Terapia Radial Extracorpórea por Ondas de Choque para Dor Lombar Inespecífica Crônica

A dor lombar inespecífica é definida como dor lombar não atribuível a uma patologia específica conhecida e reconhecível (por exemplo, infecção, tumor, osteoporose, fratura, deformidade estrutural, distúrbio inflamatório, síndrome radicular ou síndrome da cauda equina). Perde apenas para o resfriado comum como a doença mais comum da humanidade e está entre as principais queixas que levam pacientes aos consultórios médicos. A prevalência pontual relatada de dor lombar inespecífica chega a 33%, sua prevalência em um ano chega a 73% e sua prevalência ao longo da vida excede 70% na maioria dos países industrializados, com uma incidência anual de 15% a 20%. nos Estados Unidos da América. Em adultos fisicamente ativos que não procuram atendimento médico, a incidência anual de dor lombar inespecífica clinicamente significativa com comprometimento funcional é de aproximadamente 10 a 15 por cento. Na China, a dor lombar inespecífica tornou-se uma das principais causas de anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) em 2010. Alguns autores relataram prevalência de lombalgia inespecífica de 41% em adolescentes chineses.

O tratamento de pacientes com dor lombar inespecífica é desafiado pelos problemas de que a maioria das dores nas costas não tem causa reconhecível (>85%), uma doença sistêmica subjacente é rara e a maioria dos episódios de dor nas costas não pode ser evitada.

A dor lombar aguda inespecífica (com duração de três a seis semanas) geralmente desaparece em várias semanas, embora as recorrências sejam comuns e os sintomas de baixo grau estejam frequentemente presentes anos após um episódio inicial. Os fatores de risco para o desenvolvimento de dor lombar inespecífica crônica incapacitante ou persistente (definida de forma variada como durando mais de três meses ou mais de seis meses) incluem sofrimento psicológico preexistente, questões de compensação contestadas, outros tipos de dor crônica e insatisfação no trabalho.

Os objetivos do tratamento para pacientes com dor lombar inespecífica são diminuir a dor, restaurar a mobilidade, acelerar a recuperação para que o paciente possa retomar as atividades diárias normais o mais rápido possível, (iv) prevenir o desenvolvimento de uma condição crônica recorrente e restaurar e preservar a independência e o conforto físico e financeiro.

Infelizmente, poucos ou nenhum tratamento provou ser eficaz para dor lombar não específica em meta-análises, incluindo repouso limitado no leito, atividade física e exercício, escolas de coluna, tração, massagem, quiropraxia, denervação por radiofrequência, paracetamol, opioides e, finalmente, , cirurgia (em casos de síndrome da cauda equina, infecções, tumores e fraturas comprimindo a medula espinhal, instabilidade mecânica das costas e, talvez, dor intratável com teste de elevação da perna estendida positivo e sem resposta à terapia conservadora). Estudos anteriores demonstraram que os relaxantes musculares são eficazes no tratamento da dor lombar inespecífica, mas os efeitos adversos exigem que sejam usados ​​com cautela. Consequentemente, a diretriz mencionada pelo American College of Physicians é baseada apenas em evidências de qualidade baixa e moderada.

Recentemente, a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) foi introduzida no tratamento da dor lombar inespecífica. O uso de ondas de choque extracorpóreas (ESWs) na medicina foi relatado pela primeira vez há mais de 30 anos como um tratamento para cálculos renais e é comumente referido como litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO). As ondas de choque extracorpóreas também são usadas como tratamento para várias condições musculoesqueléticas, como tendinopatia calcificante do ombro, epicondilite, tendinopatia de Aquiles e fascite plantar, e são comumente chamadas de 'terapia por ondas de choque extracorpóreas' ou 'ESWT' para diferenciar de LECO . ESWT é eficaz e seguro, e para as condições acima mencionadas, ensaios clínicos randomizados (RCTs) em ESWT foram o tipo predominante de RCT listado no banco de dados PEDro e/ou obtiveram as pontuações PEDro mais altas entre todas as modalidades de tratamento investigadas.

Existem três tipos diferentes de ESWs usados ​​em ESWT para condições músculo-esqueléticas, focalizadas, desfocadas e radiais, e vários modos de operação de geradores de ondas de choque extracorpóreas focalizadas, desfocadas e radiais. ESWs focalizados, desfocados e radiais são impulsos acústicos únicos com uma pressão inicial de pico positiva alta entre 10 e 100 megapascais (MPa) alcançada em menos de um microssegundo (µs). A amplitude de pressão positiva é seguida por uma baixa amplitude de tração de alguns microssegundos de duração que pode gerar cavitação. Eles são ainda caracterizados por um curto ciclo de vida de aproximadamente 10-20 µs e um amplo espectro de frequência. As ESWs focalizadas diferem das ESWs radiais na profundidade de penetração no tecido, algumas características físicas e a técnica para gerá-las. No entanto, sem entrar em detalhes, não há evidências científicas a favor da ESWT radial (rESWT) ou ESWT focada (fESWT) com relação ao resultado do tratamento, e nenhuma evidência científica de que uma certa tecnologia fESWT seja superior às outras tecnologias.

Vários mecanismos moleculares e celulares foram relatados sobre como os ESWs podem mediar sua ação de alívio da dor. Especificamente, a exposição do fêmur distal de coelhos a ESWs focalizados diminuiu a quantidade de Substância P (SP) no periósteo e diminuiu o número de neurônios imunorreativos para a substância P nos gânglios da raiz dorsal L5. Além disso, a aplicação de ondas de choque na pele do rato diminuiu a imunorreatividade do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) nos neurônios do gânglio da raiz dorsal. A substância P está concentrada nas fibras C não mielinizadas (responsáveis ​​pela dor crônica e latejante) e uma subpopulação de fibras nervosas A-delta de condução lenta e levemente mielinizadas, e é liberada nos terminais centrais e periféricos dos neurônios nociceptivos sensoriais após estimulação. O CGRP é um marcador de neurônios sensoriais tipicamente envolvidos com a percepção da dor e foi imuno-histoquimicamente co-localizado com a substância P em axônios sensíveis à capsaicina. A ativação de neurônios sensoriais periféricos de pequeno diâmetro por despolarização local, reflexos axonais ou reflexos da raiz dorsal libera substância P e CGRP. Ambas as substâncias então atuam nas células-alvo na periferia, como mastócitos, células imunes e células musculares lisas vasculares, produzindo assim a inflamação. Esse fenômeno é chamado de inflamação neurogênica e é um sintoma inflamatório que resulta da liberação de substâncias dos terminais nervosos sensoriais primários. Surgiram evidências de que a inflamação crônica contribui para a etiologia da dor em tendinopatias de inserção, como cotovelo de tenista e fascite plantar crônica. Além disso, verificou-se que SP (assim como interleucina 1 alfa e fator transformador de crescimento beta-1) estão envolvidos na patogênese do cotovelo de tenista, sem aparente infiltração de células inflamatórias. Além disso, a depleção da substância P mostrou repetidamente reduzir a inflamação induzida experimentalmente das patas e articulações em animais de laboratório. Portanto, é razoável supor que a redução de SP e CGRP no tecido alvo em conjunto com a síntese reduzida dessa molécula nas células dos gânglios da raiz dorsal desempenha um papel importante na analgesia de longo prazo mediada por ESWT no tratamento de condições musculoesqueléticas.

Com relação à lombalgia inespecífica, é importante observar que, em ratos, foi demonstrada a presença de fibras nervosas imunorreativas SP e CGRP nas articulações facetárias lombares. Além disso, fibras imunorreativas SP foram encontradas mais amplamente em discos intervertebrais lombares de pacientes com dor lombar discogênica do que em discos de controle normais, juntamente com a formação de uma zona de tecido de granulação vascularizado do núcleo pulposo até a parte externa do anel fibroso ao longo as bordas das fissuras. Esses achados sugerem que a zona de tecido de granulação com extensa inervação ao longo das rupturas na parte posterior do disco doloroso pode ser responsável por causar a dor da discografia e da lombalgia discogênica. Consequentemente, ESWT pode ser de grande importância no tratamento da dor lombar inespecífica persistente.

Os estudos sobre ESWT para dor lombar não específica realizados até agora estabeleceram apenas evidências muito limitadas de eficácia e segurança da ESWT para dor lombar não específica. Isso se deve ao pequeno tamanho da amostra, à falta de análises de poder, à falta de relatórios de informações críticas, como o intervalo de acompanhamento, e ao fato de que apenas um ECR sobre essa indicação foi realizado até o momento.

Assim, mais pesquisas são necessárias para apoiar o uso de ESWT para dor lombar inespecífica. Levando em consideração os mecanismos moleculares e celulares bem conhecidos de ação do ESWT no alívio da dor (descritos em detalhes acima), a eficácia e segurança comprovadas do rESWT para o tratamento de condições musculoesqueléticas e o fato de que um dispositivo ceratin rESWT fornecido pela Electro Medical Systems (Nyon, Suíça) tornou-se de longe a tecnologia ESWT mais bem investigada no campo da Medicina Baseada em Evidências, é razoável supor que o tratamento da dor lombar não específica com rESWT não é apenas eficaz e seguro, mas terá ampla aceitação e uso clínico assim que a eficácia e a segurança forem demonstradas em um estudo controlado randomizado. Este é o objetivo do projeto proposto.

A terapia padrão para dor lombar crônica inespecífica no Departamento de Medicina da Dor do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Zhejiang consiste no anti-inflamatório não esteróide Celecoxib e no antiespasmódico Eperisone (daqui em diante, "terapia medicamentosa C-E") . Considerando a evidência estabelecida de superioridade de terapias combinadas de rESWT e outras modalidades de tratamento (como a combinação de rESWT e alongamento específico da fáscia plantar em caso de fascite plantar crônica e a combinação de rESWT e carga excêntrica em caso de tendinopatia crônica de Aquiles da porção média) o estudo proposto testará especificamente a hipótese de que rESWT em combinação com terapia medicamentosa C-E é estatisticamente significativamente mais eficaz do que terapia medicamentosa rESWT ou C-E isoladamente no tratamento de dor lombar crônica inespecífica.