慢性非特異的腰痛に対する放射状体外衝撃波療法

非特異的腰痛は、認識可能な既知の特定の病状（感染症、腫瘍、骨粗鬆症、骨折、構造的変形、炎症性疾患、神経根症候群、または馬尾症候群など）に起因しない腰痛と定義されます。 それは、人類の最も一般的な苦痛として風邪に次いで 2 番目であり、患者を診療所に連れてくる主な苦情の 1 つです。 報告されている非特異的腰痛のポイント有病率は 33% にも達し、1 年間の有病率は 73% に達し、生涯有病率はほとんどの先進国で 70% を超え、年間発生率は 15% から 20% です。アメリカ合衆国で。 医師の診察を必要としない身体的に活動的な成人では、機能障害を伴う臨床的に重大な非特異的腰痛の年間発生率は約 10 ～ 15% です。 中国では、2010 年に非特異的な腰痛が障害調整生存年数 (DALY) の主な原因の 1 つになりました。 一部の著者は、非特異的な腰痛の有病率が中国の青年で 41% であると報告しています。

非特異的な腰痛患者の管理は、ほとんどの腰痛には認識可能な原因がなく (>85%)、根底にある全身性疾患はまれであり、腰痛のほとんどのエピソードは予防できないという問題によって挑戦されています。

急性の非特異的腰痛 (3 ～ 6 週間続く) は、通常、数週間で解消しますが、再発は一般的であり、最初のエピソードから数年後に軽度の症状が現れることがよくあります。 生活に支障をきたすような慢性または持続性の非特異的腰痛 (3 か月以上または 6 か月以上続くとさまざまに定義されます) を発症する危険因子には、既存の精神的苦痛、補償の問題、その他の種類の慢性的な痛み、および仕事への不満が含まれます。

非特異的な腰痛患者の管理の目標は、痛みを軽減し、可動性を回復し、回復を早めて、患者ができるだけ早く通常の日常活動を再開できるようにすることです。(iv) 慢性再発状態の発症を防ぎ、回復します身体的および経済的自立と快適さを維持します。

残念なことに、ベッド上での安静の制限、身体活動と運動、バックスクール、牽引、マッサージ、カイロプラクティック、高周波除神経、パラセタモール、オピオイド、そして究極的には、手術（馬尾症候群、感染症、脊髄を圧迫する腫瘍および骨折、背中の機械的不安定性、およびおそらく、脚をまっすぐ上げたテストが陽性で保存療法に反応しない難治性の痛みの場合）。 以前の研究では、筋弛緩薬が非特異的な腰痛の管理に有効であることが示されましたが、その副作用には注意して使用する必要があります. したがって、前述の米国医師会によるガイドラインは、低品質および中程度の品質のエビデンスのみに基づいています。

最近、非特異的な腰痛の管理に体外衝撃波療法 (ESWT) が導入されました。 医学における体外衝撃波 (ESW) の使用は、腎臓結石の治療として 30 年以上前に初めて報告され、一般に体外衝撃波砕石術 (ESWL) と呼ばれています。 体外衝撃波は、肩の石灰化性腱障害、上顆炎、アキレス腱障害、足底筋膜炎などのさまざまな筋骨格状態の治療としても使用され、一般に「体外衝撃波療法」または ESWL と区別するために「ESWT」と呼ばれます。 . ESWT は効果的かつ安全であり、前述の条件の場合、ESWT に関する無作為化比較試験 (RCT) は、PEDro データベースにリストされている RCT の主なタイプであり、調査されたすべての治療法の中で最高の PEDro スコアを取得しました。

筋骨格条件の ESWT で使用される ESW には、集束型、非集束型、放射状の 3 つの異なるタイプがあり、集束型、非集束型、および放射状の体外衝撃波発生器のいくつかの動作モードがあります。 フォーカス、デフォーカス、ラジアル ESW は、1 マイクロ秒 (µs) 未満で 10 ～ 100 メガパスカル (MPa) の初期の高い正のピーク圧力に達する単一の音響インパルスです。 正圧の振幅に続いて、キャビテーションを発生させる可能性のある数マイクロ秒の持続時間の低い引張振幅が続きます。 それらはさらに、約 10 ～ 20 µs の短いライフ サイクルと広い周波数スペクトルによって特徴付けられます。 フォーカス ESW は、組織への浸透深さ、いくつかの物理的特性、およびそれらを生成するための技術において、ラジアル ESW とは異なります。 ただし、詳細に立ち入ることなく、治療結果に関してラジアル ESWT (rESWT) または集束 ESWT (fESWT) を支持する科学的証拠はなく、特定の fESWT 技術が他の技術よりも優れているという科学的証拠もありません。

ESWが鎮痛作用をどのように媒介するかについて、いくつかの分子および細胞メカニズムが報告されました。 具体的には、ウサギの遠位大腿骨を集中 ESW に曝露すると、骨膜のサブスタンス P (SP) の量が減少し、後根神経節 L5 のサブスタンス P に対する免疫反応性ニューロンの数が減少しました。 さらに、ラット皮膚への衝撃波の適用は、後根神経節ニューロンのカルシトニン遺伝子関連ペプチド (CGRP) 免疫反応性を減少させました。 サブスタンス P は、無髄 C 線維 (ズキズキ、慢性疼痛の原因) と、ゆっくりと伝導し、軽く有髄化された A デルタ神経線維の亜集団に集中し、刺激後に感覚侵害受容ニューロンの中枢および末梢終末で放出されます。 CGRP は通常、痛みの知覚に関与する感覚ニューロンのマーカーであり、免疫組織化学的にカプサイシン感受性軸索のサブスタンス P と共局在していました。 局所脱分極、軸索反射、または後根反射による末梢小径感覚ニューロンの活性化は、サブスタンス P および CGRP を放出します。 その後、両方の物質がマスト細胞、免疫細胞、血管平滑筋細胞などの末梢の標的細胞に作用し、炎症を引き起こします。 この現象を神経性炎症といい、一次感覚神経終末から物質が放出されることによる炎症症状です。 慢性炎症が、テニス肘や慢性足底筋膜炎などの挿入腱障害の痛みの病因に寄与しているという証拠が明らかになりました。 さらに、SP (インターロイキン 1 α およびトランスフォーミング成長因子 β-1 と同様に) は、明らかな炎症細胞の浸潤なしに、テニス肘の病因に関与していることがわかりました。 さらに、サブスタンス P の枯渇は、実験動物の足と関節の実験的に誘発された炎症を軽減することが繰り返し示されました。 したがって、標的組織での SP および CGRP の減少と、後根神経節細胞でのこの分子の合成の減少が、筋骨格状態の治療における ESWT を介した長期鎮痛に重要な役割を果たすという仮説を立てることは合理的です。

非特異的な腰痛に関しては、ラットでは腰椎椎間関節に SP および CGRP 免疫反応性神経線維の存在が示されたことに注意することが重要です。 さらに、SP免疫反応性繊維は、正常な対照椎間板よりも椎間板性腰痛患者の腰椎椎間板でより広範囲に見られ、髄核から線維輪の外側部分までの血管化された肉芽組織のゾーンの形成とともに.亀裂の端。 これらの所見は、痛みのある椎間板の後部の涙に沿った広範な神経支配を伴う肉芽組織のゾーンが、椎間板造影の痛みおよび椎間板に起因する腰痛の原因である可能性があることを示唆しました。 したがって、ESWT は、持続性の非特異的腰痛の治療において非常に重要である可能性があります。

これまでに実施された非特異的腰痛に対する ESWT に関する研究では、非特異的腰痛に対する ESWT の有効性と安全性に関する非常に限られた証拠しか確立されていません。 これは、サンプルサイズが小さいこと、検出力解析が行われていないこと、フォローアップ間隔などの重要な情報が報告されていないこと、およびこの適応症に関する RCT がこれまでに 1 つしか実施されていないという事実によるものです。

したがって、非特異的な腰痛に対する ESWT の使用をサポートするには、さらなる研究が必要です。 鎮痛における ESWT のよく知られている分子および細胞の作用機序 (上記で詳細に概説)、筋骨格系の状態を治療するための rESWT の証明された有効性と安全性、および Electro Medical Systems によって提供される特定の rESWT デバイスが(スイス、ニヨン) は、エビデンスに基づいた医療の分野で最も研究されている ESWT 技術になりました。rESWT による非特異的な腰痛の治療は、効果的で安全であるだけでなく、広く受け入れられ、無作為化比較試験で有効性と安全性が実証され次第、臨床使用されます。 これが提案されたプロジェクトの目的です。

浙江大学附属第一医院疼痛科の慢性非特異性腰痛症の標準治療は、非ステロイド系抗炎症薬セレコキシブと鎮痙薬エペリゾン（以下、「C-E薬物療法」）です。 . rESWT と他の治療法の併用療法の優位性に関する確立された証拠を考慮する (慢性足底筋膜炎の場合は rESWT と足底筋膜特異的ストレッチングの組み合わせ、慢性アキレス腱障害の場合は rESWT と偏心負荷の組み合わせなど)。提案された研究は、C-E 薬物療法と組み合わせた rESWT が、慢性の非特異的腰痛の治療において、rESWT または C-E 薬物療法単独よりも統計的に有意に有効であるという仮説を具体的にテストします。