Радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия при хронической неспецифической боли в пояснице

Неспецифическая боль в пояснице определяется как боль в пояснице, не связанная с распознаваемой известной специфической патологией (например, инфекцией, опухолью, остеопорозом, переломом, структурной деформацией, воспалительным заболеванием, корешковым синдромом или синдромом конского хвоста). Он уступает только простуде как наиболее распространенному недугу человечества и входит в число основных жалоб, с которыми пациенты обращаются к врачам. Сообщаемая точечная распространенность неспецифической боли в нижней части спины достигает 33 процентов, ее распространенность в течение одного года достигает 73 процентов, а ее распространенность в течение жизни превышает 70 процентов в большинстве промышленно развитых стран с годовой заболеваемостью от 15 до 20 процентов. в Соединенных Штатах Америки. У физически активных взрослых, не обращающихся за медицинской помощью, ежегодная частота клинически значимой неспецифической боли в пояснице с функциональными нарушениями составляет примерно 10-15%. В Китае в 2010 году неспецифическая боль в пояснице стала одной из ведущих причин лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY). Некоторые авторы сообщают о распространенности неспецифической боли в пояснице у 41% китайских подростков.

Лечение пациентов с неспецифической болью в пояснице осложняется тем, что в большинстве случаев боль в спине не имеет распознаваемой причины (> 85%), основное системное заболевание встречается редко, а большинство эпизодов боли в спине невозможно предотвратить.

Острая неспецифическая боль в нижней части спины (продолжительностью от трех до шести недель) обычно проходит через несколько недель, хотя рецидивы являются обычным явлением, а слабовыраженные симптомы часто присутствуют спустя годы после первоначального эпизода. Факторы риска развития инвалидизирующей хронической или постоянной неспецифической боли в пояснице (по-разному определяемой как продолжающаяся более трех месяцев или более шести месяцев) включают ранее существовавший психологический дистресс, спорные вопросы компенсации, другие виды хронической боли и неудовлетворенность работой.

Целями лечения пациентов с неспецифической болью в пояснице являются уменьшение боли, восстановление подвижности, ускорение выздоровления, чтобы пациент мог как можно скорее вернуться к нормальной повседневной деятельности, (iv) предотвращение развития хронического рецидивирующего состояния и восстановление и сохранить физическую и финансовую независимость и комфорт.

К сожалению, лишь немногие методы лечения неспецифической боли в пояснице в мета-анализах доказали свою эффективность, включая ограниченный постельный режим, физическую активность и упражнения, школы спины, вытяжение, массаж, хиропрактику, радиочастотную денервацию, парацетамол, опиоиды и, в конечном счете, , хирургия (при синдроме конского хвоста, инфекциях, опухолях и переломах, сдавливающих спинной мозг, механической нестабильности спины и, возможно, некупируемой боли при положительном тесте с поднятием прямой ноги и отсутствии ответа на консервативную терапию). Более ранние исследования показали, что миорелаксанты эффективны при лечении неспецифической боли в пояснице, но побочные эффекты требуют осторожности при их использовании. Соответственно, вышеупомянутое руководство Американского колледжа врачей основано только на доказательствах низкого и среднего качества.

Недавно для лечения неспецифической боли в пояснице была введена экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Об использовании экстракорпоральных ударных волн (ЭУВ) в медицине впервые сообщили более 30 лет назад для лечения камней в почках, и обычно его называют экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ). Экстракорпоральные ударные волны также используются для лечения различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как кальцифицирующая тендинопатия плеча, эпикондилит, тендинопатия ахиллова сухожилия и подошвенный фасциит, и обычно называются «экстракорпоральной ударно-волновой терапией» или «ЭУВТ», чтобы отличить от ЭУВЛ. . ЭУВТ эффективна и безопасна, и для вышеупомянутых состояний рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) по ЭУВТ были преобладающим типом РКИ, перечисленным в базе данных PEDro, и/или получили самые высокие баллы PEDro среди всех исследованных методов лечения.

Существует три различных типа ЭУВ, используемых в ЭУВТ при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: сфокусированные, расфокусированные и радиальные, а также несколько режимов работы сфокусированных, расфокусированных и радиальных экстракорпоральных генераторов ударных волн. Сфокусированные, расфокусированные и радиальные ЭСВ представляют собой одиночные акустические импульсы с начальным высоким положительным пиковым давлением от 10 до 100 мегапаскалей (МПа), достигаемые менее чем за одну микросекунду (мкс). За положительной амплитудой давления следует низкая амплитуда растяжения длительностью в несколько микросекунд, которая может вызвать кавитацию. Кроме того, они характеризуются коротким жизненным циклом, составляющим примерно 10–20 мкс, и широким частотным спектром. Фокусные ЭУВ отличаются от радиальных ЭУВ глубиной проникновения в ткани, некоторыми физическими характеристиками и техникой их создания. Однако, не вдаваясь в подробности, нет научных доказательств в пользу радиальной ЭУВТ (рЭУВТ) или фокусированной ЭУВТ (сЭУВТ) в отношении результатов лечения, а также нет научных доказательств того, что определенная технология фЭУВТ превосходит другие технологии.

Сообщалось о нескольких молекулярных и клеточных механизмах того, как ESW могут опосредовать их обезболивающее действие. В частности, воздействие фокусированных ESW на дистальный отдел бедренной кости кроликов уменьшало количество вещества P (SP) в надкостнице и уменьшало количество нейронов, иммунореактивных к веществу P в ганглиях L5 задних корешков. Кроме того, применение ударных волн к коже крыс снижало иммунореактивность пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), в нейронах ганглиев задних корешков. Вещество Р концентрируется в немиелинизированных С-волокнах (отвечающих за пульсацию, хроническую боль) и в субпопуляции медленно проводящих, слегка миелинизированных А-дельта нервных волокон, и высвобождается в центральных и периферических окончаниях сенсорных ноцицептивных нейронов после стимуляции. CGRP является маркером сенсорных нейронов, обычно участвующих в восприятии боли, и был иммуногистохимически локализован совместно с веществом P в аксонах, чувствительных к капсаицину. Активация периферических сенсорных нейронов малого диаметра за счет локальной деполяризации, аксональных рефлексов или рефлексов дорсальных корешков высвобождает вещество Р и CGRP. Затем оба вещества воздействуют на клетки-мишени на периферии, такие как тучные клетки, иммунные клетки и клетки гладкой мускулатуры сосудов, вызывая таким образом воспаление. Это явление называется нейрогенным воспалением и представляет собой воспалительный симптом, возникающий в результате высвобождения веществ из первичных чувствительных нервных окончаний. Появились доказательства того, что хроническое воспаление вносит вклад в этиологию боли при тендинопатиях прикрепления, таких как теннисный локоть и хронический подошвенный фасциит. Кроме того, было установлено, что SP (а также интерлейкин 1 альфа и трансформирующий фактор роста бета-1) участвуют в патогенезе теннисного локтя без выраженной инфильтрации воспалительными клетками. Более того, неоднократно было показано, что истощение запасов субстанции Р уменьшает экспериментально индуцированное воспаление лап и суставов у лабораторных животных. Поэтому разумно предположить, что снижение SP и CGRP в ткани-мишени в сочетании со сниженным синтезом этой молекулы в клетках ганглиев задних корешков играет важную роль в долговременной анальгезии, опосредованной ЭУВТ, при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Что касается неспецифической боли в пояснице, важно отметить, что у крыс было продемонстрировано присутствие SP и CGRP иммунореактивных нервных волокон в фасеточных суставах поясницы. Кроме того, в поясничных межпозвонковых дисках пациентов с дискогенной болью в поясничной области выявлены более обширные иммунореактивные волокна СП, чем в нормальных контрольных дисках, наряду с формированием зоны васкуляризированной грануляционной ткани от студенистого ядра до наружной части фиброзного кольца вдоль края трещин. Эти данные позволили предположить, что зона грануляционной ткани с обширной иннервацией вдоль разрывов в задней части болезненного диска может быть причиной боли дискографии и дискогенной боли в пояснице. Соответственно, ЭУВТ может иметь большое значение при лечении персистирующей неспецифической боли в пояснице.

Исследования по ЭУВТ при неспецифической боли в пояснице, проведенные до сих пор, установили лишь очень ограниченные доказательства эффективности и безопасности ЭУВТ при неспецифической боли в пояснице. Это связано с малым размером выборки, отсутствием анализа мощности, отсутствием отчетов о критической информации, такой как интервал наблюдения, и тем фактом, что до сих пор было проведено только одно РКИ по этому показанию.

Соответственно, необходимы дальнейшие исследования в поддержку использования ЭУВТ при неспецифической боли в пояснице. Принимая во внимание хорошо известные молекулярные и клеточные механизмы действия ЭУВТ при обезболивании (подробно изложенные выше), доказанную эффективность и безопасность рЭУВТ для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также тот факт, что устройство для ЭУВТ с кератином, предоставленное Electro Medical Systems (Ньон, Швейцария) стала на сегодняшний день наиболее изученной технологией ЭУВТ в области доказательной медицины, разумно предположить, что лечение неспецифической боли в пояснице с помощью рЭУВТ не только эффективно и безопасно, но и получит широкое признание и клиническое применение, как только эффективность и безопасность будут продемонстрированы в рандомизированном контролируемом исследовании. Это цель предлагаемого проекта.

Стандартная терапия хронической неспецифической боли в пояснице в отделении медицины боли Первого филиала больницы Чжэцзянского университета состоит из нестероидного противовоспалительного препарата Целекоксиб и спазмолитического препарата Эперизон (далее «медикаментозная терапия К-Э»). . Принимая во внимание установленные доказательства превосходства комбинированной терапии рЭУВТ и других методов лечения (таких как комбинация рЭУВТ и специфического растяжения подошвенной фасции в случае хронического подошвенного фасциита и комбинация рЭУВТ и эксцентрической нагрузки в случае хронической тендинопатии средней части ахиллова сухожилия) Предлагаемое исследование специально проверит гипотезу о том, что рЭУВТ в сочетании с медикаментозной терапией К-Э статистически значимо более эффективна, чем только рЭУВТ или медикаментозная терапия К-Э при лечении хронической неспецифической боли в пояснице.