Radial ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi for kroniske ikke-spesifikke korsryggsmerter

Ikke-spesifikke korsryggsmerter er definert som korsryggsmerter som ikke kan tilskrives en gjenkjennelig, kjent spesifikk patologi (f.eks. infeksjon, svulst, osteoporose, brudd, strukturell deformitet, inflammatorisk lidelse, radikulært syndrom eller cauda equina-syndrom). Den er nest etter forkjølelse som den vanligste lidelsen for menneskeheten og er blant de ledende klagene som bringer pasienter til legekontorer. Den rapporterte punktprevalensen av uspesifikke korsryggsmerter er så høy som 33 prosent, dens ettårsprevalens så høy som 73 prosent og livstidsprevalensen overstiger 70 % i de fleste industrialiserte land, med en årlig forekomst på 15 % til 20 % i Amerikas forente stater. Hos fysisk aktive voksne som ikke søker legehjelp, er den årlige forekomsten av klinisk signifikante uspesifikke korsryggsmerter med funksjonssvikt omtrent 10 til 15 prosent. I Kina har uspesifikke korsryggsmerter blitt en av de viktigste årsakene til funksjonshemmingsjusterte leveår (DALY) i 2010. Noen forfattere rapporterte forekomsten av uspesifikke korsryggsmerter som 41 % hos kinesiske ungdommer.

Håndteringen av pasienter med uspesifikke korsryggsmerter utfordres av problemene at de fleste ryggsmerter ikke har noen gjenkjennelig årsak (>85 %), en underliggende systemisk sykdom er sjelden, og de fleste episoder med ryggsmerter kan ikke forebygges.

Akutte uspesifikke korsryggsmerter (som varer tre til seks uker) går vanligvis over i løpet av flere uker, selv om tilbakefall er vanlige og lavgradige symptomer ofte er tilstede år etter en første episode. Risikofaktorer for utvikling av invalidiserende kroniske eller vedvarende uspesifikke korsryggsmerter (definert som varighet i mer enn tre måneder eller mer enn seks måneder) inkluderer allerede eksisterende psykiske plager, omstridte kompensasjonsproblemer, andre typer kroniske smerter og misnøye med jobben.

Målene for behandling for pasienter med uspesifikke korsryggsmerter er å redusere smertene, gjenopprette mobilitet, fremskynde restitusjonen slik at pasienten kan gjenoppta normale daglige aktiviteter så snart som mulig, (iv) forhindre utvikling av en kronisk tilbakevendende tilstand og gjenopprette. og bevare fysisk og økonomisk uavhengighet og komfort.

Dessverre har få om noen behandlinger vist seg effektive for uspesifikke korsryggsmerter i metaanalyser, inkludert begrenset sengeleie, fysisk aktivitet og trening, ryggskoler, traksjon, massasje, kiropraktikk, radiofrekvens denervering, paracetamol, opioider og til slutt , kirurgi (i tilfeller av cauda equina syndrom, infeksjoner, svulster og brudd som komprimerer ryggmargen, mekanisk ustabilitet i ryggen, og kanskje vanskelige smerter med en positiv rettbein-hevende test og ingen respons på konservativ terapi). Tidligere studier har vist at muskelavslappende midler er effektive i behandlingen av uspesifikke korsryggsmerter, men de negative effektene krever at de brukes med forsiktighet. Følgelig er den nevnte retningslinjen fra American College of Physicians kun basert på bevis av lav og moderat kvalitet.

Nylig ble ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi (ESWT) introdusert i behandlingen av ikke-spesifikke korsryggsmerter. Bruken av ekstrakorporeale sjokkbølger (ESW) i medisin ble først rapportert for over 30 år siden som behandling for nyrestein, og blir ofte referert til som ekstrakorporeal sjokkbølgelitotripsi (ESWL). Ekstrakorporeale sjokkbølger brukes også som behandling for ulike muskel- og skjeletttilstander som forkalkende tendinopati i skulderen, epikondylitt, akilles tendinopati og plantar fasciitt, ​​og blir ofte referert til som "ekstrakorporeal sjokkbølgeterapi" eller "ESWT" for å skille fra ESWL . ESWT er effektivt og trygt, og for de nevnte forholdene var randomiserte kontrollerte studier (RCT) på ESWT den dominerende typen RCT oppført i PEDro-databasen og/eller oppnådde de høyeste PEDro-skårene blant alle undersøkte behandlingsmodaliteter.

Det er tre forskjellige typer ESW-er som brukes i ESWT for muskel- og skjelettforhold, fokusert, defokusert og radiell, og flere driftsmoduser for fokuserte, defokuserte og radielle ekstrakorporeale sjokkbølgegeneratorer. Fokuserte, defokuserte og radielle ESW-er er enkle akustiske impulser med et innledende høyt positivt topptrykk mellom 10 og 100 megapascal (MPa) nådd på mindre enn ett mikrosekund (µs). Den positive trykkamplituden følges av en lav strekkamplitude på noen få mikrosekunders varighet som kan generere kavitasjon. De er videre preget av en kort livssyklus på omtrent 10-20 µs og et bredt frekvensspekter. Fokuserte ESW-er skiller seg fra radielle ESW-er i penetrasjonsdybden i vevet, noen fysiske egenskaper og teknikken for å generere dem. Men uten å gå i detalj, er det ingen vitenskapelig bevis for verken radiell ESWT (rESWT) eller fokusert ESWT (fESWT) med hensyn til behandlingsresultat, og ingen vitenskapelig bevis for at en viss fESWT-teknologi er overlegen de andre teknologiene.

Flere molekylære og cellulære mekanismer ble rapportert om hvordan ESW-er kan formidle deres smertelindrende virkning. Spesielt reduserte eksponering av det distale lårbenet til kaniner for fokuserte ESW-er mengden av Substans P (SP) i periosteum og reduserte antallet nevroner som var immunreaktive for substans P i dorsalrotganglia L5. Videre reduserte påføring av sjokkbølger på rottehud kalsitoningen-relatert peptid (CGRP) immunreaktivitet i dorsalrotganglieneuroner. Substans P er konsentrert i umyeliniserte C-fibre (ansvarlig for bankende, kronisk smerte) og en underpopulasjon av sakte ledende, lett myeliniserte A-delta nervefibre, og frigjøres ved sentrale og perifere terminaler av sensoriske nociseptive nevroner etter stimulering. CGRP er en markør for sensoriske nevroner som vanligvis er involvert i smerteoppfatning og ble immunhistokjemisk samlokalisert med substans P i capsaicin-sensitive aksoner. Aktivering av perifere sensoriske nevroner med liten diameter ved lokal depolarisering, aksonale reflekser eller dorsalrotreflekser frigjør substans P og CGRP. Begge stoffene virker deretter på målceller i periferien som mastceller, immunceller og vaskulære glatte muskelceller, og produserer dermed betennelse. Dette fenomenet kalles nevrogen betennelse, og er et inflammatorisk symptom som skyldes frigjøring av stoffer fra primære sensoriske nerveterminaler. Det har dukket opp bevis på at kronisk betennelse bidrar til etiologien til smerte ved innsetting av tendinopatier som tennisalbue og kronisk plantar fasciitt. Videre ble det funnet at SP (så vel som interleukin 1 alfa og transformerende vekstfaktor beta-1) er involvert i patogenesen av tennisalbue, uten tilsynelatende infiltrasjon av inflammatoriske celler. Dessuten ble uttømming av substans P gjentatte ganger vist å redusere eksperimentelt indusert betennelse i poter og ledd hos laboratoriedyr. Det er derfor rimelig å anta at reduksjon av SP og CGRP i målvevet i forbindelse med redusert syntese av dette molekylet i dorsalrotgangliaceller spiller en viktig rolle i ESWT-mediert langtidsanalgesi i behandlingen av muskel- og skjelettlidelser.

Med hensyn til uspesifikke korsryggsmerter er det viktig å merke seg at hos rotter ble tilstedeværelsen av SP- og CGRP-immunreaktive nervefibre påvist i trelastfasettleddene. Videre ble SP-immunreaktive fibre funnet mer omfattende i lumbale mellomvirvelskiver fra pasienter med diskogene korsryggsmerter enn i normale kontrollskiver, sammen med dannelsen av en sone av vaskularisert granulasjonsvev fra nucleus pulposus til ytre del av annulus fibrosus langs kantene på sprekkene. Disse funnene antydet at sonen med granulasjonsvev med omfattende innervasjon langs riftene i den bakre delen av den smertefulle skiven kan være ansvarlig for å forårsake smerter ved diskografi og diskogene smerter i korsryggen. Følgelig kan ESWT være av stor betydning i behandlingen av vedvarende uspesifikke korsryggsmerter.

Studiene på ESWT for uspesifikke korsryggsmerter utført så langt har kun etablert svært begrensede bevis på effekt og sikkerhet av ESWT for uspesifikke korsryggsmerter. Dette skyldes lav utvalgsstørrelse, manglende effektanalyser, manglende rapportering av kritisk informasjon som oppfølgingsintervall, og at det så langt kun er utført én RCT på denne indikasjonen.

Følgelig er ytterligere forskning nødvendig for å støtte bruken av ESWT for ikke-spesifikke korsryggsmerter. Tatt i betraktning de velkjente molekylære og cellulære virkningsmekanismene til ESWT i smertelindring (skissert i detalj ovenfor), den påviste effekten og sikkerheten til rESWT for behandling av muskel- og skjelettlidelser, og det faktum at en ceratin rESWT-enhet levert av Electro Medical Systems (Nyon, Sveits) har blitt den desidert best undersøkte ESWT-teknologien innen evidensbasert medisin, det er rimelig å anta at behandling av uspesifikke korsryggsmerter med rESWT ikke bare er effektiv og trygg, men vil få bred aksept og klinisk bruk så snart effektivitet og sikkerhet vil bli demonstrert i en randomisert kontrollert studie. Dette er formålet med det foreslåtte prosjektet.

Standardbehandlingen av kroniske ikke-spesifikke korsryggsmerter ved avdelingen for smertemedisin ved det første tilknyttede sykehuset ved Zhejiang University består av det ikke-steroide antiinflammatoriske legemidlet Celecoxib og det krampeløsende medikamentet Eperisone (heretter kalt "C-E medikamentterapi") . Tatt i betraktning de etablerte bevisene på overlegenhet av kombinasjonsterapier av rESWT og andre behandlingsmodaliteter (som kombinasjonen av rESWT og plantar fascia-spesifikk strekking i tilfelle kronisk plantar fasciitt og kombinasjonen av rESWT og eksentrisk belastning i tilfelle av kronisk midportion Achilles tendinopati) den foreslåtte studien vil spesifikt teste hypotesen om at rESWT i kombinasjon med C-E medikamentell behandling er statistisk signifikant mer effektivt enn enten rESWT eller C-E medikamentell behandling alene i behandlingen av kroniske uspesifikke korsryggsmerter.