Radiální mimotělní terapie rázovou vlnou pro chronické nespecifické bolesti dolní části zad

Nespecifická bolest dolní části zad je definována jako bolest dolní části zad, kterou nelze připsat rozpoznatelné, známé specifické patologii (např. infekce, nádor, osteoporóza, zlomenina, strukturální deformita, zánětlivá porucha, radikulární syndrom nebo syndrom cauda equina). Je na druhém místě za nachlazením jako nejčastějším onemocněním lidstva a patří mezi hlavní stížnosti, které přivádějí pacienty do ordinací lékařů. Hlášená bodová prevalence nespecifické bolesti dolní části zad je až 33 procent, její jednoroční prevalence až 73 procent a její celoživotní prevalence přesahuje 70 % ve většině průmyslových zemí s roční incidencí 15 až 20 %. ve Spojených státech amerických. U fyzicky aktivních dospělých, kteří nevyhledají lékařskou pomoc, je roční výskyt klinicky významných nespecifických bolestí dolní části zad s funkčním postižením přibližně 10 až 15 procent. V Číně se nespecifická bolest dolní části zad stala v roce 2010 jednou z hlavních příčin počtu let života přizpůsobených zdravotnímu postižení (DALY). Někteří autoři uvádějí prevalenci nespecifických bolestí dolní části zad u čínských adolescentů až 41 %.

Léčba pacientů s nespecifickou bolestí dolní části zad je zpochybněna problémy, že většina bolestí zad nemá rozpoznatelnou příčinu (> 85 %), základní systémové onemocnění je vzácné a většině epizod bolestí zad se nedá předejít.

Akutní nespecifická bolest dolní části zad (trvající tři až šest týdnů) obvykle odezní během několika týdnů, ačkoli recidivy jsou běžné a symptomy nízkého stupně jsou často přítomny roky po počáteční epizodě. Rizikové faktory pro rozvoj invalidizující chronické nebo přetrvávající nespecifické bolesti dolní části zad (různě definované jako trvající déle než tři měsíce nebo déle než šest měsíců) zahrnují již existující psychické potíže, sporné problémy s kompenzací, jiné typy chronické bolesti a nespokojenost s prací.

Cílem léčby pacientů s nespecifickou bolestí dolní části zad je snížit bolest, obnovit pohyblivost, urychlit zotavení, aby se pacient mohl co nejdříve vrátit k běžným denním aktivitám, (iv) zabránit rozvoji chronického recidivujícího stavu a obnovit a zachovat fyzickou a finanční nezávislost a pohodlí.

Bohužel jen málo, pokud vůbec nějaké, se ukázalo jako účinné pro nespecifickou bolest dolní části zad v metaanalýzách, včetně omezeného odpočinku na lůžku, fyzické aktivity a cvičení, škol zad, trakce, masáží, chiropraxe, radiofrekvenční denervace, paracetamolu, opioidů a nakonec , chirurgický zákrok (v případech syndromu cauda equina, infekcí, nádorů a zlomenin stlačujících míchu, mechanické nestability zad a případně nezvládnutelné bolesti s pozitivním testem zvedajícím rovné nohy a bez odpovědi na konzervativní terapii). Dřívější studie prokázaly, že myorelaxancia jsou účinná při zvládání nespecifické bolesti dolní části zad, ale nežádoucí účinky vyžadují, aby byla používána s opatrností. V souladu s tím je výše uvedená směrnice American College of Physicians založena pouze na důkazech nízké a střední kvality.

Nedávno byla do léčby nespecifické bolesti dolní části zad zavedena mimotělní terapie rázovou vlnou (ESWT). Použití mimotělních rázových vln (ESW) v medicíně bylo poprvé popsáno před více než 30 lety jako léčba ledvinových kamenů a běžně se označuje jako mimotělní litotrypse rázovými vlnami (ESWL). Mimotělní rázové vlny se také používají k léčbě různých muskuloskeletálních stavů, jako je kalcifikující tendinopatie ramene, epikondylitida, Achillova tendinopatie a plantární fasciitida, a běžně se nazývají „mimotělní terapie rázovými vlnami“ nebo „ESWT“ pro odlišení od ESWL. . ESWT je účinný a bezpečný a pro výše uvedené stavy byly randomizované kontrolované studie (RCT) na ESWT převládajícím typem RCT uvedeným v databázi PEDro a/nebo získaly nejvyšší skóre PEDro ze všech zkoumaných léčebných modalit.

Existují tři různé typy ESW používané v ESWT pro muskuloskeletální stavy, zaostřené, rozostřené a radiální, a několik režimů činnosti generátorů zaostřených, rozostřených a radiálních mimotělních rázových vln. Fokusované, rozostřené a radiální ESW jsou jednotlivé akustické impulsy s počátečním vysokým kladným špičkovým tlakem mezi 10 a 100 megapascaly (MPa) dosaženým za méně než jednu mikrosekundu (µs). Amplituda pozitivního tlaku je následována nízkou amplitudou v tahu trvající několik mikrosekund, která může generovat kavitaci. Dále se vyznačují krátkým životním cyklem přibližně 10-20 µs a širokým frekvenčním spektrem. Fokusované ESW se od radiálních ESW liší hloubkou průniku do tkáně, některými fyzikálními charakteristikami a technikou jejich generování. Nicméně, aniž bychom zacházeli do podrobností, neexistují žádné vědecké důkazy ve prospěch radiálního ESWT (rESWT) nebo cíleného ESWT (fESWT) s ohledem na výsledek léčby a žádný vědecký důkaz, že určitá technologie fESWT je lepší než ostatní technologie.

Bylo popsáno několik molekulárních a buněčných mechanismů o tom, jak by ESW mohly zprostředkovat jejich účinek na zmírnění bolesti. Konkrétně vystavení distálního femuru králíků soustředěným ESWs snížilo množství Substance P (SP) v periostu a snížilo počet neuronů imunoreaktivních pro substanci P v dorzálních kořenových gangliích L5. Kromě toho aplikace rázových vln na kůži potkana snížila imunoreaktivitu peptidu souvisejícího s genem kalcitoninu (CGRP) v neuronech ganglií dorzálních kořenů. Substance P se koncentruje v nemyelinizovaných C-vláknech (zodpovědných za pulzování, chronickou bolest) a subpopulaci pomalu vodivých, lehce myelinizovaných nervových vláken A-delta a po stimulaci se uvolňuje na centrálních a periferních zakončeních senzorických nociceptivních neuronů. CGRP je marker senzorických neuronů typicky zapojených do vnímání bolesti a byl imunohistochemicky lokalizován společně s látkou P v axonech citlivých na kapsaicin. Aktivace periferních senzorických neuronů malého průměru lokální depolarizací, axonálními reflexy nebo reflexy dorzálních kořenů uvolňuje látku P a CGRP. Obě látky pak působí na cílové buňky na periferii, jako jsou žírné buňky, imunitní buňky a buňky hladkého svalstva cév, a tím vyvolávají zánět. Tento jev se nazývá neurogenní zánět a je zánětlivým příznakem, který vzniká uvolňováním látek z primárních zakončení senzorických nervů. Objevily se důkazy, že chronický zánět přispívá k etiologii bolesti u inzerčních tendinopatií, jako je tenisový loket a chronická plantární fasciitida. Dále bylo zjištěno, že SP (stejně jako interleukin 1 alfa a transformující růstový faktor beta-1) se podílejí na patogenezi tenisového lokte bez zjevné infiltrace zánětlivých buněk. Navíc bylo opakovaně prokázáno, že vyčerpání látky P snižuje experimentálně vyvolaný zánět tlapek a kloubů u laboratorních zvířat. Je proto rozumné předpokládat, že snížení SP a CGRP v cílové tkáni ve spojení se sníženou syntézou této molekuly v buňkách ganglií dorzálních kořenů hraje důležitou roli v dlouhodobé analgezii zprostředkované ESWT při léčbě muskuloskeletálních stavů.

S ohledem na nespecifickou bolest dolní části zad je důležité poznamenat, že u potkanů ​​byla v bederních fasetových kloubech prokázána přítomnost SP a CGRP imunoreaktivních nervových vláken. Dále byla SP imunoreaktivní vlákna nalezena ve větší míře v bederních meziobratlových ploténkách od pacientů s diskogenní bolestí dolní části zad než u normálních kontrolních plotének, spolu s tvorbou zóny vaskularizované granulační tkáně od nucleus pulposus k vnější části anulus fibrosus podél okraje štěrbin. Tyto nálezy naznačují, že zóna granulační tkáně s rozsáhlou inervací podél trhlin v zadní části bolestivé ploténky může být zodpovědná za bolest diskografie a diskogenní bolesti v kříži. ESWT by tedy mohla mít velký význam při léčbě přetrvávající nespecifické bolesti dolní části zad.

Dosud provedené studie ESWT pro nespecifickou bolest dolní části zad prokázaly pouze velmi omezené důkazy o účinnosti a bezpečnosti ESWT pro nespecifickou bolest dolní části zad. To je způsobeno malou velikostí vzorku, nedostatkem výkonových analýz, nedostatkem hlášení kritických informací, jako je interval sledování, a skutečností, že dosud byla provedena pouze jedna RCT u této indikace.

V souladu s tím je zapotřebí další výzkum na podporu použití ESWT pro nespecifické bolesti dolní části zad. Vezmeme-li v úvahu dobře známé molekulární a buněčné mechanismy účinku ESWT při úlevě od bolesti (podrobně popsané výše), prokázanou účinnost a bezpečnost rESWT pro léčbu muskuloskeletálních onemocnění a skutečnost, že keratinový přístroj rESWT poskytovaný společností Electro Medical Systems (Nyon, Švýcarsko) se stala zdaleka nejlépe prozkoumanou technologií ESWT v oblasti medicíny založené na důkazech, je rozumné předpokládat, že léčba nespecifické bolesti dolní části zad pomocí rESWT je nejen účinná a bezpečná, ale získá široké přijetí a klinické použití, jakmile bude účinnost a bezpečnost prokázána v randomizované kontrolované studii. To je účelem navrhovaného projektu.

Standardní léčba chronické nespecifické bolesti dolní části zad na Klinice bolesti v první přidružené nemocnici univerzity Zhejiang se skládá z nesteroidního protizánětlivého léku Celecoxib a antispasmodického léku Eperisone (dále jen "léková terapie C-E") . S ohledem na zjištěné důkazy nadřazenosti kombinovaných terapií rESWT a dalších léčebných modalit (jako je kombinace rESWT a protahování specifické pro plantární fascii v případě chronické plantární fasciitidy a kombinace rESWT a excentrického zatížení v případě chronické střední části Achillovy tendinopatie) navrhovaná studie bude konkrétně testovat hypotézu, že rESWT v kombinaci s C-E medikamentózní terapií je statisticky významně účinnější než buď rESWT nebo C-E medikamentózní terapie samotná v léčbě chronické nespecifické bolesti dolní části zad.