Evidence Based Medicine, è ragionevole ipotizzare che il trattamento della lombalgia aspecifica con rESWT non solo sia efficace e sicuro, ma otterrà un'accettazione diffusa e uso clinico non appena l'efficacia e la sicurezza saranno dimostrate in uno studio controllato randomizzato. Questo è lo scopo del progetto proposto.

La terapia standard della lombalgia cronica aspecifica presso il Dipartimento di Medicina del Dolore del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Zhejiang consiste nel farmaco antinfiammatorio non steroideo Celecoxib e nel farmaco antispasmodico Eperisone (di seguito, "terapia farmacologica C-E") . Considerando l'evidenza comprovata della superiorità delle terapie combinate di rESWT e altre modalità di trattamento (come la combinazione di rESWT e stretching specifico della fascia plantare in caso di fascite plantare cronica e la combinazione di rESWT e carico eccentrico in caso di tendinopatia cronica dell'Achille della porzione media) lo studio proposto testerà specificamente l'ipotesi che la rESWT in combinazione con la terapia farmacologica CE sia statisticamente significativamente più efficace della sola terapia farmacologica rESWT o CE nel trattamento della lombalgia cronica non specifica.