Promieniowa pozaustrojowa terapia falą uderzeniową w leczeniu przewlekłego niespecyficznego bólu krzyża

Niespecyficzny ból krzyża definiuje się jako ból krzyża, którego nie można przypisać rozpoznawalnej, znanej określonej patologii (np. infekcji, guza, osteoporozy, złamania, deformacji strukturalnej, choroby zapalnej, zespołu korzeniowego lub zespołu ogona końskiego). Ustępuje jedynie przeziębieniu jako najczęstsza przypadłość ludzkości i jest jedną z głównych dolegliwości, z którymi pacjenci zgłaszają się do gabinetów lekarskich. W większości krajów uprzemysłowionych częstość punktowa niespecyficznego bólu krzyża sięga 33%, roczna częstość sięga 73%, a częstość występowania w ciągu całego życia przekracza 70%, przy czym roczna częstość występowania wynosi od 15% do 20%. w Stanach Zjednoczonych Ameryki. U aktywnych fizycznie dorosłych, którzy nie zgłaszają się po pomoc lekarską, roczna częstość występowania klinicznie istotnego niespecyficznego bólu krzyża z zaburzeniami czynnościowymi wynosi około 10 do 15 procent. W Chinach niespecyficzny ból krzyża stał się w 2010 roku jedną z głównych przyczyn lat życia skorygowanych niepełnosprawnością (DALY). Niektórzy autorzy podali częstość występowania niespecyficznego bólu krzyża u 41% chińskiej młodzieży.

Postępowanie z pacjentami z nieswoistym bólem krzyża jest utrudnione ze względu na fakt, że większość bólów pleców nie ma rozpoznawalnej przyczyny (>85%), choroba ogólnoustrojowa jest rzadka, a większości epizodów bólu pleców nie można zapobiec.

Ostry niespecyficzny ból krzyża (trwający od trzech do sześciu tygodni) zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni, chociaż nawroty są częste, a objawy niskiego stopnia często pojawiają się wiele lat po początkowym epizodzie. Czynniki ryzyka rozwoju upośledzającego przewlekłego lub uporczywego nieswoistego bólu krzyża (różnie definiowanego jako trwającego dłużej niż trzy miesiące lub dłużej niż sześć miesięcy) obejmują istniejący wcześniej stres psychiczny, sporne kwestie wynagrodzenia, inne rodzaje przewlekłego bólu i niezadowolenie z pracy.

Cele postępowania u pacjentów z niespecyficznym bólem krzyża to zmniejszenie bólu, przywrócenie mobilności, przyspieszenie powrotu do zdrowia, tak aby pacjent mógł jak najszybciej powrócić do normalnych codziennych czynności, (iv) zapobieganie rozwojowi przewlekłej choroby nawracającej oraz przywrócenie i zachować niezależność fizyczną i finansową oraz komfort.

Niestety, w metaanalizach udowodniono skuteczność nielicznych, jeśli w ogóle, metod leczenia niespecyficznego bólu krzyża, w tym ograniczonego leżenia w łóżku, aktywności fizycznej i ćwiczeń, szkółek kręgosłupa, trakcji, masażu, chiropraktyki, odnerwienia częstotliwością radiową, paracetamolu, opioidów i ostatecznie , chirurgii (w przypadkach zespołu ogona końskiego, infekcji, guzów i złamań uciskających rdzeń kręgowy, niestabilności mechanicznej kręgosłupa i być może nieuleczalnego bólu przy dodatnim teście uniesienia wyprostowanej nogi i braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze). Wcześniejsze badania wykazały, że środki zwiotczające mięśnie są skuteczne w leczeniu niespecyficznego bólu krzyża, ale działania niepożądane wymagają ostrożnego stosowania. W związku z tym wyżej wymienione wytyczne American College of Physicians opierają się wyłącznie na dowodach niskiej i średniej jakości.

Ostatnio do leczenia niespecyficznego bólu krzyża wprowadzono terapię pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT). Zastosowanie pozaustrojowych fal uderzeniowych (ESW) w medycynie zostało po raz pierwszy opisane ponad 30 lat temu jako leczenie kamieni nerkowych i jest powszechnie określane jako litotrypsja pozaustrojową falą uderzeniową (ESWL). Pozaustrojowe fale uderzeniowe są również stosowane w leczeniu różnych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, takich jak zwapniająca tendinopatia barku, zapalenie nadkłykcia, tendinopatia Achillesa i zapalenie powięzi podeszwowej i jest powszechnie określane jako „terapia pozaustrojową falą uderzeniową” lub „ESWT” w celu odróżnienia od ESWL . ESWT jest skuteczna i bezpieczna, a dla wyżej wymienionych schorzeń randomizowane kontrolowane badania (RCT) dotyczące ESWT były dominującym typem RCT wymienionym w bazie danych PEDro i/lub uzyskały najwyższe wyniki PEDro spośród wszystkich badanych metod leczenia.

Istnieją trzy różne typy ESW stosowane w ESWT w schorzeniach układu mięśniowo-szkieletowego, skupione, rozogniskowane i promieniowe, oraz kilka trybów działania skupionych, rozogniskowanych i promieniowych pozaustrojowych generatorów fal uderzeniowych. Skoncentrowane, rozogniskowane i promieniowe ESW to pojedyncze impulsy akustyczne z początkowym wysokim dodatnim ciśnieniem szczytowym między 10 a 100 megapaskali (MPa) osiąganymi w czasie krótszym niż jedna mikrosekunda (µs). Po dodatniej amplitudzie ciśnienia następuje niska amplituda rozciągania trwająca kilka mikrosekund, która może generować kawitację. Charakteryzują się ponadto krótkim cyklem życia wynoszącym około 10-20 µs oraz szerokim spektrum częstotliwości. Skoncentrowane ESW różnią się od radialnych ESW głębokością penetracji tkanki, niektórymi cechami fizycznymi i techniką ich generowania. Jednakże, bez wchodzenia w szczegóły, nie ma naukowych dowodów przemawiających za promieniową ESWT (rESWT) lub skoncentrowaną ESWT (fESWT) w odniesieniu do wyników leczenia, ani też nie ma naukowych dowodów na to, że pewna technologia fESWT jest lepsza od innych technologii.

Zgłoszono kilka mechanizmów molekularnych i komórkowych dotyczących tego, w jaki sposób ESW mogą pośredniczyć w ich działaniu przeciwbólowym. Konkretnie, ekspozycja dystalnej kości udowej królików na skupione ESW zmniejszyła ilość substancji P (SP) w okostnej i zmniejszyła liczbę neuronów immunoreaktywnych wobec substancji P w zwojach korzeni grzbietowych L5. Ponadto zastosowanie fal uderzeniowych do skóry szczura zmniejszyło immunoreaktywność peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP) w neuronach zwoju korzenia grzbietowego. Substancja P jest skoncentrowana w niezmielinizowanych włóknach C (odpowiedzialnych za pulsujący, przewlekły ból) i subpopulacji wolno przewodzących, lekko mielinowanych włókien nerwowych A-delta i jest uwalniana w centralnych i obwodowych zakończeniach czuciowych neuronów nocyceptywnych po stymulacji. CGRP jest markerem neuronów czuciowych typowo zaangażowanych w odczuwanie bólu i był immunohistochemicznie kolokalizowany z substancją P w aksonach wrażliwych na kapsaicynę. Aktywacja obwodowych neuronów czuciowych o małej średnicy przez lokalną depolaryzację, odruchy aksonalne lub odruchy korzeni grzbietowych uwalnia substancję P i CGRP. Obie substancje działają następnie na komórki docelowe na obwodzie, takie jak komórki tuczne, komórki odpornościowe i komórki mięśni gładkich naczyń, wywołując w ten sposób stan zapalny. Zjawisko to nazywane jest zapaleniem neurogennym i jest objawem zapalnym, który wynika z uwalniania substancji z pierwotnych zakończeń nerwów czuciowych. Pojawiły się dowody na to, że przewlekłe zapalenie przyczynia się do etiologii bólu w tendinopatiach przyczepów, takich jak łokieć tenisisty i przewlekłe zapalenie powięzi podeszwowej. Ponadto stwierdzono, że SP (a także interleukina 1 alfa i transformujący czynnik wzrostu beta-1) biorą udział w patogenezie łokcia tenisisty, bez widocznego naciekania komórek zapalnych. Ponadto wielokrotnie wykazano, że wyczerpywanie się substancji P zmniejsza wywołane eksperymentalnie zapalenie łap i stawów u zwierząt laboratoryjnych. Uzasadnione jest zatem postawienie hipotezy, że redukcja SP i CGRP w tkance docelowej w połączeniu ze zmniejszoną syntezą tej cząsteczki w komórkach zwojów korzenia grzbietowego odgrywa ważną rolę w długoterminowej analgezji za pośrednictwem ESWT w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego.

W odniesieniu do niespecyficznego bólu krzyża należy zauważyć, że u szczurów wykazano obecność immunoreaktywnych włókien nerwowych SP i CGRP w stawach międzywyrostkowych. Co więcej, immunoreaktywne włókna SP stwierdzono częściej w krążkach międzykręgowych lędźwiowych pacjentów z dyskogennym bólem krzyża niż w normalnych krążkach kontrolnych, wraz z tworzeniem się strefy unaczynionej tkanki ziarninowej od jądra miażdżystego do zewnętrznej części pierścienia włóknistego wzdłuż krawędzie szczelin. Wyniki te sugerują, że strefa tkanki ziarninowej z rozległym unerwieniem wzdłuż rozdarć w tylnej części bolesnego krążka może być odpowiedzialna za ból dyskograficzny i dyskogenny ból krzyża. W związku z tym ESWT może mieć ogromne znaczenie w leczeniu uporczywego niespecyficznego bólu krzyża.

Dotychczasowe badania nad ESWT w przypadku nieswoistego bólu krzyża dostarczyły jedynie bardzo ograniczonych dowodów na skuteczność i bezpieczeństwo ESWT w przypadku nieswoistego bólu krzyża. Wynika to z małej liczebności próby, braku analiz mocy, braku zgłaszania krytycznych informacji, takich jak odstęp między kolejnymi badaniami, oraz faktu, że do tej pory przeprowadzono tylko jedno badanie RCT w tym wskazaniu.

W związku z tym potrzebne są dalsze badania, aby wesprzeć stosowanie ESWT w przypadku niespecyficznego bólu krzyża. Biorąc pod uwagę dobrze znane molekularne i komórkowe mechanizmy działania ESWT w łagodzeniu bólu (szczegółowo opisane powyżej), udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo rESWT w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego oraz fakt, że ceratynowe urządzenie rESWT dostarczone przez Electro Medical Systems (Nyon, Szwajcaria) stała się zdecydowanie najlepiej zbadaną technologią ESWT w dziedzinie medycyny opartej na faktach, uzasadnione jest postawienie hipotezy, że leczenie niespecyficznego bólu krzyża za pomocą rESWT jest nie tylko skuteczne i bezpieczne, ale zyska powszechną akceptację i klinicznego, gdy tylko skuteczność i bezpieczeństwo zostaną wykazane w randomizowanym badaniu kontrolowanym. Taki jest cel proponowanego projektu.

Standardowa terapia przewlekłego niespecyficznego bólu krzyża na Oddziale Medycyny Bólu Pierwszego Szpitala Stowarzyszonego Uniwersytetu Zhejiang składa się z niesteroidowego leku przeciwzapalnego Celecoxib i leku przeciwskurczowego Eperisone (dalej „terapia lekami CE”) . Biorąc pod uwagę ustalone dowody wyższości terapii skojarzonych rESWT i innych metod leczenia (takich jak połączenie rESWT i specyficznego rozciągania rozcięgna podeszwowego w przypadku przewlekłego zapalenia rozcięgna podeszwowego oraz połączenie rESWT i ekscentrycznego obciążenia w przypadku przewlekłej tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa) proponowane badanie będzie w szczególności testować hipotezę, że rESWT w połączeniu z terapią lekami CE jest statystycznie istotnie bardziej skuteczna niż sama terapia rESWT lub CE w leczeniu przewlekłego niespecyficznego bólu krzyża.