Thérapie par ondes de choc extracorporelles radiales pour les lombalgies chroniques non spécifiques

La lombalgie non spécifique est définie comme une lombalgie non attribuable à une pathologie spécifique connue et reconnaissable (par exemple, une infection, une tumeur, une ostéoporose, une fracture, une déformation structurelle, un trouble inflammatoire, un syndrome radiculaire ou un syndrome de la queue de cheval). Après le rhume, il est l'affection la plus courante de l'humanité et figure parmi les principales plaintes amenant les patients dans les cabinets de médecins. La prévalence ponctuelle signalée de la lombalgie non spécifique atteint 33 %, sa prévalence sur un an atteint 73 % et sa prévalence au cours de la vie dépasse 70 % dans la plupart des pays industrialisés, avec une incidence annuelle de 15 % à 20 % aux États-Unis d'Amérique. Chez les adultes physiquement actifs ne recherchant pas de soins médicaux, l'incidence annuelle des lombalgies non spécifiques cliniquement significatives avec déficience fonctionnelle est d'environ 10 à 15 %. En Chine, la lombalgie non spécifique est devenue l'une des principales causes d'années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) en 2010. Certains auteurs ont rapporté une prévalence de lombalgie non spécifique de 41 % chez les adolescents chinois.

La prise en charge des patients souffrant de lombalgie non spécifique est mise au défi par le fait que la plupart des douleurs dorsales n'ont pas de cause reconnaissable (> 85 %), une maladie systémique sous-jacente est rare et la plupart des épisodes de dorsalgie sont inévitables.

Les lombalgies aiguës non spécifiques (d'une durée de trois à six semaines) disparaissent généralement en plusieurs semaines, bien que les récidives soient fréquentes et que les symptômes de bas grade soient souvent présents des années après un épisode initial. Les facteurs de risque de développement d'une lombalgie non spécifique chronique ou persistante invalidante (définie de manière variable comme durant plus de trois mois ou plus de six mois) comprennent une détresse psychologique préexistante, des problèmes d'indemnisation contestés, d'autres types de douleur chronique et l'insatisfaction au travail.

Les objectifs de la prise en charge des patients souffrant de lombalgie non spécifique sont de diminuer la douleur, de restaurer la mobilité, d'accélérer la récupération afin que le patient puisse reprendre ses activités quotidiennes normales dès que possible, (iv) de prévenir le développement d'une affection chronique récurrente et de restaurer et préserver l'indépendance et le confort physiques et financiers.

Malheureusement, peu de traitements, voire aucun, se sont avérés efficaces pour les lombalgies non spécifiques dans les méta-analyses, y compris l'alitement limité, l'activité physique et l'exercice, les écoles du dos, la traction, le massage, la chiropratique, la dénervation par radiofréquence, le paracétamol, les opioïdes et, finalement , la chirurgie (en cas de syndrome de la queue de cheval, d'infections, de tumeurs et de fractures comprimant la moelle épinière, d'instabilité mécanique du dos et, peut-être, de douleurs intraitables avec un test d'élévation de la jambe droite positif et aucune réponse au traitement conservateur). Des études antérieures ont démontré que les relaxants musculaires sont efficaces dans la prise en charge des lombalgies non spécifiques, mais les effets indésirables nécessitent qu'ils soient utilisés avec prudence. En conséquence, la ligne directrice susmentionnée de l'American College of Physicians ne repose que sur des preuves de qualité faible et modérée.

Récemment, la thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) a été introduite dans la prise en charge des lombalgies non spécifiques. L'utilisation d'ondes de choc extracorporelles (ESW) en médecine a été signalée pour la première fois il y a plus de 30 ans comme traitement des calculs rénaux, et est communément appelée lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (ESWL). Les ondes de choc extracorporelles sont également utilisées comme traitement pour diverses affections musculo-squelettiques telles que la tendinopathie calcifiante de l'épaule, l'épicondylite, la tendinopathie d'Achille et la fasciite plantaire, et sont communément appelées « thérapie par ondes de choc extracorporelles » ou « ESWT » pour se différencier de l'ESWL. . L'ESWT est efficace et sûr, et pour les conditions susmentionnées, les essais contrôlés randomisés (ECR) sur l'ESWT étaient le type prédominant d'ECR répertoriés dans la base de données PEDro et/ou ont obtenu les scores PEDro les plus élevés parmi toutes les modalités de traitement étudiées.

Il existe trois types différents d'ESW utilisés dans l'ESWT pour les conditions musculo-squelettiques, focalisés, défocalisés et radiaux, et plusieurs modes de fonctionnement des générateurs d'ondes de choc extracorporelles focalisés, défocalisés et radiaux. Les ESW focalisées, défocalisées et radiales sont des impulsions acoustiques uniques avec une pression de crête positive initiale élevée entre 10 et 100 mégapascals (MPa) atteinte en moins d'une microseconde (µs). L'amplitude de pression positive est suivie d'une faible amplitude de traction d'une durée de quelques microsecondes pouvant générer de la cavitation. Ils se caractérisent en outre par un cycle de vie court d'environ 10-20 µs et un large spectre de fréquences. Les ESW focalisés diffèrent des ESW radiaux par la profondeur de pénétration dans le tissu, certaines caractéristiques physiques et la technique pour les générer. Cependant, sans entrer dans les détails, il n'y a aucune preuve scientifique en faveur de l'ESWT radial (rESWT) ou de l'ESWT focalisé (fESWT) en ce qui concerne les résultats du traitement, et aucune preuve scientifique qu'une certaine technologie fESWT est supérieure aux autres technologies.

Plusieurs mécanismes moléculaires et cellulaires ont été rapportés sur la façon dont les ESW pourraient médier leur action anti-douleur. Plus précisément, l'exposition du fémur distal de lapins à des ESW concentrées a diminué la quantité de substance P (SP) dans le périoste et a diminué le nombre de neurones immunoréactifs pour la substance P dans les ganglions de la racine dorsale L5. De plus, l'application d'ondes de choc sur la peau de rat a diminué l'immunoréactivité du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) dans les neurones du ganglion de la racine dorsale. La substance P est concentrée dans les fibres C non myélinisées (responsables de la douleur lancinante et chronique) et d'une sous-population de fibres nerveuses A-delta légèrement myélinisées à conduction lente, et est libérée aux bornes centrales et périphériques des neurones nociceptifs sensoriels après stimulation. Le CGRP est un marqueur des neurones sensoriels généralement impliqués dans la perception de la douleur et a été co-localisé par immunohistochimie avec la substance P dans les axones sensibles à la capsaïcine. L'activation des neurones sensoriels périphériques de petit diamètre par dépolarisation locale, réflexes axonaux ou réflexes de la racine dorsale libère la substance P et le CGRP. Les deux substances agissent alors sur des cellules cibles en périphérie telles que les mastocytes, les cellules immunitaires et les cellules musculaires lisses vasculaires, produisant ainsi une inflammation. Ce phénomène est appelé inflammation neurogène et est un symptôme inflammatoire qui résulte de la libération de substances par les terminaisons nerveuses sensorielles primaires. Des preuves ont émergé que l'inflammation chronique contribue à l'étiologie de la douleur dans les tendinopathies d'insertion telles que le coude de tennis et la fasciite plantaire chronique. De plus, il a été constaté que la SP (ainsi que l'interleukine 1 alpha et le facteur de croissance transformant bêta-1) sont impliquées dans la pathogenèse du coude de tennis, sans infiltration apparente de cellules inflammatoires. De plus, il a été démontré à plusieurs reprises que l'épuisement de la substance P réduisait l'inflammation induite expérimentalement des pattes et des articulations chez les animaux de laboratoire. Il est donc raisonnable de supposer que la réduction de SP et de CGRP dans le tissu cible en conjonction avec une synthèse réduite de cette molécule dans les cellules des ganglions de la racine dorsale joue un rôle important dans l'analgésie à long terme médiée par l'ESWT dans le traitement des affections musculo-squelettiques.

En ce qui concerne les lombalgies non spécifiques, il est important de noter que chez le rat, la présence de fibres nerveuses immunoréactives SP et CGRP a été démontrée dans les facettes articulaires lombaires. De plus, les fibres immunoréactives SP ont été trouvées plus largement dans les disques intervertébraux lombaires de patients souffrant de lombalgie discogène que dans les disques témoins normaux, ainsi que la formation d'une zone de tissu de granulation vascularisé du nucleus pulposus à la partie externe de l'annulus fibrosus le long les bords des fissures. Ces résultats suggèrent que la zone de tissu de granulation avec une innervation étendue le long des déchirures de la partie postérieure du disque douloureux peut être responsable de la douleur de la discographie et de la lombalgie discogène. En conséquence, l'ESWT pourrait être d'une grande importance dans le traitement de la lombalgie persistante non spécifique.

Les études sur l'ESWT pour la lombalgie non spécifique réalisées jusqu'à présent n'ont établi que des preuves très limitées de l'efficacité et de l'innocuité de l'ESWT pour la lombalgie non spécifique. Cela est dû à la faible taille de l'échantillon, au manque d'analyses de puissance, au manque de communication d'informations critiques telles que l'intervalle de suivi et au fait qu'un seul ECR sur cette indication a été réalisé jusqu'à présent.

En conséquence, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour soutenir l'utilisation de l'ESWT pour les lombalgies non spécifiques. Compte tenu des mécanismes d'action moléculaires et cellulaires bien connus de l'ESWT dans le soulagement de la douleur (décrits en détail ci-dessus), de l'efficacité et de l'innocuité prouvées de l'ESWT pour le traitement des affections musculo-squelettiques et du fait qu'un appareil rESWT à la cératine fourni par Electro Medical Systems (Nyon, Suisse) est devenue de loin la technologie ESWT la mieux étudiée dans le domaine de la médecine factuelle, il est raisonnable de supposer que le traitement de la lombalgie non spécifique avec rESWT est non seulement efficace et sûr, mais sera largement accepté et utilisation clinique dès que l'efficacité et l'innocuité auront été démontrées dans un essai contrôlé randomisé. C'est l'objet du projet proposé.

Le traitement standard de la lombalgie chronique non spécifique au Département de médecine de la douleur du premier hôpital affilié de l'Université du Zhejiang consiste en l'anti-inflammatoire non stéroïdien Celecoxib et l'antispasmodique Eperisone (ci-après, « traitement médicamenteux C-E »). . Compte tenu des preuves établies de la supériorité des thérapies combinées de rESWT et d'autres modalités de traitement (telles que la combinaison de rESWT et d'étirement spécifique au fascia plantaire en cas de fasciite plantaire chronique et la combinaison de rESWT et de charge excentrique en cas de tendinopathie d'Achille chronique de la partie médiane) l'étude proposée testera spécifiquement l'hypothèse selon laquelle le rESWT en association avec le traitement médicamenteux C-E est statistiquement significativement plus efficace que le rESWT ou le traitement médicamenteux C-E seul dans le traitement de la lombalgie chronique non spécifique.