Säteittäinen kehonulkoinen shokkiaaltoterapia krooniseen epäspesifiseen alaselkäkipuun

Epäspesifinen alaselän kipu määritellään alaselän kivuksi, joka ei johdu tunnistettavasta, tunnetusta erityisestä patologiasta (esim. infektio, kasvain, osteoporoosi, murtuma, rakenteellinen epämuodostuma, tulehdussairaus, radikulaarinen oireyhtymä tai cauda equina -oireyhtymä). Se on toiseksi flunssan jälkeen ihmiskunnan yleisin vaiva, ja se on yksi johtavista valituksista, jotka tuovat potilaita lääkärin vastaanotolle. Epäspesifisen alaselkäkivun raportoitu pisteesiintyvyys on jopa 33 prosenttia, sen yhden vuoden esiintyvyys jopa 73 prosenttia ja sen elinikäinen esiintyvyys ylittää 70 prosenttia useimmissa teollisuusmaissa, ja vuosittainen ilmaantuvuus on 15–20 prosenttia. Yhdysvalloissa. Fyysisesti aktiivisilla aikuisilla, jotka eivät hakeudu lääkärin hoitoon, kliinisesti merkittävän epäspesifisen alaselkäkivun, johon liittyy toimintavamma, vuosittainen ilmaantuvuus on noin 10-15 prosenttia. Kiinassa epäspesifisistä alaselkäkivuista on tullut yksi johtavista syistä vammaisuuteen mukautettuihin elinvuosiin (DALY) vuonna 2010. Jotkut kirjoittajat ilmoittivat epäspesifisen alaselkäkivun esiintyvyyden olevan 41 % kiinalaisista nuorista.

Epäspesifistä alaselkäkipua sairastavien potilaiden hoitoa haastavat ongelmat, että useimmilla selkäkivuilla ei ole tunnistettavaa syytä (> 85 %), taustalla oleva systeeminen sairaus on harvinainen ja useimpia selkäkipujaksoja ei voida estää.

Akuutti epäspesifinen alaselkäkipu (kesto kolmesta kuuteen viikkoa) paranee yleensä useissa viikoissa, vaikka uusiutumiset ovat yleisiä ja vähäisiä oireita esiintyy usein vuosia ensimmäisen jakson jälkeen. Riskitekijöitä vammauttavan kroonisen tai jatkuvan epäspesifisen alaselkäkivun kehittymiselle (määritelty vaihtelevasti yli kolme kuukautta tai yli kuusi kuukautta kestäväksi) ovat olemassa oleva psyykkinen ahdistus, kiistanalaiset korvausongelmat, muun tyyppiset krooniset kivut ja tyytymättömyys työhön.

Epäspesifistä alaselkäkipua sairastavien potilaiden hoidon tavoitteena on vähentää kipua, palauttaa liikkuvuus, nopeuttaa toipumista, jotta potilas voi palata normaaliin päivittäiseen toimintaan mahdollisimman pian, (iv) estää kroonisen toistuvan tilan kehittyminen ja palauttaa ja säilyttää fyysinen ja taloudellinen riippumattomuus ja mukavuus.

Valitettavasti vain harvat hoidot ovat osoittautuneet tehokkaiksi epäspesifiseen alaselkäkipuun meta-analyyseissä, mukaan lukien rajoitettu vuodelepo, fyysinen aktiivisuus ja liikunta, selkäkoulut, veto, hieronta, kiropraktiikka, radiotaajuinen denervaatio, parasetamoli, opioidit ja viime kädessä , leikkaus (tapauksissa cauda equina -oireyhtymä, infektiot, selkäydintä puristavat kasvaimet ja murtumat, selän mekaaninen epävakaus ja ehkä hallitsematon kipu, kun positiivinen suorien jalkojen kohotustesti on ilman vastetta konservatiiviseen hoitoon). Aiemmat tutkimukset osoittivat, että lihasrelaksantit ovat tehokkaita epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa, mutta haittavaikutukset edellyttävät niiden käyttöä varoen. Näin ollen edellä mainittu American College of Physiciansin ohje perustuu vain heikko- ja kohtalalaatuiseen näyttöön.

Äskettäin kehonulkoinen shokkiaaltohoito (ESWT) otettiin käyttöön epäspesifisen alaselkäkivun hoitoon. Kehonulkoisten shokkiaaltojen (ESW) käytöstä lääketieteessä raportoitiin ensimmäisen kerran yli 30 vuotta sitten munuaiskivien hoitona, ja sitä kutsutaan yleisesti kehonulkoiseksi shokkiaallon litotripsiaksi (ESWL). Kehonulkoisia shokkiaaltoja käytetään myös erilaisten tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien, kuten olkapään kalkkeutuvan tendinopatian, epikondyliittien, akillesjänteen tulehdusten ja plantaarifaskiitin hoitoon, ja niitä kutsutaan yleisesti "kehon ulkopuoliseksi shokkiaaltoterapiaksi" tai "ESWT:ksi" erottamaan ESWL:stä. . ESWT on tehokas ja turvallinen, ja edellä mainituissa olosuhteissa ESWT:n satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) olivat hallitseva RCT-tyyppi PEDro-tietokannassa ja/tai ne saivat korkeimmat PEDro-pisteet kaikista tutkituista hoitomuodoista.

ESWT:ssä käytetään kolmea erityyppistä ESW:tä tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin, fokusoitu, defokusoitu ja säteittäinen, ja useita toimintatapoja kohdistetuille, defokusoiduille ja säteittäisille kehon ulkopuolisille shokkiaaltogeneraattoreille. Fokusoidut, defokusoidut ja säteittäiset ESW:t ovat yksittäisiä akustisia impulsseja, joiden alkuperäinen korkea positiivinen huippupaine on 10–100 megapascalia (MPa), joka saavutetaan alle mikrosekunnissa (µs). Positiivista paineen amplitudia seuraa muutaman mikrosekunnin pieni vetoamplitudi, joka voi aiheuttaa kavitaatiota. Niille on lisäksi tunnusomaista lyhyt, noin 10-20 µs:n elinkaari ja laaja taajuusspektri. Kohdistetut ESW:t eroavat säteittäisistä ESW:istä kudosten tunkeutumissyvyyden, joidenkin fysikaalisten ominaisuuksien ja niiden luomistekniikan osalta. Yksityiskohtiin menemättä ei kuitenkaan ole tieteellistä näyttöä radiaalisen ESWT:n (rESWT) tai kohdistetun ESWT:n (fESWT) puolesta hoitotuloksissa, eikä tieteellistä näyttöä siitä, että tietty fESWT-tekniikka olisi muita tekniikoita parempi.

Useita molekyyli- ja solumekanismeja raportoitiin siitä, kuinka ESW: t voisivat välittää kipua lievittävää vaikutustaan. Tarkemmin sanottuna kanien distaalisen reisiluun altistuminen fokusoituneille ESW:ille vähensi P-aineen (SP) määrää periosteumissa ja vähensi P-aineelle immunoreaktiivisten hermosolujen määrää selkäjuuren hermosolmussa L5. Lisäksi shokkiaaltojen levittäminen rotan iholle vähensi kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin (CGRP) immunoreaktiivisuutta selkäjuuren ganglionihermosoluissa. P-aine on keskittynyt myelinisoimattomiin C-kuituihin (vastuussa sykkivästä, kroonisesta kivusta) ja hitaasti johtavien, kevyesti myelinisoituneiden A-delta-hermosäikeiden alapopulaatioon ja vapautuu aistinvaraisten nosiseptiivisten hermosolujen keskus- ja ääreispäätteistä stimulaation jälkeen. CGRP on tyypillisesti kivun havaitsemiseen liittyvien sensoristen hermosolujen markkeri, ja se sijoittui immunohistokemiallisesti yhdessä substanssi P:n kanssa kapsaisiiniherkissä aksoneissa. Ääreishalkaisijaltaan pienten sensoristen hermosolujen aktivointi paikallisella depolarisaatiolla, aksonaalisilla reflekseillä tai selkäjuuren reflekseillä vapauttaa substanssia P:tä ja CGRP:tä. Molemmat aineet vaikuttavat sitten periferian kohdesoluihin, kuten syöttösoluihin, immuunisoluihin ja verisuonten sileälihassoluihin, aiheuttaen siten tulehdusta. Tätä ilmiötä kutsutaan neurogeeniseksi tulehdukseksi, ja se on tulehduksellinen oire, joka johtuu aineiden vapautumisesta primaarisista sensorisista hermopäätteistä. On saatu näyttöä siitä, että krooninen tulehdus myötävaikuttaa kivun etiologiaan kiinnitysteninopatioissa, kuten tenniskyynärpäässä ja kroonisessa jalkapohjan fasciiitissa. Lisäksi havaittiin, että SP (samoin kuin interleukiini 1 alfa ja transformoiva kasvutekijä beeta-1) osallistuvat tenniskyynärpään patogeneesiin ilman ilmeistä tulehdussolujen infiltraatiota. Lisäksi aineen P ehtymisen osoitettiin toistuvasti vähentävän kokeellisesti aiheutettua tassujen ja nivelten tulehdusta koe-eläimissä. Siksi on perusteltua olettaa, että SP:n ja CGRP:n vähenemisellä kohdekudoksessa yhdessä tämän molekyylin vähentyneen synteesin kanssa selkäjuuren hermosolmuissa on tärkeä rooli ESWT-välitteisessä pitkäaikaisessa analgesiassa tuki- ja liikuntaelinten sairauksien hoidossa.

Epäspesifisen alaselkäkivun osalta on tärkeää huomata, että rotilla SP- ja CGRP-immunoreaktiivisten hermosäikeiden läsnäolo osoitettiin puun fasettinivelissä. Lisäksi SP-immunoreaktiivisia kuituja löydettiin useammin diskogeenistä alaselkäkipua sairastavien potilaiden lannenikamien välisistä levyistä kuin normaaleista kontrollilevyistä, sekä vaskularisoituneen rakeiskudoksen vyöhykkeen muodostuminen pulposuksesta annulus fibrosuksen ulompaan osaan. halkeamien reunat. Nämä löydökset viittasivat siihen, että kivuliaan levyn takaosan repeytysten varrella oleva rakeistuskudoksen vyöhyke, jossa on laaja hermotus, voi olla vastuussa diskografian ja diskogeenisen alaselkäkivun aiheuttamisesta. Näin ollen ESWT:llä voi olla suuri merkitys jatkuvan epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa.

Tähän mennessä tehdyt ESWT-tutkimukset epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa ovat osoittaneet vain hyvin rajallista näyttöä ESWT:n tehokkuudesta ja turvallisuudesta epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa. Tämä johtuu pienestä otoskoosta, tehoanalyysien puutteesta, kriittisten tietojen, kuten seurantavälin, raportoinnin puutteesta ja siitä, että tähän indikaatioon on tehty vain yksi RCT.

Tästä syystä tarvitaan lisätutkimuksia ESWT:n käytön tukemiseksi epäspesifiseen alaselkäkipuun. Kun otetaan huomioon ESWT:n tunnetut molekyyli- ja solumekanismit kivunlievitykseen (yksityiskohtaisesti kuvattu yllä), rESWT:n todistettu teho ja turvallisuus tuki- ja liikuntaelinten sairauksien hoidossa sekä se tosiasia, että Electro Medical Systemsin toimittama keratiini rESWT-laite (Nyon, Sveitsi) on ylivoimaisesti parhaiten tutkittu ESWT-tekniikka todisteisiin perustuvan lääketieteen alalla, joten on järkevää olettaa, että epäspesifisen alaselkäkivun hoito rESWT:llä ei ole vain tehokasta ja turvallista, vaan se saa laajan hyväksynnän ja kliiniseen käyttöön heti, kun teho ja turvallisuus osoitetaan satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Tämä on ehdotetun hankkeen tarkoitus.

Kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun vakiohoito Zhejiangin yliopiston ensimmäisen osasairaalan kipulääketieteen laitoksella koostuu ei-steroidisesta tulehduskipulääkkeestä selekoksibista ja kouristusta estävästä lääkkeestä Eperisonista (jäljempänä "C-E-lääkehoito"). . Ottaen huomioon vakiintuneet todisteet rESWT:n ja muiden hoitomuotojen yhdistelmähoitojen paremmuudesta (kuten rESWT:n ja plantaarifaskiaspesifisen venytyksen yhdistelmä kroonisen plantaarifaskiitin tapauksessa ja rESWT:n ja eksentrinen kuormituksen yhdistelmä kroonisen keskiosan akillesjänteen jännepatian tapauksessa) ehdotettu tutkimus testaa erityisesti hypoteesia, jonka mukaan rESWT yhdessä C-E-lääkehoidon kanssa on tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin joko rESWT- tai C-E-lääkehoito yksinään kroonisen epäspesifisen alaselkäkivun hoidossa.